無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用

薛孟海

(唐河縣人民醫(yī)院普外科 河南南陽 473400)

腹股溝嵌頓疝是臨床常見的急腹癥,多發(fā)于老年男性,如果不及時救治會導(dǎo)致嵌頓內(nèi)容物壞死,而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)嵌頓疝修補(bǔ)術(shù)具有疼痛感嚴(yán)重、病情易反復(fù)、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn),給患者帶來較大的痛苦和較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年腹股溝疝的治療方法臨床多采用無張力疝修補(bǔ)術(shù),其手術(shù)技術(shù)的提高及應(yīng)用材料的改進(jìn),使腹股溝嵌頓性疝的修補(bǔ)具有痛苦小、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢[1]。我院對自2008年1月至2010年10月收治的28例腹股溝嵌頓疝患者進(jìn)行無張力修補(bǔ)術(shù),取得了良好的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果做如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院近年收治的腹股溝嵌頓疝患者28例,均為男性,年齡23～76歲,平均57.4歲。斜疝21例,股疝6例,直疝1例。原發(fā)疝27例,復(fù)發(fā)疝1例。腹股溝疝病史1～21年,平均9.1年。本次發(fā)病嵌頓時間3～32h,平均16.8h。疝內(nèi)容物分別為小腸13例,結(jié)腸3例,大網(wǎng)膜4例,小腸合并大網(wǎng)膜3例。2例大網(wǎng)膜壞死,行壞死網(wǎng)膜切除術(shù)。3例發(fā)現(xiàn)腸壞死,行腸部分切除腸吻合術(shù)。其中合并糖尿病5例,肝硬化腹水3例,中風(fēng)2例,前列腺肥大18例,慢性支氣管炎14例,高血壓15例,心臟病10例。臨床癥狀表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛,部分患者表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐。按中華外科學(xué)會疝與腹壁外科學(xué)組的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]:Ⅰ型8例,Ⅱ型17例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例。

1.2 方法

1.2.1 材料 修片補(bǔ)片為意大利赫美公司產(chǎn)品,充填式定型產(chǎn)品為美國巴德公司生產(chǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前進(jìn)行電解質(zhì)紊亂糾正、抗生素抗感染及常規(guī)補(bǔ)液等治療。采用持續(xù)性硬麻外麻醉,取常規(guī)腹股溝疝切口,切開皮膚、皮下組織及肌鍵膜。解剖腹股溝管,找到并切開疝囊,切開疝囊時要防止其內(nèi)容物滑出。仔細(xì)探察疝內(nèi)容物,根據(jù)其活性做相應(yīng)處理。若發(fā)現(xiàn)嵌頓的腸管較多,則需考慮防止出現(xiàn)逆行性嵌頓。切開疝囊后,要做好防護(hù)措施,防止疝液滲出造成切口感染。修補(bǔ)之前先用生理鹽水或抗生素進(jìn)行術(shù)野暴露處沖洗。術(shù)中行大網(wǎng)膜及小腸切除,若無需切除則將其還納腹中,術(shù)中有必要則可進(jìn)行內(nèi)環(huán)口松懈。遠(yuǎn)側(cè)疝囊切開即可,內(nèi)環(huán)剪開者應(yīng)做縫合重建術(shù),切開的近側(cè)疝囊重建成一完整封閉的疝囊。將重建的近側(cè)疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)翻置入充填物,充填物的外置應(yīng)完全進(jìn)入內(nèi)環(huán)口,進(jìn)入后進(jìn)行縫合大約4～5針。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,一般應(yīng)用3～5d。

2 結(jié)果

本組28例全部手術(shù)成功,術(shù)后28例均進(jìn)行隨訪。隨訪6～18個月未復(fù)發(fā)。手術(shù)時間60～100min,平均76.8min。2例術(shù)后疼痛,經(jīng)消炎止痛處理,1周后緩解。1例術(shù)后切口出現(xiàn)血腫現(xiàn)象,給予血腫處局部加壓制動,1周后即消失。尿潴留3例,對患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練,同時進(jìn)行理療。留置尿管,訓(xùn)練膀胱及進(jìn)行理療后,在5d左右緩解。2例陰囊積液,經(jīng)抬高陰囊、穿刺及理療后痊愈。無死亡病例。

3 討論

腹股溝嵌頓疝做為外科常見多發(fā)的急腹癥,病情發(fā)展十分迅速。若不能得到恰當(dāng)?shù)木戎?疝內(nèi)容物長時間置于外面不能回納時,可能并發(fā)腹膜炎甚至導(dǎo)致死亡。傳統(tǒng)治療方法并不主張一期修補(bǔ)[3],認(rèn)為嵌頓疝導(dǎo)致組織感染及水腫發(fā)生的機(jī)率升高,所以手術(shù)只行疝囊高位結(jié)扎和解除嵌頓,這樣處理導(dǎo)致患者容易反復(fù)出現(xiàn)嵌頓疝,增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比可以用于臨床上各種腹股溝疝與股疝,具有手術(shù)適應(yīng)證廣的特點(diǎn);同時患者可在局麻下進(jìn)行手術(shù)操作,手術(shù)不作廣泛的剝離,手術(shù)時間短,創(chuàng)傷性小,術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)術(shù)輕微,因此,術(shù)后患者恢復(fù)快,住院時間短,并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,并發(fā)癥較輕微,通過對癥處理即可恢復(fù),并且復(fù)發(fā)率低,減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4～5],與本研究結(jié)果一致。美國醫(yī)師協(xié)會確立的疝修補(bǔ)術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,即無張力疝修補(bǔ)術(shù)。此手術(shù)方法克服了傳統(tǒng)手術(shù)對正常解剖的干擾,正常解剖層次的對合無任何干攏。且對合符合機(jī)體生理,不具有張力,從手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)等各方面比較均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。同時,無張力疝修補(bǔ)術(shù)使用的材料為聚丙烯單絲編制,與組織具有良好的相容性,而且其網(wǎng)孔較大,直徑超過10μm,使細(xì)胞因子例如中性白細(xì)胞等能自由通過,具有較好的抗感染能力。

在進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝時,需要注意以下幾個問題[6～8]:(1)根據(jù)患者具體情況判斷是否應(yīng)進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)術(shù),若患者病史較長,要考慮嵌頓時間,同時判斷嵌頓部位腸管是否有壞死或嵌頓部位及腹股溝管周圍組織炎癥發(fā)生情況,若炎癥較重同時伴有局部腸管壞死等者,則不宜行無張力疝修補(bǔ)術(shù)。(2)外置物置入時,網(wǎng)塞應(yīng)放置至腹橫筋膜平面并妥善縫合固定,無張力疝修補(bǔ)手術(shù)中使用的補(bǔ)片材料,均需與周圍組織做間斷縫合,內(nèi)環(huán)口過小者,可酌情修剪內(nèi)花瓣,總之手術(shù)成功的關(guān)鍵是盡量將補(bǔ)片平展放置,同時修補(bǔ)完善。(3)術(shù)后患者的恢復(fù)程度與術(shù)中是否能有效控制住感染密切相關(guān)。在手術(shù)中術(shù)者需更換手套和手術(shù)器械可以近感染降低,但是在腹膜的切開及放置修補(bǔ)材料時,仍不可避免的會發(fā)生污染,因此術(shù)前術(shù)后需給予抗生素2～3d,進(jìn)行感染預(yù)防。術(shù)中需做好預(yù)防感染工作,需應(yīng)用稀釋的碘伏沖洗切口。腹膜一經(jīng)關(guān)閉后,馬上用碘伏液反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)。(4)大網(wǎng)膜嵌頓壞死的情況,一般需進(jìn)行手術(shù)予以切除。術(shù)中需仔細(xì)分離網(wǎng)膜或腸管與疝囊壁黏連的位置,避免造成手術(shù)創(chuàng)傷。同時需清除局部壞死組織,防止炎性滲出。(5)縫線的關(guān)鍵時具有抗感染性,本研究應(yīng)用的為單股不吸收合成同源線,此類縫線具有具有抗感染作用,同時有一定張力。

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