神經(jīng)外科氣管插管意外拔管原因分析及護(hù)理措施

楊紹彬 查樹美

氣管插管意外拔管是指尚未達(dá)到拔管指征而自行拔除氣管插管或氣管插管不慎脫落的現(xiàn)象，一旦發(fā)生氣管插管滑脫或自拔，可造成氣道損傷、呼吸停止、病情惡化甚至危及生命，并可能發(fā)生醫(yī)療糾紛。2008年1月至2011年2月，我科共收治氣管插管患者57例，其中有11例發(fā)生意外拔管，現(xiàn)將拔管原因分析和采取護(hù)理措施體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組11例，女3例，男8例，年齡19～68歲，其中插管意外脫出4例，自行拔管5例，導(dǎo)管堵塞及氣囊漏氣拔管各1例。

2 意外拔管原因

2.1患者因素

2.1.1疼痛 是發(fā)生意外拔管的主要原因、氣管插管時由于患者是處于意識模糊或在昏迷狀態(tài)下進(jìn)行的，但隨著病情的好轉(zhuǎn)、意識逐漸恢復(fù)，能感覺出對咽喉壁的局部刺激和壓迫、吞咽和咳嗽的異物感［1］，使患者難于忍受而拔管。

2.1.2患者的意識狀態(tài) 由于氣管插管大多數(shù)是意識不清的患者，常伴有不同程度的煩躁不安，尤其是在夜間，由于迷走神經(jīng)興奮性增高，故夜間患者睡眠時容易出現(xiàn)精神恍惚、煩躁現(xiàn)象，如果未及時采取有效措施，導(dǎo)管常常易隨患者的掙扎而自行拔除。

2.2導(dǎo)管因素

2.2.1插管方式 氣管插管方式有2種，即經(jīng)鼻和經(jīng)口，經(jīng)鼻氣管插管要比經(jīng)口氣管插管發(fā)生拔管的比率低，但由于經(jīng)口氣管插管操作簡便，插管成功率高，故臨床上常采用經(jīng)口插管，但由于經(jīng)口氣管插管難于固定，又由于患者長時間張口、口腔護(hù)理困難，常使患者不易耐受而導(dǎo)致拔管。

2.2.2導(dǎo)管固定不牢固，由于固定方式欠妥、出汗、嘔吐物，分泌物對固定膠布的污染使膠布易失去粘性而松脫導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

2.2.3導(dǎo)管堵塞和氣囊漏氣，在患者咳嗽和吞咽困難，反射減弱或消失，呼吸道分泌物增多的情況下缺乏有效的氣道濕化、痰液干結(jié)而阻塞導(dǎo)管。如果氣囊充氣不足或處于放氣期間，也容易在患者活動時導(dǎo)致脫管。

2.3醫(yī)務(wù)人員因素

2.3.1沒有采取肢體約束;由于大多數(shù)患者有不同程度的意識障礙、躁動，此時如不給予有效的肢體約束［2］，容易導(dǎo)致自行拔管，也有一些清醒患者，因認(rèn)知角色的改變及插管導(dǎo)致的不適，也會變得躁動不安，如不給予肢體約束也會將導(dǎo)管拔出。

2.3.2鎮(zhèn)靜劑使用不及時，由于插管改變了患者以往自己的呼吸生理模式，易產(chǎn)生人機(jī)對抗，再加上插管帶來的不適和疼痛，如不及時有效的使用鎮(zhèn)靜劑，容易導(dǎo)致意外拔管的發(fā)生。

2.3.3醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)，護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰、翻身等護(hù)理操作時，由于操作不規(guī)范、用力過猛，都可造成導(dǎo)管過度牽拉脫出。

2.3.4與患者及家屬溝通交流不到位，由于插管導(dǎo)致的暫時性失語，使患者難于表達(dá)要求，而醫(yī)護(hù)人員又忙于治療、搶救、疏漏了患者的溝通交流，往往因不適自行拔管。

2.3.5護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，巡視不夠。

3 意外拔管的預(yù)防及護(hù)理措施

3.1心理護(hù)理 向清醒患者及家屬解釋氣管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，判斷患者的心理狀態(tài)，與患者建立有效的溝通方式，尤其重視與患者的無聲交流，合理安排家屬探視，將患者不良情緒減至最低。

3.2插管方式的選擇 因經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易發(fā)生拔管，所以盡量選用經(jīng)鼻氣管插管，因經(jīng)鼻氣管插管容易固定，口腔護(hù)理也好進(jìn)行，而且經(jīng)鼻插管管徑細(xì)，對咽喉部的刺激小，又不影響進(jìn)食、進(jìn)水，患者可以耐受的時間長、相對不易拔管。

3.3牢固的固定導(dǎo)管 氣管插管固定確定深度后在采用膠布固定的基礎(chǔ)上加一條系帶橈過枕后沿乳突或耳廓上在插管上系緊，再環(huán)繞1～2周打結(jié)。經(jīng)常檢查插管的深度有無變化，系帶有無松脫、膠布有無失去粘性。

3.4合理使用鎮(zhèn)靜劑 對于情緒緊張、傷口疼痛無法耐受者，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑，可減輕患者焦慮不安提高人機(jī)協(xié)調(diào)性，防止意外拔管。

3.5加強(qiáng)氣道濕化，可用生理鹽水500 ml+慶大霉素8萬u，糜旦白酶10 mg直接氣管內(nèi)持續(xù)滴入，每分鐘5～8滴，并定時檢查氣囊充氣情況，防止氣囊漏氣，塌陷后吸附大量痰液堵塞氣管而不得已拔出。

因此，在臨床護(hù)理工作中，每位護(hù)理人員均應(yīng)從思想上高度重視氣管插管患者的護(hù)理，規(guī)范護(hù)理操作，深化護(hù)理流程管理，做到細(xì)心、耐心，并在重患者多時實行彈性排班，護(hù)理人員還應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識、技能的學(xué)習(xí)，才能為患者提供優(yōu)質(zhì)有效的護(hù)理服務(wù)。

［1］宋瑰琦，馮影.ICU患者氣管插管意外脫管分析.護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(2):146.

［2］王軍，邵越英，金丹秀等30例使用呼吸機(jī)患者需求的調(diào)查分析.護(hù)理學(xué)雜志，2001，16(10):586-588.