耐多藥結核病患者管理模式的系統(tǒng)綜述

王倪 王黎霞 朱坤 劉二勇 周林 成詩明 萬利亞

結核病是一種嚴重危害人民身體健康的慢性傳染性疾病，1993年WHO宣布結核病為全球公共衛(wèi)生的緊急問題。在全球控制結核病戰(zhàn)略的指導下世界各國積極做出承諾，全球結核病控制工作取得了顯著成就。但由于耐多藥和廣泛耐藥結核病的出現(xiàn)，嚴重削弱了全球遏制結核病策略的效果，大大增加了全球結核病控制負擔，這不僅僅是嚴重的公共衛(wèi)生問題，更是重要的社會問題。

據(jù)估算，2008年全球新發(fā)耐多藥結核病患者44萬例，約有50%來自印度和中國，其中我國新發(fā)耐多藥肺結核患者約為10萬例［1－2］。對患者進行有效的治療管理是DOTS－plus策略［3］的內容之一，可以控制耐藥菌株在醫(yī)療機構、社區(qū)等場所的繼續(xù)傳播。我國于2006年開始在全球基金項目地區(qū)開展了耐多藥結核病患者治療管理試點工作，截至2010年6月，項目共覆蓋了12個省、自治區(qū)的41個地市，累計確診耐多藥結核病患者1756例，納入治療的患者僅為994例［4］。鑒于我國耐多藥結核病疫情嚴重，且僅在全球基金項目地區(qū)開展了耐多藥結核病防治工作試點的情況，有必要研究國際上不同國家和地區(qū)耐多藥結核病患者的管理模式，分析不同模式的背景、實施效果和存在的問題，從而為我國今后制定和完善耐多藥結核病防治策略提供參考。

資料和方法

一、文獻檢索策略

研究人員分別在Pub Med、ProQuest、中國醫(yī)院知識倉庫（CHKD）和萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)等科技文獻數(shù)據(jù)庫查詢2000—2010年發(fā)表的關于耐多藥結核病患者管理策略方面的文章。檢索詞為結核病（tuberculosis），耐藥（drug resistance）或耐多藥（multidrug－resistant），策略（strategy或strategies）或政策（policy）、或模式（model）、或患者管理（management）。使用標題和摘要聯(lián)合檢索策略，如標題或摘要顯示了可能的關聯(lián)，則再對全文進行檢索。

此外通過世界衛(wèi)生組織網(wǎng)（http：//www.who.int/tb/publications/en/index.html）、谷歌學術搜索（http：//scholar.google.com.hk/）、中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站（http：//www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm）等 渠 道檢索相關出版物、會議資料匯編等材料。

二、納入和排除標準

同時滿足以下條件的文獻被采納：文章具體描述了耐多藥結核病患者管理模式；文章描述的相關策略得到了實施；文章研究類型不限，但排除觀點性文章、信件、新聞、社論、評論、文獻目錄、會議摘要等。

三、質量評價

本綜述作為描述性系統(tǒng)綜述，嚴格根據(jù)納入和排除標準篩選文獻，根據(jù)分析的需要及文獻的數(shù)據(jù)信息，預先設計數(shù)據(jù)提取表。內容主要包括：研究的基本信息、研究背景、實施的策略、影響效果的因素、主要結果和結論，以及其他有價值的信息等，從而保證了研究的質量。

四、文獻檢出情況

共搜索到文獻1151篇，中文文獻19篇，英文文獻1132篇。其中860篇與耐多藥結核病患者管理模式無關，227篇屬于觀點性或評論性文章，36篇沒有詳細描述實施的策略或描述的策略沒有實施，14篇未能搜索到全文，最終納入14篇文獻進行資料提取。此外搜索到出版物3個，全部為外文出版物（表1）。

結 果

目前各國采取的耐多藥結核病患者管理模式主要有以下4種，其中前2種是最為基本的管理模式，不同管理模式的分類見表2。

表1 納入的出版物

表2 耐多藥結核病患者管理模式研究文獻一覽表

以住院治療為基礎的管理模式［6－8］主要在美國、法國等發(fā)達國家實施，要求患者接受住院治療；以門診治療為基礎的管理模式［9］則要求患者定期到門診進行檢查和領取藥品；以住院和門診治療相結合的管理模式［10－13］一般規(guī)定患者強化期或細菌學檢查轉陰前在醫(yī)院接受治療，爾后在門診繼續(xù)接受治療；以社區(qū)關懷為基礎的管理模式［14－19］是目前中低收入國家采取的主要方法，此種模式主要源自秘魯［14－17］的經(jīng)驗，是以門診治療為基礎管理模式的升級，更為強調結核病防治規(guī)劃的覆蓋。

討 論

以住院治療為基礎的管理模式，有利于醫(yī)生對患者治療方案的調整和對不良反應的監(jiān)控和處理，但需要大量的經(jīng)費支持，以門診治療為基礎的管理模式，如能夠保證患者得到正規(guī)的治療，同樣不會造成耐多藥的進一步傳播［9］，而以住院和門診治療相結合的管理模式則是上兩種模式的綜合。目前在中低收入國家主要實施的以社區(qū)關懷為基礎的管理模式，需要由多個領域組成的團隊支持，包括醫(yī)生、護理人員、社區(qū)衛(wèi)生人員、家庭成員及其他社會人員（如志愿者、已治愈的患者等），這種模式被證明可以獲得較高的治愈率，同時管理成本大大降低，更重要的是可以減少耐多藥結核病在醫(yī)療機構內傳播的危險［16］。

無論采取哪一種管理模式，耐多藥結核病患者的管理必須由通過嚴格培訓的醫(yī)務人員提供，保證為患者提供免費、不間斷的藥品。Wilton等［20］利用數(shù)學模型估算成本－效益的研究表明，通過實施DOT，中斷治療的可能性降低，進而使死亡率下降，治愈率提高；另外，通過實施DOT使每位患者的平均支出費用降低。因此，無論在高收入國家還是在中低收入國家，實施DOT均為一項符合成本－效益的策略，對中低收入國家?guī)淼暮锰幱葹轱@著。

具體選擇哪種模式，需要綜合考慮當?shù)氐囊咔椤⒔?jīng)濟、結核病防治規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生體系的覆蓋程度。發(fā)達國家的結核病疫情往往較低，因此并沒有實施DOTS策略或DOTS－plus策略，或采取了調整以后的措施，結核病防治體系往往不如結核病高疫情國家完善，但由于其患者數(shù)量較少、醫(yī)療衛(wèi)生配置合理，且經(jīng)費支持充足，故多實施強化期乃至更長療程的住院治療。而隨著越來越多實施性研究結果的支持，以社區(qū)關懷為基礎的患者管理模式已經(jīng)成為中低收入國家應對耐多藥結核病高負擔的首選，這一目標已列入全球遏制結核病計劃（2011—2015）［21］。

我國目前在全球基金項目地區(qū)采用的是住院治療和社區(qū)關懷相結合的患者管理模式，即患者診斷為耐多藥肺結核患者后先到定點醫(yī)院接受住院治療（約2個月），出院后再轉診到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構接受門診督導化療［4］。這符合我國國情：耐多藥結核病疫情高的發(fā)展中國家，同時已形成較為系統(tǒng)的結核病防治網(wǎng)絡和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。但考慮到我國耐多藥結核病防治工作的進展，建議從以下3個方面來完善我國耐多藥結核病患者的管理模式。

第一，目前我國耐多藥結核病防治工作尚屬起步階段，發(fā)現(xiàn)的患者有限，隨著工作的推廣，患者發(fā)現(xiàn)率將大幅度提高，出院后治療將對社區(qū)的患者管理能力提出更高的要求。目前醫(yī)療改革強調建立比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，以農村和基層為重點，加強醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設［22］。這正符合耐多藥結核病患者社區(qū)關懷的要求，也給基層提出了更高的要求。因此，建議制定各級人力資源發(fā)展計劃，特別需要建立能夠在社區(qū)開展患者管理和關懷的團隊，同時需要保證持續(xù)性的管理能力。

第二，美國和韓國等國家的經(jīng)驗提示，耐多藥結核病的控制有賴于結防機構和醫(yī)療機構的合作［7，10］。我國于2005年正式在全國逐步推廣醫(yī)防合作策略［23］，隨著結核病防治工作的進一步發(fā)展，我國將要逐步構建醫(yī)療機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、疾病預防控制機構三位一體的新型防治服務體系，這對各醫(yī)療衛(wèi)生機構均提出了新的要求。

第三，由于我國各地區(qū)差別明顯，不適合采取“一刀切”的模式，建議根據(jù)當?shù)貙嶋H情況選擇適當?shù)幕颊咧委煿芾砟Ｊ?，建立具有公平性、高效率及可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生籌資模式［24］。如在東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，可學習發(fā)達國家的經(jīng)驗，適當增加患者在醫(yī)院治療的時間；在資源有限的地區(qū)，則應該更多開展患者管理的社區(qū)關懷。隨著我國經(jīng)濟實力的增強和衛(wèi)生服務體系建設的完善，應適當增加患者住院治療的時間，但這需要政府投入相當大的經(jīng)費，在秘魯、菲律賓等國家已經(jīng)開展了相關成本－效益的研究，在當?shù)孛刻岣咭粋€傷殘調整生命年需要200～250美元［11，25］，這與該地區(qū)的經(jīng)濟相比是符合成本－效益的，但我國尚沒有開展此方面的研究。

根據(jù)以上分析，我國應進一步完善住院治療和社區(qū)關懷相結合的患者管理模式，將更多的醫(yī)療機構納入到結核病防治體系當中，建立機構間溝通協(xié)調機制，理順工作職責和程序。為提高住院治療階段的質量，需要對納入的醫(yī)療機構設立準入與監(jiān)管制度，制定準入標準，合格一家納入一家，同時對日常工作進行督導和評估，保證工作的質量。

另外，應注意收集其他國家和地區(qū)耐多藥結核病患者管理的最新研究進展，同時積極與國際組織合作開展相關研究，從而為制定相關政策和法規(guī)提供依據(jù)。對于我國來說特別缺乏前瞻性的研究，如耐多藥結核病發(fā)病規(guī)律的研究；耐多藥結核病患者不同管理模式的衛(wèi)生經(jīng)濟研究，包括經(jīng)費的籌集模式、支付方式和成本－效益等；以及對干預措施有效性和可接受性等方面的研究等。

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