關節(jié)鏡下脛骨髁間突骨折復位Ethibond線內固定16例分析

丁德剛 王水 黃富偉 徐亮

脛骨髁間突骨折可認為是一種特殊類型的前交叉韌帶損傷，損傷后可出現(xiàn)類似前交叉韌帶斷裂的關節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象，在伴有骨折存在的同時常有前交叉韌帶不同程度的損傷。多見于兒童和青少年，但隨著交通事故等高能量創(chuàng)傷的逐年增多，在成年人中的發(fā)生率有明顯增加。這類損傷中的部分病例以往采用切開復位鋼絲或螺釘?shù)葍裙潭ǎ瑒?chuàng)傷大，術后恢復慢。隨著關節(jié)鏡技術的普及應用，關節(jié)鏡下復位內固定為脛骨髁間突骨折提供了一種創(chuàng)傷小、復位固定可靠的治療方法。本院自2006年7月-2010年10月對16例脛骨髁間突骨折患者行關節(jié)鏡下復位不可吸收Ethibond線內固定，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例16例，其中男12例，女4例，年齡18～45歲，平均39歲。合并半月板損傷8例，右膝10例，左膝6例。致傷原因：車禍12例，跌傷4例。術前經(jīng)X線片和MRI等明確診斷為脛骨髁間突骨折，前交叉韌帶無斷裂，Meyers/Mckeever分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型10例，傷后至手術前時間為5～12 d，術前檢查前抽屜試驗和Lachman試驗均陽性。膝關節(jié)功能Lysholm評分為（66.3±3.3）分。

1.2 手術方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外聯(lián)合麻醉，在氣囊止血帶下進行手術。先通過高位前內入路和前外入路作常規(guī)關節(jié)鏡檢查，觀察骨折塊的移位情況和復位的難易程度，發(fā)現(xiàn)伴有半月板等損傷可先作處理。后清理骨折遠、近端血凝塊，視野清晰后，將骨折塊復位，以探鉤作前、后交叉韌帶張力檢查，如發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶松弛，則考慮有前交叉韌帶牽拉傷存在，可以將遠折端骨床適當加深，骨折復位滿意后以1.5 mm克氏針臨時固定。將前交叉韌帶重建定位器設定于50°，于脛骨結節(jié)內側2 mm處，外口相距5 mm以上，內口分別位于前叉韌帶脛骨止點前內、前外側制成直徑4 mm骨道二條，鈍化外口相鄰側邊緣，以折彎的硬膜外導管針在外側入路關節(jié)鏡監(jiān)視下從前交叉韌帶內緣繞過后方至外緣，將環(huán)狀細鋼絲從導管針導入，再在內側入路關節(jié)鏡監(jiān)視下經(jīng)外側入路以探鉤將鋼絲環(huán)拉出關節(jié)外，將兩根5號Ethibond線從鋼絲環(huán)中引入繞過前交叉韌帶兩端暫留于皮外，再以環(huán)形鋼絲在探鉤協(xié)助下將Ethibond線于前交叉韌帶前交叉后從兩骨道中引出，如骨塊較小或粉碎則必須將線于體外打一道結后送入關節(jié)內再分別從骨道引出。屈伸膝關節(jié)并確認骨塊復位滿意后于伸膝位拉緊Ethibond線兩端打第一個結，拔除克氏針后再次收緊線結后打完余下線結，鏡下檢查骨折復位和固定情況，滿意后結束手術。

1.3 術后處理 術后以可調節(jié)支具伸直位固定，術后一周內以大腿肌肉等長收縮，足背屈、直腿抬高練習等為主，一周后可作膝關節(jié)被動屈伸活動，4周后可逐步主動活動膝關節(jié)，5～6周后可達屈膝90°，6周后可逐步下地活動，8周后根據(jù)X線片情況，如骨折愈合良好可逐步恢復日?；顒?。

2 結果

本組16例患者術后住院5～14 d，平均10 d。切口愈合良好，無切口和關節(jié)腔感染發(fā)生。術后均獲隨訪，隨訪時間8～28個月。術后2～3個月時骨折均達臨床愈合。關節(jié)功能：除2例伸膝5°受限，屈膝功能基本正常外，其他病例關節(jié)功能均正常。術后8個月時Lysholm評分達（94.2±3.2）分，Lachman和前抽屜試驗均陰性。膝關節(jié)功能均達滿意的效果。

3 討論

脛骨髁間突主要為前交叉韌帶的附著點，脛骨髁間突骨折可認為是一種特殊類型的前交叉韌帶損傷。前交叉韌帶是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，主要作用是防止脛骨前移，限制膝關節(jié)過伸，損傷后將出現(xiàn)膝關節(jié)前向不穩(wěn)定。脛骨髁間突骨折如不能及時得到復位固定，可能導致畸形愈合或不愈合，遠期將出現(xiàn)髁間撞擊、下肢肌肉萎縮、打軟腿或關節(jié)錯動感，日常生活以及運動能力將受明顯影響。此類骨折多見于兒童和青少年，Kendall[1]報道脛骨髁間突骨折兒童和成人的比例為60：40，但他認為隨著高能量創(chuàng)傷的逐年增多，成年人中此類骨折的發(fā)生率可能比想象的要高。他還發(fā)現(xiàn)未成年人和40歲以上女性的發(fā)生率高的原因可能與小兒的前交叉韌帶附著點骨質薄弱、中年女性的骨質疏松有關。

脛骨髁間突骨折可按Meyers/Mckeever分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，對其中Ⅱ、Ⅲ型骨折進行良好的復位和可靠的固定非常重要，傳統(tǒng)的治療方法常用伸直位石膏固定，但常不能達到滿意復位和可靠固定，會導致骨折畸形愈合或不愈合，最終導致膝關節(jié)不穩(wěn)定或伸膝受限。所以手術治療對這類骨折顯得非常必要。以往在手術時都采用切開復位內固定術，但手術創(chuàng)傷大，遠期發(fā)生關節(jié)粘連的幾率很高，效果不滿意。關節(jié)鏡下手術明顯減少了手術創(chuàng)傷，對術后關節(jié)功能恢復非常有利，關節(jié)鏡下復位骨折后可通過螺釘、鋼絲、不吸收線等作內固定，其中不吸收的5號Ethibond線強度明顯高于普通鋼絲，使用Ethibond線作骨折處復位固定能有效防止骨塊前緣翹起，對較小骨塊或粉碎性骨塊能有效防止骨塊撕脫，固定可靠，可早期功能鍛煉，所以可以盡快地并最大限度地恢復關節(jié)功能[2]。

手術中首先要檢查骨折復位后前交叉韌帶的張力，試復位后如前交叉韌帶的張力仍低，則提示前交叉韌帶有牽拉損傷，遠端骨床必須加深，可有效改善韌帶張力，有時還需要在股骨附著處鉆孔，以等離子刀在韌帶體部適度燒灼收縮，最大程度地恢復韌帶張力。制作骨道時內口一般應位于韌帶脛骨附著點的前內、外側，如骨塊較大骨道可穿過骨塊，固定可靠不易松動，完整的小骨塊則于骨塊外鉆孔，縫線須于前方交叉后再分別從骨道引出，如骨塊碎裂，則縫線須在韌帶前方打結后再從骨道引出。縫線引出后應于伸膝位固定，因骨塊復位時的阻力主要來自韌帶的前內側束，而伸膝位前內側束張力最小，有利于骨塊維持復位和縫線的結扎固定?？p線打結時可先打一半結，待臨時固定的克氏針拔除后再次收緊線結并打好余下線結，這樣可使骨塊與骨床能充分貼合。骨塊與骨床應盡量貼合平整，特別是前方應避免上翹，以防骨折愈合時形成過多骨痂而引起髁間撞擊。術后用可調節(jié)支具于伸直位固定，可維持骨塊的復位和固定，也可預防伸膝受限[3]。

關節(jié)鏡下Ethibond線復位內固定治療脛骨髁間突骨折，適用于多種類型的脛骨髁間突骨折，可達到可靠復位、固定和早期功能鍛煉的要求。此縫線在X線片上不顯示，對患者無不良影響，不須去除。只要選擇恰當?shù)氖中g方式加之術后積極配合康復鍛煉，可以取得良好的治療效果。

[1]Kendall N S， Hsu S Y C，Chan K M.Fracture of tibal spine in adults and children[J].J Bone Joint Surg Br，1992，74（5）:848.

[2]趙金忠，蔣垚，沈灝 等．關節(jié)鏡下8字法治療成人脛骨髁間隆突骨折[J]．中國修復重建外科雜志，2003，17（3）:205.

[3]陳昊.可吸收螺釘在脛骨髁間隆突骨折的臨床應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（17）：42-44.