老年急性膽囊炎的合理診治

于連江

吉林省樺甸市人民醫(yī)院，吉林樺甸 132400

老年急性膽囊炎是外科常見病之一，但此病變化多端，急、危重及并存病多是老年急性膽囊炎特點，適時手術(shù)治療，是降低老年急性膽囊炎病死率的關鍵。

隨著科學的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，人均壽命也隨之延長，人口年齡結(jié)構(gòu)也趨于老齡化，而老年人各器官系統(tǒng)生理機能均趨于下降趨勢，重要臟器機能儲備及代償能力也相應降低，對抗感染的應激能力及抵抗能力也相對減弱。 老年急性膽囊炎按病因?qū)W分類：包括急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎兩類。按病理學分為四種類型：急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、急性膽囊穿孔。近年來老年急性膽囊炎發(fā)病率不斷增高，且起病非常急，進展速度快，病情易于惡化，病死率高。

1 老年急性膽囊炎的臨床特點

①老年人因血管硬化代償功能較差，機體反應也相對遲鈍，就診常常延誤，因而導致老年人患急性膽囊炎時穿孔率較高。

②老年人神經(jīng)傳導功能減弱，對疼痛刺激反應也遲鈍，應激能力較差，加之老年人腹壁肥厚，腹部壓痛及肌緊張不明顯，癥狀體征與實際病理變化不一致，容易延誤診斷和治療。

③老年人并存疾病較多，如糖尿病，心、腦血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病等。 老年人并存疾病多是病死率高的直接主要因素，且病死率隨年齡增長而改變。 近年來老年膽囊癌有增高趨勢。

④術(shù)后并發(fā)癥多，這與老年人各臟器功能減退，免疫反應力下降，組織愈合能力差等因素有關。 術(shù)后并發(fā)癥以肺部感染較為常見，其次心律失常，腸麻痹，切口感染、裂開等。

2 診斷

急性膽囊炎的診斷，主要依據(jù)病史、癥狀和體征，B 超、CT 及實驗室檢查，多能得出診斷結(jié)果。

2.1 臨床表現(xiàn)

①腹痛：疼痛往往位于右上腹部，早期以腹痛為主，呈持續(xù)性；后期以陣發(fā)性加劇，并向右肩部放射。 單純性膽囊炎腹部疼痛較輕，化膿性壞疽性膽囊炎腹痛較重，范圍亦廣：如膽囊穿孔，形成膽汁性腹膜炎，病人腹痛加劇，常常難以忍受：如結(jié)石嵌頓于膽囊管，形成膽絞痛。 ②寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐。 ③體征：急性膽囊炎右上腹部具有抵抗， 壓痛、 反跳痛時?？蓲屑澳[大的膽囊，老年急性膽囊炎，病理變化進展較快，但由于對疾病反應遲鈍，應激能力差，而臨床反應不明顯，應引起警惕。

2.2 B 超檢查

對急性膽囊炎的診斷準確率高達90%以上。 其聲學圖像可見膽囊增大，膽囊壁厚呈雙邊征，膽囊內(nèi)可見絮狀物，并可見恒定的強回聲光團伴生影，隨變動體征時回聲光團而移動。 如結(jié)石嵌頓與膽囊頸部時，不隨體位而改變。

2.3 CT 檢查

容易發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，膽囊壁增厚及膽囊內(nèi)聲影，膽囊內(nèi)含氣體，膽囊周圍呈袋狀水腫或低密度區(qū)域。

2.4 實驗室檢查

急性膽囊炎時，白細胞增多，中性粒細胞上升，肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素時有輕度升高。 急性壞疽性膽囊炎伴中毒癥狀時，往往老年人機體免疫力低下，吞噬能力下降。白細胞可能不斷升高，但中性升高。

3 老年急性膽囊炎的手術(shù)時機

暨于老年人機體變化的特點，老年急性膽囊炎明確診斷后，應當盡早進行膽囊切除術(shù)或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 以往通常以發(fā)作3 d 內(nèi)為手術(shù)選擇的最佳期限， 超過72 h 則風險及難度增大，手術(shù)非常慎重。 但在臨床上常常遇到一些病情，并非能以3 d來確定病情的程度， 如病情重及癥狀難以控制應視病人的局部癥狀和全身情況來選擇手術(shù)時機，靈活掌握，否則延誤或加重病情。 適時掌握手術(shù)治療時機，把握各種情況下，急診手術(shù)的復雜性及變化，是提高老年急性膽囊炎治愈的有力途徑。

4 老年急性膽囊炎的手術(shù)方法

老年急性膽囊炎的手術(shù)基本采用順逆結(jié)合切除膽囊。其優(yōu)點是有效防止膽囊內(nèi)結(jié)石擠入膽總管；防止誤扎、誤傷肝、膽總管及變異血管；減少出血，手術(shù)視野清晰。操作方法：①暴露。手術(shù)視野大且清晰；因敷紗隔離而減少損傷周圍臟器、組織并且吸附血液、減少污染。②剝離膽囊。有利于膽囊離床。在剝離膽囊離床時，也可使用方拉鉤輕拉肝臟暴露。 在解剖較清晰的情況下，先結(jié)扎膽囊動脈以減少出血，膽囊管標志性先結(jié)扎一起。③膽囊動脈、膽囊管處理。 ④不同膽囊病變處理。 ⑤引流。 對于手術(shù)絕對安全可靠的患者，一般無須引流，但膽囊床有滲液、滲血必須引流。

5 老年急性膽囊炎手術(shù)治療的體會

對于老年急性膽囊炎的手術(shù)治療，必須做好3 個環(huán)節(jié)，即：滿意的麻醉、充分的暴露、熟練的操作方法。 順逆切除必須要靈活，禁止在膽囊三角區(qū)域內(nèi)解剖。 手術(shù)切口以右上腹腹直肌旁直切口為主，減少對肌肉的損傷，提倡小切口，以彌補開腹手術(shù)與腹腔膽囊切除切口大之不足。 用以上方法膽囊切除可使手術(shù)的時間縮短，減少老年患者痛苦及發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。 在手術(shù)絕對安全可靠的情況下可不放置引流， 該院多主張放置引流，以防漏膽、出血及便于觀察病情。 對于膽囊切除時機的選擇，則應一經(jīng)確診，只要能耐受手術(shù)，即應對病變的膽囊進行手術(shù)切除。

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