芻議無創(chuàng)機械通氣病人的護理

高霞

江蘇省中醫(yī)院東17呼吸科，江蘇南京 210029

近20年來，無創(chuàng)呼吸機在各種原因導致的慢性呼吸衰竭患者的救治過程中發(fā)揮越來越重要的作用，早期使用能阻止病情進展，縮短病程，并可避免或減少因氣管插管、氣管切開等帶來的并發(fā)癥，目前已廣泛應用于臨床。現(xiàn)將對50例使用無創(chuàng)呼吸機的患者護理的體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

各種病因導致的慢性呼吸衰竭患者50例，給予各項治療后，癥狀改善不明顯，意識清醒，能進行言語溝通的患者，動脈血氣都有改變，PaO2＜60mmhg，伴或不伴有PaCO2＞50mmhg，均符合使用無創(chuàng)通氣的指征，予無創(chuàng)機械通氣治療，改善患者的缺氧及儲留情況。

1.2 方法

該組患者采用無創(chuàng)機械通氣，同時進行相關的對癥支持治療及護理。如果患者動脈血氣改善，呼吸困難得到緩解，可暫停呼吸機通氣。同時在上機過程中，可讓患者進行喝水、祛痰、飲食等操作。

2 心理護理

焦慮和情緒、經(jīng)濟問題是患者在治療中普遍存在的心理問題，有的患者不能適應呼吸機，人機對抗反而加重病情，造成恐懼心理，使患者及家屬并對治療效果產(chǎn)生懷疑而不積極接受治療，呼吸機使用時產(chǎn)生的不適影響了上機的成功率，延長治療的時間。陸愛玲[1]對15例無創(chuàng)機械通氣治療失敗的患者進行問卷，結果調查發(fā)現(xiàn)，有1/3的患者認為不需要使用無創(chuàng)呼吸機，2/3患者質疑無創(chuàng)呼吸機的療效。因此，護士人員應該表現(xiàn)出充分的耐心，首先要向患者及其家屬詳細的介紹無創(chuàng)呼吸機的原理及治療的目的和達到的效果，使其患者與家屬都對無創(chuàng)呼吸機有一定了解，接受呼吸機。王軍[2]對30例使用呼吸機患者的需要的研究分析，發(fā)現(xiàn)患者最迫切需要是與醫(yī)務人員進行溝通，認為采用患者和醫(yī)務人員均認可的溝通方式能減輕患者的擔心與不適，增加患者的安全感以及對醫(yī)務人員的信任，既有利于建立良好的護患關系，又能使患者做到積極的配合，在一定的程度上也可減少護患糾紛。

3 上機前準備

①選擇合適的鼻罩或面罩，定時檢查面罩有無漏氣及松緊度，四頭帶以2個手指輕松出人為宜。②保持氣道通暢，使用無創(chuàng)呼吸機前應鼓勵患者主動咳痰，盡量采取有效排痰措施，如定時翻身、拍背，胸部叩擊，霧化吸入，適時有效的吸痰。③儀器的檢測，醫(yī)務人員在上機前，必須測試呼吸機的功能，以確保呼吸機的性能，準備好呼吸機管道及接頭；備好濕化液及穩(wěn)定的電源等。另外，應配備急救設備，為創(chuàng)造急救創(chuàng)造條件。

4 使用中的護理

4.1 生活護理

應用呼吸機后，患者生活自理能力下降，這要求護士與患者及時溝通，做到適時飲水，及時排痰，使患者愉快的進行治療。

4.2 飲食護理

機械通氣患者對營養(yǎng)的需求更高，上機期間保證充足的營養(yǎng)，應合理安排飲食，忌煙、酒以及辛辣等刺激性食物；慎用牛奶、未加工的黃豆食品、土豆、地瓜等含氣或易產(chǎn)氣食物；飲食宜溫熱，不宜過飽，避免膈肌上升而影響呼吸。

4.3 呼吸道的管理

應予患者適當?shù)捏w位，如半臥位、坐位等，一般要求頭、頸、肩在同一水平面上，能最大程度的保證呼吸道通暢即可。應該注意的是枕頭不宜過高、管道不應扭曲，以免造成氣道壓力過高而影響呼吸。若患者出現(xiàn)咳嗽咳痰劇烈，可停機20～30min，讓患者休息片刻，將痰咳出，并及時漱口。

4.4 密切觀察

觀察呼吸機的運轉情況、及時正確的處理報警，監(jiān)測患者的神志、瞳孔、血壓、心率、呼吸、SpO2、電解質、血常規(guī)、四肢的色澤、唇色的變化等，4h/次血氣分析，出現(xiàn)異常及時處理、并記錄在護理記錄上。保持最少4次/d的體溫測量，記錄24h出入量。

5 出現(xiàn)并發(fā)癥后的護理

5.1 口鼻干燥感

是常見并發(fā)癥，由于呼吸機面罩內的氣體持續(xù)吹入口鼻腔及氣道而造成的?？蓢诓∪硕囡嬎诓扛采w濕紗布，加強氣道濕化，保持室內的溫濕度，經(jīng)常檢查濕化器內是否有水。

①腹脹的發(fā)生率為48%[3]，在呼吸機使用過程患者可能會因為張口呼吸、漏氣、體位不當導致大量氣體進入胃內，引起脹氣，可能引起患者嘔吐、誤吸。護理人員在使用過程中，應經(jīng)常關心患者，詢問其感受，腹部查體，以便早期發(fā)現(xiàn)腹脹，以便采取相應的措施解決。該次研究中大部分患者比較順利，有6例病人發(fā)生腹脹，經(jīng)對癥處理后，腹脹均不同程度的緩解。②皮膚壓傷也為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約在7%～27%左右[4]，為了預防漏氣，通常會要求面罩與皮膚緊密貼合，但長時間的皮膚壓迫會影響皮膚血液循環(huán)，導致皮膚壓紅、破潰壞死。所以需要注意防止過度的面罩加壓；使用皮膚保護敷料；間歇性摘除面罩，使皮膚得以暫時的減壓，恢復血液供應。該次研究中大部分患者比較順利，有1例病人發(fā)生壓瘡，及時處理后痊愈。③痰液粘稠：尤其是長期有肺部疾病的患者，本身已存在痰液增多、粘稠的問題，使用無創(chuàng)呼吸機后，在長期大量氣體的作用下，加重了痰液的粘稠，因此需要使用濕化器，指導病人多飲水，2000mL/d以上，以濕化痰液，但要防止?jié)窕瘻囟冗^高導致燒傷或痰液稀釋堵塞氣道。該次研究中有11例病人出現(xiàn)痰液粘稠現(xiàn)在，經(jīng)相關處理了后，問題迎刃而解。④咳痰不暢：患者受限于疾病，再加上佩戴面罩，無法自行將痰液排出面罩外，護理人員及時觀察并發(fā)現(xiàn)患者的咳痰情況，將痰液擦除，以免患者痰液積聚或是將痰液咳在面罩內部，增減感染的機會及影響通氣效果。⑤循環(huán)影響：類似于有創(chuàng)正壓通氣，無創(chuàng)通氣的正壓作用可使胸腔內壓增高，從而對循環(huán)系統(tǒng)造成影響。在心源性肺水腫時，由于正壓的作用，可改善心功能。但是，如果選擇較高的通氣壓力，在初始使用或突然停止使用無創(chuàng)通氣時，都可能導致心率、血壓的波動，甚至誘發(fā)心力衰竭。因此在開始上機時，須以較小的壓力作為初始參數(shù)，待穩(wěn)定后再上升至治療壓力；而在停止使用時，也需要先將壓力降至較低的水平，穩(wěn)定后再拿開面罩。⑥誤吸：由于患者無力咳嗽或飲水進食時嗆入呼吸道造成。盡量避免飽餐后應用呼吸機。鼓勵病人有效排痰，協(xié)助病人拍背排痰，若分泌物過多或無力咳痰，應建立人工氣道并備吸引器。

6 結論

無創(chuàng)通氣治療過程中存在諸多不良反應及并發(fā)癥，通過積極地采取護理治療措施可以明顯改善或減少無創(chuàng)機械通氣引起的臨床并發(fā)癥，因此，使用無創(chuàng)呼吸機治療時，要做好健康教育，解除心理問題，通過有效的治療護理，從而改善患者的舒適感，大大減輕病人痛苦，提高無創(chuàng)呼吸機的上機的成功率和臨床使用效果，為無創(chuàng)機械通氣更好的發(fā)揮臨床效果提供必要保證。

[1]陸愛玲.COPD呼吸衰竭患者VPAP呼吸機治療依從性差的原因分析與對策[J].廣西醫(yī)學，2003，25（1）：141-142.

[2]王軍，邵越英，丹金秀.30例使用呼吸機患者需要的調查分析[J].護理學雜志，2001，16（10）：586-588.

[3]錢彩文,吳巧媚,鐘瓊.腹部術后并發(fā)呼吸衰竭使用無創(chuàng)通氣的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2008,17(28):4474-4475.

[4]鈕善福，朱蕾，蔡映云，等.通氣技術對面罩機械通氣治療慢阻肺呼吸衰竭療效的影響.上海醫(yī)科大學學報，1998，25(2)：127.