下頸椎骨折脫位的手術(shù)治療方式的選擇與探討

肖尚領(lǐng) 張同華

(永城市人民醫(yī)院骨科 河南永城 476600)

下頸椎在頸椎損傷比較常見,為直接或間接作用力造成第3～7頸椎骨、關(guān)節(jié)或韌帶出現(xiàn)損傷,也包括頸胸交界部(第7頸椎～第1胸椎)出現(xiàn)的損傷。且此類損傷往往合并脊髓損傷,病情危重,甚至威脅到患者的生命安全。對(duì)于此病的治療主要針對(duì)脊髓的保護(hù)、避免發(fā)生繼發(fā)性損傷及對(duì)頸椎生理曲線的恢復(fù)和維持其穩(wěn)定性。選擇我院2007年5月至2010年5月收治的35例下頸椎骨折脫位患者的臨床一般資料、治療過程及治療效果進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的35例下頸椎骨折脫位患者,其中男21例,女14例,年齡19～71歲,平均年齡(43.3±9.8)歲。骨折原因:車禍傷19例,高空墜落傷7例,運(yùn)動(dòng)傷5例,重物砸傷4例。從患者受傷到就診時(shí)間間隔為3h～1d,手術(shù)時(shí)間與患者發(fā)生骨折脫位后平均時(shí)間間隔為9d。損傷節(jié)段:C3～42例,C4～56例,C5～616例,C6～711例。全部患者脊髓神經(jīng)功能按Frankle分級(jí)分為:A級(jí)8例,B級(jí)9例,C級(jí)8例,D級(jí)6例,E級(jí)4例。全部患者均予以X線平片、CT、MRI檢查后確診并根據(jù)結(jié)果對(duì)病情進(jìn)行判斷,以選擇采取前路、后路或前后聯(lián)合入路手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前路手術(shù) 13例患者術(shù)前存在小關(guān)節(jié)突絞鎖而采取閉合復(fù)位成功者或脊髓前方存在致壓物予以前路手術(shù)。術(shù)中患者予以仰臥位,取胸鎖乳突肌內(nèi)緣切口,切除損傷椎間盤及髓核組織,徹底解除脊髓受壓。需要行椎體次全切除患者,在切除椎間盤的同時(shí),還要予以開槽切除椎體,將髂骨塊嵌入槽內(nèi),進(jìn)行植骨融合,之后將頸椎前路鎖定鋼板固定在相鄰的上下椎體上。

1.2.2 后路手術(shù) 5例患者頸椎椎體骨折較輕,前柱結(jié)構(gòu)無明顯破壞,脊髓前方也沒有明顯致壓物,而以小關(guān)節(jié)跳躍、絞鎖或伴有椎板、椎弓根等以后柱損傷為主。術(shù)中患者予以俯臥位,并對(duì)顱骨牽引進(jìn)行維持,采取后正中切口,使脫位交鎖關(guān)節(jié)突顯露,牽引棘突,并用骨膜剝離子撬撥關(guān)節(jié)突使之復(fù)位,若不能復(fù)位可切除下位椎體上關(guān)節(jié)突。針對(duì)不穩(wěn)定范圍確定需固定節(jié)段,予以側(cè)塊釘棒系統(tǒng)進(jìn)行固定。

1.2.3 前后路聯(lián)合手術(shù) 17例患者在存在椎體骨折、骨塊脫入椎管,椎間盤損傷突出,前后縱韌帶破裂、血腫形成的同時(shí),還伴有脫位、椎間小關(guān)節(jié)跳躍、絞鎖,或椎板骨折予以前后路聯(lián)合手術(shù)。術(shù)中患者先采取俯臥位,對(duì)脫位節(jié)段進(jìn)行顯露,植入側(cè)塊螺釘,再行受壓節(jié)段椎板切除,撬拔復(fù)位,解除小關(guān)節(jié)突絞鎖,若復(fù)位困難,可切除下位椎體上關(guān)節(jié)突,復(fù)位減壓后,植入棒固定并行小關(guān)節(jié)間隙植骨融合。后將患者翻轉(zhuǎn)予以仰臥位,同期行前路減壓椎體間融合術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以抗生素及激素3～5d,速尿及營養(yǎng)神經(jīng)藥物,并將氣管插管留置至手術(shù)結(jié)束48h后拔除。患者術(shù)后3d可坐起,6～9d拆線可行早期康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后4周加強(qiáng)頸椎活動(dòng),四肢被動(dòng)的進(jìn)行康復(fù)治療。

1.4 治療效果判定

對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)前后神經(jīng)功能的恢復(fù)、脫位糾正情況及椎體高度恢復(fù)、植骨融合情況進(jìn)行觀察來綜合評(píng)估手術(shù)效果。術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片對(duì)復(fù)位和植骨融合情況進(jìn)行判定,復(fù)位情況以損傷節(jié)段Cobb′s角及水平移位來評(píng)價(jià);植骨融合判定以Bohlman等入口的X線片方法為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

治療后全部患者脊髓神經(jīng)功能分級(jí)為:A級(jí)8例,B級(jí)1例,C級(jí)6例,D級(jí)9例,E級(jí)11例。全部患者術(shù)前椎體間移位平均(6.3±2.4)mm,術(shù)后為(1.0±0.3)mm;術(shù)前Cobb′s角平均(17.1±6.3)°,術(shù)后為(3.1±1.3)°;頸椎椎體高度完全恢復(fù)。全部患者術(shù)后隨訪0.5～3年,平均(1.9±0.8)年,椎體間植骨全部融合,鈦板及螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定,無斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥。

3 討論

下頸椎損傷在整個(gè)脊柱損傷中占40%～50%,盡管近年來在早期治療和功能恢復(fù)等方面的技術(shù)有了較大的提升,但下頸椎及脊髓損傷仍然是導(dǎo)致殘疾的最主要原因。對(duì)嚴(yán)重下頸椎骨折脫位,若全身情況允許應(yīng)盡早予以手術(shù),徹底減壓、重建頸椎穩(wěn)定性和牢固的骨性融合。針對(duì)每個(gè)患者骨折類型、脊髓損傷部位、病情程度及全身情況各不相同,需對(duì)其進(jìn)行綜合考慮,選擇前路、后路或前后路聯(lián)合入路手術(shù)。

前路手術(shù)適用于椎體爆裂性骨折,骨折塊突入椎管,頸椎間盤損傷突出、脊髓受壓,椎間不穩(wěn)定,頸椎后凸畸形及術(shù)前伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖而閉合復(fù)位成功患者。前路植骨有利于恢復(fù)頸椎生理曲度,帶鎖鋼板固定較為牢靠,相當(dāng)于重建前部張力帶結(jié)構(gòu)。后路手術(shù)后路側(cè)塊釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)下頸椎骨折脫位損傷的固定簡單可靠,其主要適應(yīng)證:(1)一側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或半脫位;(2)一側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突骨折并頸椎脫位或不穩(wěn);(3)椎板骨折,骨折片突入椎管壓迫脊髓并頸椎脫位或不穩(wěn);(4)關(guān)節(jié)突骨折并神經(jīng)根損傷,頸椎后方結(jié)構(gòu)椎板、棘突、韌帶牽張性損傷并頸椎后突畸形或不穩(wěn);(5)頸椎管狹窄、不穩(wěn)定并脊髓損傷。采取后路手術(shù)能直視下小關(guān)節(jié)復(fù)位,頸椎正常序列恢復(fù)較好,但椎體骨折或頸椎間盤損傷脫出時(shí)(脊髓前方存在致壓物)無法處理,且術(shù)后常需輔以有效外固定。前后路聯(lián)合手術(shù)適用于嚴(yán)重的下頸椎損傷,三柱穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重,有椎體、椎板同時(shí)骨折,出現(xiàn)椎體的爆裂骨折及椎間盤突出或脫出,伴隨后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折或絞鎖,單純前路或后路手術(shù)均不能達(dá)到減壓和穩(wěn)定的要求,或者骨折脫位時(shí)間＞2周,手法復(fù)位較為困難者。前后路聯(lián)合手術(shù)不僅能解剖恢復(fù)頸椎的結(jié)構(gòu),還能對(duì)脊髓前后雙方的壓迫徹底解除,彌補(bǔ)因單純前路或后路手術(shù)而造成的不足,促進(jìn)患者脊髓功能的恢復(fù)。

手術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防:下頸椎損傷的前路手術(shù)并發(fā)癥主要包括喉返神經(jīng)損傷,植骨塊塌陷、脫落,鋼板或螺釘斷裂松動(dòng)及其引起的食管瘺、椎間高度丟失、植骨不融合等。后路手術(shù)并發(fā)癥主要是由于側(cè)塊螺釘或椎弓根定向不準(zhǔn)而導(dǎo)致椎動(dòng)脈、脊髓、神經(jīng)根損傷。前后路共有并發(fā)癥包括切口感染及肺部感染在內(nèi)的術(shù)后感染等。但隨著前路帶鎖鋼板的應(yīng)用,大大降低了植骨不融合及植骨塊塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上,選擇合適手術(shù)入路手術(shù)盡早解決脊髓壓迫問題,為脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)提供了前提條件,復(fù)位、融合和固定恢復(fù)了頸椎的正常序列,使頸椎穩(wěn)定,治療期縮短,有利于患者的早期康復(fù)鍛煉,對(duì)其神經(jīng)功能也有程度不一的改善。

[1]徐榮明,胡勇.下頸椎骨折脫位治療若干問題探討[J].脊柱外科雜志,2009,7(5):257～259.

[2]何仿,田紀(jì)偉,林昊.下頸椎骨折脫位手術(shù)方式的初步探討[J].中國矯形外科雜志,2009,17(20):1524～1526.

[3]侯曉輝,黑龍,丁惠強(qiáng).下頸椎骨折脫位術(shù)式的選擇[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(4):341～344.

[4]張慶林,李江,紀(jì)軍,等.頸椎骨折脫位的手術(shù)治療方法探討[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(5):329～332.

[5]徐宏光,陳學(xué)武,姜宗園,等.下頸椎骨折脫位的前路手術(shù)治療[J].解剖與臨床,2007,12(5):321～324.

[6]湯呈宣,劉良樂,戴鳴海,等.下頸椎骨折脫位的手術(shù)方式選擇與療效分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(5):281～285.

[7]薛大坤,柴繼宇,張哲關(guān).前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位35例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(28):3463～3464.