微創(chuàng)手術治療急性外傷性顱內(nèi)血腫臨床分析

曹崇秀

江蘇省宿遷市中醫(yī)院，江蘇宿遷 223800

急性外傷性顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科常見急重癥，多數(shù)患者受傷情況復雜，病情變化快，常需急診行手術治療，致死率及致殘率均較高。本科2007年3月～2011年9月收治了多例急性外傷性顱內(nèi)血腫患者，現(xiàn)將微創(chuàng)手術治療病例103例作回顧性分析，針對血腫類型及部位進行相對個體化的微創(chuàng)手術治療，術后對患者意識變化、肌力恢復情況、生活質(zhì)量等評估和隨訪，并根據(jù)格拉斯哥預后評分（GOS評分）判定療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2007年3月～2011年9月收治的103例外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫患者，其中，男性59例，女性44例，年齡16～78歲，平均55.4歲。入院時間1～4h。根據(jù)致傷原因分類：交通事故57例，高處墜落傷31例，重物擊傷12例，其他3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者均出現(xiàn)不同程度的意識障礙，其中，清醒44例（42.7%），嗜睡 37例（35.9%），淺昏迷 12例（11.7%），深昏迷10例（9.7%）。其中一側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大7例；術前格拉斯哥昏迷量表GCS計分3～5分14例（13.6%），6～8分 34 例 （33.0%），9～12分 29例 （28.2%），13～15分 26 例（25.2%）。本組患者合并胸腹聯(lián)合傷者13例，合并四肢骨折者17例。術前均排除凝血功能障礙性疾病及高血壓等病史，向患者家屬充分交代病情，急診行手術治療。

1.3 影像學檢查

本組患者術前均行急診頭顱CT平掃檢查，明確顱內(nèi)出血部位、性質(zhì)、出血量、是否破入腦室以及腦實質(zhì)受壓及中線偏移情況。根據(jù)多田公式計算出血量，中少量（10～15 mL）24例（23.3%），中大量（16～30 mL）21 例（20.4%），大量（≥31 mL）58例（56.3%）。血腫發(fā)生部位以額顳葉多見，枕部其次。顱內(nèi)血腫合并不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血37例，合并腦挫裂傷25例，合并原發(fā)性腦干損傷4例。按照顱內(nèi)主要血腫分類：急性硬膜外血腫54例（52.4%），腦內(nèi)血腫23例（22.3%），急性硬膜下血腫26例（25.3%）。

1.4 治療方法

本組患者從發(fā)病到手術的時間為1.5～24.0 h，平均手術時間為4.2 h。術前根據(jù)患者頭顱CT檢查結(jié)果，確定其血腫位置、血腫量及性質(zhì)。入院后積極準備手術及完善必要相關檢查同時立即行有效的保守治療，包括：開放呼吸道并保持其通暢、吸氧維持穩(wěn)定的血氧飽和度水平，針對顱內(nèi)壓升高情況予脫水降顱壓、減輕腦水腫、預防性應用抗生素，必要時應用血管活性藥物及止血藥物，并控制血壓平穩(wěn)。按照CT比例尺計算并確定血腫在頭皮的投影。按照全國腦防辦顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術規(guī)范化治療指南要求，術前定位后頭皮作常規(guī)消毒，局麻下操作，選擇YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，低速電驅(qū)動，穿顱進入硬腦膜下并取出鉆芯 ，將塑料針芯插入針體，緩慢旋轉(zhuǎn)進取血腫腔內(nèi)，抽吸部分血腫后用0.9%Na-Cl溶液反復快速循環(huán)沖洗，使排出液變淡，術中不強求完全抽出血腫，僅達到大部減壓即可，沖洗完畢后向血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶液（10～30 kU∶1 mL），側(cè)孔接引流管，留置時間2～4 h后開放引流管夾。術后復查CT待血腫全部或基本清除后拔除穿刺針。術后根據(jù)引流情況及復查頭顱CT結(jié)果反復應用尿激酶留置沖洗2～3次/d，7～9 d拔除引流管，7 d時復查頭顱CT，血腫量仍較大者可酌情適當延長拔管時間。本組手術方式選擇血腫腔置管引流。術后按照重型顱腦損傷術后處理原則，加強通氣支持，維持呼吸循環(huán)功能、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、防止肺部感染及消化道出血并發(fā)癥發(fā)生等。術后出院時間3～20 d，平均12.2 d，術后行常規(guī)隨訪，內(nèi)容包括患者一般情況、意識恢復情況、生活自理能力及社會適應能力等。

1.5 療效評價

根據(jù)GOS評分評定治療效果[1]，分為Ⅰ級（良好）、Ⅱ級（中殘）、Ⅲ級（重殘）、Ⅳ級（植物生存，持續(xù)昏迷3個月以上）和V級（死亡）。

2 結(jié)果

本組患者均接受外科手術治療，術后1～3 d復查頭顱CT示血腫清除率78%～90%，置管引流者血腫清除時間在5～6 d，平均血腫清除時間為4.5 d。本組存活93例，死亡10例，存活率為90.3%。二次手術者11例（10.7%）。出院時GOS評分為Ⅰ級 47例（45.6%），Ⅱ級 24例（23.3%），Ⅲ級 8例（7.8%），Ⅳ級 11例（10.7%），Ⅴ級 9例（8.7%），自動出院 4例（3.9%）。隨訪時間1.0～4.5年，平均2.2年，隨訪結(jié)果提示GOS評分Ⅰ級74例（71.8%），Ⅱ級 9例（8.7%），Ⅲ級 7例（6.8%），Ⅳ級 3例（2.9%），Ⅴ級10例（9.7%）。死亡原因包括再出血、腦水腫誘發(fā)腦疝、呼吸道感染等。

3 討論

顱腦外傷是常見的神經(jīng)外科急癥，外傷性顱內(nèi)血腫總體發(fā)生率占顱腦外傷的10%[2]。本組患者占同期顱腦外傷的17%。近年來影像技術的逐步提高和普及為顱腦外傷的診斷提供極大的幫助，但由于其發(fā)展迅速，癥狀復雜多變，為治療造成了一定的難度。顱內(nèi)血腫可導致全身器官功能紊亂癥狀，如上消化道出血、水電解質(zhì)平衡紊亂、應激性高血糖、頑固性高體溫等并發(fā)癥，最終可致患者死亡。傳統(tǒng)大骨瓣血腫清除手術創(chuàng)傷大，術前準備繁瑣，術后恢復時間長，生活質(zhì)量影響大[3]。第一時間內(nèi)開顱清除血腫、解除腦組織受壓是治療顱內(nèi)血腫的有效方法，近年來隨著微創(chuàng)技術的不斷提升及理念的逐步深入，微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫已有數(shù)十年的經(jīng)驗研究[4]，國內(nèi)亦有學者行中小型骨窗+顯微鏡清除血腫獲得較好結(jié)果的報道[5]，表明目前微創(chuàng)理念已成為傳統(tǒng)手術改良進步的趨勢，本文采用穿刺抽吸的方法可在創(chuàng)傷最小的基礎上將穿刺、沖洗、抽吸、引流等一步完成，恢復快，療效確切。

3.1 手術適應證

本組病例選擇均接受手術治療，接診后根據(jù)患者一般情況、受傷程度、意識變化特點等做出第一評估，確定是否可行手術治療。評價患者GCS評分，嚴密觀察瞳孔大小及反應，GCS評分及瞳孔變化情況對術后轉(zhuǎn)歸有重要意義。GCS＜5分或＞12分時需謹慎考慮是否存在手術指征，前者術后轉(zhuǎn)歸多不佳，而后者一般可首選保守治療并嚴密觀察病情而不必首選手術治療。術前常規(guī)行頭顱CT掃描，需警惕顱內(nèi)血腫增大、增多的可能，疑有活動性的出血時應及時果斷選擇開顱手術而不可一味追求微創(chuàng)而延誤治療時機。血腫情況相對穩(wěn)定者多選擇微創(chuàng)治療以發(fā)揮其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。選擇微創(chuàng)手術同時也應該積極做好開顱清除血腫的準備。術前評價心肺功能能否耐受全麻，并需排除凝血異常、嚴重電解質(zhì)紊亂及貧血等基礎疾病。

3.2 術中經(jīng)驗

（1）入路選擇：術前根據(jù)CT檢查結(jié)果定位明確主要血腫位置，選擇血腫橫徑最大處為手術穿刺點，注意避開骨折線及竇。必要時在CT引導下應用立體定向定位血腫，選擇合適的穿刺點。（2）血腫引流減壓：包括血腫穿刺、抽吸、沖洗、引流等，穿刺前規(guī)劃路徑，避開功能區(qū)及血管密集區(qū)，穿刺針頭到達血腫中下方三分之一處即可，這一點有賴于術前CT定位計算，碎吸針置入后進行血腫碎吸，注意觀察引流出血腫顏色及量，穿刺抽吸過程中并不要求血腫完全清除，部分血腫壁粘連于腦組織時可暫予保留，術后沖洗引流可有效解除，術中目的在于有效減壓，而非完全清除血腫。術后注射尿激酶后應注意保持引流通暢，部分引流管內(nèi)可由于血塊引出堵塞引流管而影響效果，術后根據(jù)CT復查情況決定拔除引流管時機。沖洗過程要盡量輕柔緩慢，防止造成新鮮出血點。（3）防止腦膨出：術中減壓應注意引流血液情況，避免殘留活動性出血，減壓時需謹慎提防對側(cè)血腫形成或已形成的血腫短時間內(nèi)增大，造成術中腦膨出[6-7]。若發(fā)現(xiàn)此類情況可根據(jù)經(jīng)驗先采用一定保守治療方法，如脫水劑應用、過度通氣、加大麻醉深度等，必要時緊急關顱，再次復查頭顱CT，若明確腦膨出則果斷開顱探查并行有效減壓。術中腦膨出的不可預計性較大，應仔細觀察，注意預防，尤其血腫抽吸起始時由于急速的減壓可發(fā)生腦膨出，應予重視。本組術中腦膨出1例，術中緊急關顱后復查頭顱CT確診，中轉(zhuǎn)開顱血腫清除，最終預后為GOSⅣ級，術中腦膨出后果嚴重，需警惕。

3.3 術后處理

本組所有患者均在住院期間進行必要的藥物治療，主要包括靜脈應用藥物脫水降顱壓、止血控制血壓、抗感染、預防應激性潰瘍等，并注意各重要器官功能支持防止出現(xiàn)多器官功能衰竭。術后頭顱CT的復查較為重要，用于評價血腫引流程度、繼發(fā)腦水腫及腦積水情況以及決定引流管拔除時間。術后CT復查可確診是否存在再出血，本組復查CT出現(xiàn)再出血5例（4.9%），最終二次手術無效死亡，死亡率極高。術后應用尿激酶留置沖洗需注意嚴格無菌操作防止顱內(nèi)感染。護理過程中注意防止肺部墜積性肺炎及深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等發(fā)生。術后行常規(guī)重癥監(jiān)護，觀察患者神智恢復情況及瞳孔、呼吸等生命體征情況，監(jiān)測GCS評分，患者3～5 d意識無法恢復時盡早行氣管切開加強氣道護理。良好的術后護理可有效地提高患者隨訪時的GOS評分。

綜上所述，微創(chuàng)手術由于具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切等優(yōu)點，是一種治療外傷性血腫較為妥善的手術方式[8]，臨床上應該得到較為廣泛的開展和應用，術前及時正確的病情判斷、手術方式的正確選擇、術中的精細操作、術后妥善管理及并發(fā)癥的加強預防可提高患者術后生活質(zhì)量。

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