肝硬化并發(fā)上消化道大出血的急救分析①

張珂

(河南省新縣人民醫(yī)院急診科 河南新縣 465550)

肝硬化門(mén)靜脈高壓的并發(fā)癥有食管胃底靜脈曲張破裂出血,約占25%。是上消化道大出血常見(jiàn)的危及生命的病因[1]。肝硬化上消化道大出血易造成失血性休克,主要是由于其出血量大,是病情非常兇險(xiǎn)的疾病,另外,也易發(fā)生肝功能衰竭、肝腎綜合癥、肝性腦病等肝功能?chē)?yán)重受損的并發(fā)癥[2]。如若搶救措施得當(dāng),搶救及時(shí),可降低死亡率?，F(xiàn)將我院2009年2月至2010年8月收治的進(jìn)行急救的肝硬化并發(fā)消化道大出血的患者進(jìn)行相關(guān)研究,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月至2010年8月我院收治的47例進(jìn)行急救的肝硬化并發(fā)消化道大出血的患者為研究對(duì)象,年齡31～74歲,男31例,女16例。均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。出血量均≥800mL。

1.2 急救方法

所有患者進(jìn)行有效止血、及時(shí)輸注新鮮血、糾正休克等保守治療,具體包括注入去甲腎上腺素加生理鹽水、云南白藥或留置三腔二囊管壓迫止血,輸入新鮮血,尤其是富含凝血因子的新鮮血,另外擴(kuò)容抗休克,保持呼吸道通暢,建立靜脈通道,推注垂體后葉素、善得定、洛賽克等增加止血效果。預(yù)防肝性腦病并發(fā)癥措施主要包括精氨酸、六合氨基酸緩慢靜滴。預(yù)防肝腎綜合癥的措施為濃縮腹水回輸、靜滴白蛋白、右旋糖酐。如若以上方法均無(wú)法有效止血,則采用脾切除賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)止血。

2 結(jié)果

47例肝硬化并發(fā)上消化道大出血的患者中有41例經(jīng)保守治療后出血停止,6例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,4例患者出血停止,3例死亡。

3 討論

上消化道出血的主要病因包括肝硬化門(mén)脈高壓。肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥是上消化道出血,其主要由于飲食不當(dāng)、不良刺激等誘發(fā)[3～4]。常發(fā)生出血性休克,引發(fā)腹水和肝昏迷,在夜間發(fā)生率高[5],病死率30%～50%[6～7]。肝硬化上消化道大出血的原因主要包括食道和胃底由于門(mén)脈高壓造成靜脈曲張,后食物粗糙、胃酸侵蝕、張力過(guò)高可引起大出血。由于肝硬化長(zhǎng)期血管擴(kuò)張,因此一旦出血極易造成出血性休克,此種休克采用抗休克、輸液、輸血等治療逆轉(zhuǎn)的可能性亦不大。上消化道大出血后,肝臟缺氧、缺血,造成干細(xì)胞壞死,繼而出現(xiàn)腹水增多、黃疸等。出血停止后肝功能衰竭或搶救困難可造成肝功能急劇惡化,進(jìn)而死亡。因此,糾正休克,維持有效循環(huán)血量可緩解肝功能惡化,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

目前主張肝硬化靜脈曲張并發(fā)出血時(shí)主要采用保守治療方法[8]。本研究采用綜合保守?fù)尵却胧?包括采用去甲腎上腺素加生理鹽水、云南白藥胃內(nèi)注射或三腔二囊管壓迫止血,由于血管加壓素不良反應(yīng)較多,因此本研究擯棄了血管加壓素治療[9]。由于有文獻(xiàn)報(bào)道采用善得定靜注和靜滴可使難以鑒別出血的部位有效止血[10]。采用抑酸劑可降低血管侵蝕作用,抑制胃酸,可有效治療有20%～30%出血部位在胃部的肝硬化大出血[11]。因此本研究聯(lián)合垂體后葉素首次10IU,0.1～0.3IU/min靜滴維持、善得定首次100μg,20μg/h靜滴維持、洛賽克80mg/d強(qiáng)化止血。擴(kuò)容抗休克,留置尿管監(jiān)測(cè)尿量,輸富含凝血因子的新鮮血,建立靜脈通路。積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,如(1)預(yù)防肝腎綜合癥:迅速止血,適當(dāng)輸液,糾正酸堿、水電解質(zhì)平衡,改善腎血流,提高循環(huán)血容量,靜脈滴注濃縮腹水、白蛋白、右旋糖酐等。(2)預(yù)防肝性腦病:250mL的5%葡萄糖溶液中加入10～20g精氨酸,250mL的六合氨基酸靜滴,1次/d,共2周。經(jīng)鼻飼注入20～40mL的50%硫酸鎂溶液導(dǎo)瀉以控制腸道產(chǎn)氨及清除腸內(nèi)毒性物質(zhì)。以上保守?fù)尵确椒ㄖ寡蕿?7.23%。這與以往研究結(jié)果類(lèi)似[12]。如通過(guò)保守治療未能有效止血者,則采用內(nèi)窺鏡下噴撒凝血酶止血或栓塞止血法。

綜上所述,肝硬化并發(fā)上消化道大出血死亡率高,病情危急,發(fā)病急驟,采用有效止血、及時(shí)輸注新鮮血、糾正休克等保守治療,必要時(shí)采用外科手術(shù)治療有效控制出血,防止并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生存質(zhì)量、好轉(zhuǎn)率、出血治愈率,降低了死亡率。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:590.

[2]吳吉.肝硬化合并上消化道出血50例的臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(7):153.

[3]李嘉佳,余小容.慢性重型肝炎上消化道出血的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,25(12):1100.

[4]林春華.肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血誘因分析及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(8):22.

[5]涂冬潔,徐勤東.肝硬化上消化道出血規(guī)律分析及護(hù)理[J].第四軍醫(yī)大學(xué)吉林軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,22(4):237～238.

[6]姚景鵬.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000:148～151.