淺談人群宮頸細(xì)胞學(xué)篩查與隨訪*

王麗娟 潘麗 張春延 張肖敏

宮頸癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)生率僅次于乳腺癌。據(jù)估計，每年大約有50萬的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%；我國每年有新發(fā)病例13.15萬，占世界子宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28.8%[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，在世界范圍內(nèi)，特別是在發(fā)展中國家開展子宮頸癌的篩查和早診早治是預(yù)防該病最為有效的措施[2]。因此，宮頸癌的防治也成為全球最大的公共衛(wèi)生問題。目前發(fā)達(dá)國家，已有完善的篩查制度，發(fā)病率和死亡率已大幅下降。但由于我國人口眾多、地域廣泛、衛(wèi)生資源不足，宮頸癌篩查制度不夠完善，病死率也較高，對宮頸癌篩查結(jié)果異常者的隨訪與管理工作各地差異很大，不夠規(guī)范，在一定程度上影響了宮頸癌預(yù)防工作的效果。為此，“十一五”期間結(jié)合我省計劃生育技術(shù)服務(wù)體系建設(shè)與生殖健康的需求，在我省部分地區(qū)建立通過計劃生育技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宮頸癌篩查的試點(diǎn)，開展了健康人群的宮頸癌篩查項目，受到了廣大群眾的歡迎。同時，也通過本項目在試點(diǎn)探索建立了一套適合我國國情的宮頸癌篩查與隨訪的管理模式[3-4]，為今后大規(guī)模推廣人群宮頸癌篩查與隨訪提供可借鑒的經(jīng)驗。

1 宮頸癌篩查對象

自2006年12月-2010年12月間，在全省按經(jīng)濟(jì)、文化和人口等不同地區(qū)采用多階段分層抽樣的方法整群抽取37個項目縣（市、區(qū)），65周歲以下、無精神病史、無宮頸癌史的婦女，結(jié)合計劃生育技術(shù)服務(wù)進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)的篩查和隨訪，共計接收篩查婦女92萬人次，并對篩查對象進(jìn)行隨訪調(diào)查，根據(jù)細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果進(jìn)行轉(zhuǎn)診等服務(wù)。同時對每一位篩查對象進(jìn)行了“子宮頸癌危險因素的相關(guān)調(diào)查”，調(diào)查內(nèi)容涉及篩查對象的基本情況、生活習(xí)慣、患病史、孕產(chǎn)史及體格檢查和婦科問診等方面。

2 宮頸癌篩查方法

所有參加篩查的對象均采用一次性宮頸刷進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞的取樣、涂片、95%乙醇固定、巴氏法染色制片。閱片由經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的專業(yè)人員進(jìn)行，有疑問的片子須經(jīng)兩人及以上人員反復(fù)閱片和討論才可確定。宮頸細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2001版子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)（The Bethesda System，TBS）[5-6]。

3 篩查結(jié)果的處理

根據(jù)TBS報告系統(tǒng)的診斷再進(jìn)行分類指導(dǎo)，提出處理建議。

3.1 細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果陰性者（未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞），建議1年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)復(fù)查1次，連續(xù)3次陰性可延長檢查間隔。如有炎性改變的對象，建議盡快接受治療（物理、化學(xué)），并定期復(fù)查。

3.2 不典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US），建議3～6個月后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)復(fù)查，對有臨床癥狀且年齡>35歲，建議陰道鏡檢查或（和）宮頸活組織取樣檢查。

3.3 不典型鱗狀細(xì)胞不排除HSIL（ASC-H），低級別上皮內(nèi)病變（LSIL）、高級別上皮內(nèi)病變（HSIL）、鱗狀細(xì)胞癌、不典型腺細(xì)胞（AGC）、腺細(xì)胞癌者建議盡快行陰道鏡檢查或（和）宮頸活組織檢查。

3.4 對宮頸活組織檢查，病理學(xué)診斷陽性者進(jìn)行轉(zhuǎn)診和治療，并對其情況進(jìn)行跟蹤隨訪。

4 人群篩查與隨訪

按照項目制定宮頸細(xì)胞學(xué)篩查處理及轉(zhuǎn)診服務(wù)規(guī)范，使各項目試點(diǎn)規(guī)范了計生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常的婦女的復(fù)查，進(jìn)行規(guī)范隨訪及轉(zhuǎn)診服務(wù)[7-8]。項目為群眾提供優(yōu)質(zhì)的計劃生育及生殖健康服務(wù)，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。5年來共對92萬人次的已婚婦女進(jìn)行了宮頸癌的篩查，其中16 154例、19 941例需細(xì)胞學(xué)復(fù)查、宮頸活組織病理學(xué)檢查，近80%的婦女得到了細(xì)胞學(xué)復(fù)查、組織病理學(xué)診斷及轉(zhuǎn)診治療。由于隨訪工作涉及的人群廣，覆蓋面大，因此對宮頸細(xì)胞學(xué)篩查異常者的后續(xù)服務(wù)工作難度較大、需要向服務(wù)對象做好咨詢工作，為了確保高質(zhì)量地完成隨訪工作，結(jié)合基層計生技術(shù)服務(wù)的工作做好人群宮頸癌篩查與隨訪管理，從以下幾方面進(jìn)行：

4.1 加強(qiáng)宣傳和倡導(dǎo) 宮頸癌患者絕大部分人早期無臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，往往發(fā)現(xiàn)時，病情已到晚期，病死率明顯上升。因此，加強(qiáng)對廣大婦女進(jìn)行生殖生理及宮頸癌防治知識的宣傳，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、避免過早的性生活，保持單一的性伴侶等，提高防范意識，積極參加宮頸癌的篩查，才能做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷和早治療，才能有效降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率[9-10]。在試點(diǎn)預(yù)防宮頸癌的宣傳和倡導(dǎo)中，制作了通俗易懂、圖文并茂的系列宣傳折頁和展板，使廣大婦女了解預(yù)防宮頸癌的重要性和意義，了解參加宮頸癌篩查的重要性，通過大力宣傳和倡導(dǎo)，廣大婦女積極主動參檢，當(dāng)?shù)卣矊⒋隧椆ぷ骷{入為民辦實事的“民心”工程，大大促進(jìn)了篩查工作的順利進(jìn)行。

4.2 建立信息登記制度 建立大型篩查隨訪數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄每個篩查對象的姓名、住址、聯(lián)系方式、婦科檢查時間、檢查結(jié)果和隨訪結(jié)果等信息，同時還要確保所有信息資料的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可隨訪性。筆者開發(fā)研制了個案信息的光電閱讀軟件，通過光電閱讀機(jī)（Optical Mark Reader，OMR）將所有參檢對象信息卡上的數(shù)據(jù)傳送到計算機(jī)數(shù)據(jù)庫中，大大提高數(shù)據(jù)錄入效率，減少了數(shù)據(jù)錄入誤差，同時，可方便、準(zhǔn)確地對篩查結(jié)果異常者的基本信息進(jìn)行查詢和隨訪，對隨訪信息與篩查信息進(jìn)行記錄連接。方便復(fù)查和隨訪的及時、規(guī)范和準(zhǔn)確，有利于對每個參檢者進(jìn)行有效管理。

4.3 建立隨訪規(guī)范與轉(zhuǎn)診制度 宮頸細(xì)胞的篩查均由我省生殖健康檢驗中心統(tǒng)一進(jìn)行檢查，統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，定期將細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分發(fā)到各個試點(diǎn)地區(qū)的計劃生育指導(dǎo)站，由婦科醫(yī)生進(jìn)行分類，針對不同的檢查結(jié)果，進(jìn)行分類指導(dǎo)，對細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果陰性者，將結(jié)果報告單送到篩查對象本人手中，并告知下次隨訪的時間和地點(diǎn)；對細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果有異常的對象均由臨床醫(yī)生進(jìn)行面對面咨詢指導(dǎo)如對宮頸有炎性改變的對象，在送達(dá)報告單的同時，預(yù)約治療及復(fù)查的時間；對細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果呈ASC-US者，預(yù)約細(xì)胞學(xué)復(fù)查的時間；對細(xì)胞學(xué)結(jié)果ASC-US以上者盡快安排及組織行宮頸活組織取樣術(shù)，進(jìn)行病理，學(xué)檢查，宣傳有關(guān)預(yù)防宮頸癌的知識，打消恐懼心理，指導(dǎo)其盡快至縣級及以上衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)去診治。

4.4 建立人群宮頸癌篩查管理制度 對細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果是ASC-US及以上的對象定期進(jìn)行隨訪，特別是對癌前期病變患者和宮頸癌患者提供規(guī)范的細(xì)胞學(xué)復(fù)查和組織病理診斷的服務(wù)，同時也定期給予心理上和醫(yī)療上的關(guān)注，打消恐癌的心理，積極配合治療，使更多篩查結(jié)果異常對象能得到早期診斷和早期治療服務(wù)[11-12]。在篩查和隨訪中，因她們的家庭條件、工作環(huán)境、受教育程度、認(rèn)知水平和心理承受力各不相同，這就決定了對篩查工作的認(rèn)識、接受和配合度的異樣性。宮頸癌篩查試點(diǎn)工作中碰到許多實際困難和問題，如拒絕檢查、外出打工、無法聯(lián)系、合并嚴(yán)重疾病無法進(jìn)一步檢查等情況，態(tài)度不好，不愿意去醫(yī)院進(jìn)一步檢查和接受隨訪，少部分婦女對宮頸癌篩查和隨訪工作的不理解和抵觸情緒，通過我們基層醫(yī)務(wù)人員及計劃生育技術(shù)服務(wù)人員的以人為本的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，情系群眾的大愛精神，取得了廣大婦女的信任，意識到關(guān)心自身健康的重要性，使之主動配合我們隨訪工作，取得良好的效果。

5 小結(jié)

從幾年的人群宮頸癌篩查試點(diǎn)工作中理解了重大疾病預(yù)防為主，防治結(jié)合的重要性，需要強(qiáng)化預(yù)防宮頸癌的宣傳教育，以提高廣大婦女的防病意識，積極主動參與宮頸癌的篩查和隨訪，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，從而達(dá)到有效預(yù)防宮頸癌、降低死亡率的目的。體會到不論是醫(yī)務(wù)人員還是計劃生育技術(shù)服務(wù)人員，在基層工作中對群眾要有耐心、愛心和同情心；醫(yī)療服務(wù)中要語言溫馨，態(tài)度和藹、技術(shù)精湛，才能取得廣大婦女的信任，達(dá)到預(yù)期的工作效果。同時，認(rèn)識到結(jié)合計劃生育技術(shù)服務(wù)做好宮頸癌篩查與隨訪的管理工作，是有效預(yù)防宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，為此需要大家重視和關(guān)注此項工作，以提高廣大婦女的生殖健康水平。

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