創(chuàng)建山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣的效果分析

郭肖巖 李芳 王宇 金瑾 宋春燕

在目前的省－市－縣三級(jí)結(jié)核病防控網(wǎng)絡(luò)中，作為網(wǎng)絡(luò)底層的縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防機(jī)構(gòu)”）的能力和水平對(duì)于全省的結(jié)核病防治工作具有重要意義。加強(qiáng)基層規(guī)范化管理是實(shí)現(xiàn)基層工作全面進(jìn)位升級(jí)的重要舉措。因此，開(kāi)展縣級(jí)結(jié)核病防治工作的規(guī)范化管理，是提高縣級(jí)結(jié)核病防治工作水平的重要途徑。2005—2007年，山東省開(kāi)展了結(jié)核病防治示范縣的創(chuàng)建活動(dòng)，有38個(gè)縣（市、區(qū)）被命名為省級(jí)結(jié)核病防治示范縣，該項(xiàng)活動(dòng)有力地帶動(dòng)了全省結(jié)核病防治工作。2007年8月，衛(wèi)生部頒布了《結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》）［1］，對(duì)結(jié)防機(jī)構(gòu)能力建設(shè)、房屋、人員、設(shè)備的配置，以及各項(xiàng)工作的開(kāi)展都提出了具體要求?！兑?guī)范》的下發(fā)，對(duì)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)提出了更高的要求，同時(shí)也對(duì)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)從工作的各個(gè)方面提出了挑戰(zhàn)［2］。為全面貫徹落實(shí)《規(guī)范》，加強(qiáng)全省結(jié)核病控制工作的規(guī)范化管理，從2009年起山東省組織開(kāi)展了山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣創(chuàng)建活動(dòng)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

在38個(gè)山東省結(jié)核病防治示范縣中，由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)自愿申報(bào)，市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)初審，省衛(wèi)生廳審核同意，最終確定19個(gè)縣（市、區(qū)）為規(guī)范縣創(chuàng)建單位。

二、研究方法

省結(jié)核病防治中心與19個(gè)創(chuàng)建單位簽定了《山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣創(chuàng)建活動(dòng)承諾書(shū)》，同時(shí)簽定了有關(guān)儀器設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃，在各創(chuàng)建單位自有儀器設(shè)備的基礎(chǔ)上，山東省結(jié)核病防治中心為每個(gè)創(chuàng)建單位撥款20萬(wàn)元購(gòu)置《規(guī)范》中要求但結(jié)防機(jī)構(gòu)尚缺少的儀器設(shè)備，使各創(chuàng)建單位首先在硬件上滿(mǎn)足《規(guī)范》的要求。

由省結(jié)核病防治中心制定、省衛(wèi)生廳審核下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣創(chuàng)建活動(dòng)的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）［3］，明確了縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的標(biāo)準(zhǔn)和要求?！锻ㄖ分小渡綎|省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣標(biāo)準(zhǔn)》以《規(guī)范》為依據(jù)，從政策文件、經(jīng)費(fèi)落實(shí)、機(jī)構(gòu)建設(shè)、人員配置、衛(wèi)生行政部門(mén)工作、結(jié)防機(jī)構(gòu)職責(zé)、結(jié)防機(jī)構(gòu)房屋建設(shè)、結(jié)防機(jī)構(gòu)設(shè)備配置、結(jié)防機(jī)構(gòu)主要業(yè)務(wù)指標(biāo)、疫情登記、藥品管理、實(shí)驗(yàn)室工作、健康教育等結(jié)核病控制的各個(gè)方面對(duì)創(chuàng)建單位進(jìn)行全面考核?？己艘?000分為滿(mǎn)分，得分在950分以上者可通過(guò)考核驗(yàn)收。其中，創(chuàng)建單位必須符合其中兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)才有資格申請(qǐng)驗(yàn)收：一是縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)必須為全額撥款事業(yè)單位；二是縣級(jí)結(jié)核病防治專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不低于全人口人均0.30元，并列入財(cái)政年度計(jì)劃預(yù)算。

山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)費(fèi)落實(shí)：①本級(jí)結(jié)核病防治專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)不低于全人口人均0.30元，并列入財(cái)政年度計(jì)劃預(yù)算；②結(jié)防機(jī)構(gòu)為全額撥款事業(yè)單位。（2）人員配備：按照《規(guī)范》要求，縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)至少有8名有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，超過(guò)40萬(wàn)人口的縣區(qū)，人口每增加5萬(wàn)技術(shù)人員增加1名。（3）設(shè)備配置：①至少應(yīng)配備督導(dǎo)車(chē)、X射線機(jī)（200 m A以上）1臺(tái)以上、3臺(tái)臺(tái)式計(jì)算機(jī)（其中至少1臺(tái)便攜式計(jì)算機(jī)）及打印機(jī)、數(shù)碼相機(jī)、攝像機(jī)、傳真機(jī)等設(shè)備；②實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照《規(guī)范》要求配置：酶標(biāo)儀、恒溫培養(yǎng)箱、B超檢查儀、生物安全柜、生化儀、血細(xì)胞分析儀、分析天平、心電圖機(jī)、電子天平、渦旋振蕩器、酸度測(cè)定儀、磁力攪拌器等設(shè)備；③各類(lèi)設(shè)備使用良好，定期效驗(yàn)、更新，記錄在檔。（4）主要業(yè)務(wù)指標(biāo)：①初診患者占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到300/10萬(wàn)以上；②新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到85%以上；③可疑肺結(jié)核患者免費(fèi)攝X線胸片（簡(jiǎn)稱(chēng)“攝片”）、查痰率達(dá)到100%；④非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告患者總體到位率要達(dá)到90%以上。

各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)規(guī)范化管理工作的規(guī)劃、考核驗(yàn)收和監(jiān)督管理?？h級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)自查、市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)初評(píng)后，報(bào)省衛(wèi)生廳考核驗(yàn)收。省衛(wèi)生廳按照“創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)”，“成熟一個(gè)、驗(yàn)收一個(gè)、確認(rèn)一個(gè)”的原則組織考核；合格者予以表彰、命名。規(guī)范縣實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，已經(jīng)命名的示范縣、規(guī)范縣，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題或未能鞏固成果，限期整改；在整改限期內(nèi)仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者取消規(guī)范縣資格。

結(jié) 果

規(guī)范縣創(chuàng)建活動(dòng)自2009年3月山東省衛(wèi)生廳下發(fā)了《通知》起開(kāi)始正式啟動(dòng)，經(jīng)過(guò)3批驗(yàn)收，截止2012年3月，19個(gè)創(chuàng)建單位中已有17個(gè)獲得了“規(guī)范縣”命名。滕州市和莒縣因縣級(jí)結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)未達(dá)到全人口人均0.3元的標(biāo)準(zhǔn)，尚未進(jìn)行驗(yàn)收。

一、經(jīng)費(fèi)落實(shí)

各創(chuàng)建單位的縣級(jí)財(cái)政將結(jié)核病防治專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)按全人口人均0.3元的標(biāo)準(zhǔn)列入財(cái)政預(yù)算。由表1可見(jiàn)，17個(gè)已達(dá)標(biāo)的規(guī)范縣2011年落實(shí)的地方結(jié)核病防治專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)均已達(dá)到了人均0.3元的標(biāo)準(zhǔn)，較之2007年有了較大提高。

二、人員和設(shè)備配置

各創(chuàng)建單位通過(guò)省級(jí)投入和自籌經(jīng)費(fèi)相結(jié)合，購(gòu)置了《規(guī)范》中要求的各項(xiàng)儀器設(shè)備，配備率達(dá)到100%，同時(shí)使用配置的設(shè)備開(kāi)展了相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、B超、肝功能、血紅細(xì)胞沉降試驗(yàn)、痰培養(yǎng)等。同時(shí)按照《規(guī)范》要求增加了縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的人員配備。從表2可以看出，達(dá)標(biāo)的規(guī)范縣人員配置方面均已達(dá)到《規(guī)范》要求。

三、健康教育

各創(chuàng)建單位把結(jié)核病防治健康教育與健康促進(jìn)工作列入整體結(jié)核病防治規(guī)劃之中，動(dòng)員全社會(huì)參與、投入專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、豐富宣傳形式和內(nèi)容，采取集中宣傳和日常宣傳相結(jié)合，不斷加大了對(duì)結(jié)核病防治工作的宣傳力度和廣度，做到了4個(gè)面向，即：面向社會(huì)宣傳，提高群眾的結(jié)核病防治知識(shí)知曉率；面向各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)宣傳，得到領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持；面向醫(yī)務(wù)人員宣傳，規(guī)范結(jié)核病患者的歸口管理；面向患者和患者家屬進(jìn)行宣傳，消除患者及其家屬的恐懼心理，使其更好地配合治療，提高患者的治療成功率。

表1 已達(dá)標(biāo)規(guī)范縣達(dá)標(biāo)前后縣級(jí)配套結(jié)防經(jīng)費(fèi)到位情況

表2 已達(dá)標(biāo)規(guī)范縣縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)人員配備情況

四、結(jié)核病防治各項(xiàng)工作任務(wù)的落實(shí)情況

1.肺結(jié)核初診患者就診情況：規(guī)范縣創(chuàng)建活動(dòng)開(kāi)展前的2007和2008年，17個(gè)創(chuàng)建縣的初診患者占總?cè)丝诒壤謩e為242.2/10萬(wàn)和261.6/10萬(wàn)；而2009—2011年，17個(gè)創(chuàng)建縣的初診患者占總?cè)丝诘谋壤岣叩搅?87.5/10萬(wàn)、283.7/10 萬(wàn) 和272.0/10萬(wàn)，雖然比活動(dòng)開(kāi)展前未見(jiàn)大幅度提高，但除個(gè)別創(chuàng)建縣外，絕大多數(shù)創(chuàng)建縣的初診患者占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到了300/10萬(wàn)以上（表3）。

17個(gè)創(chuàng)建縣的可疑肺結(jié)核患者免費(fèi)攝片率和查痰率在規(guī)范縣創(chuàng)建活動(dòng)開(kāi)展后有了明顯的提高，免費(fèi)攝片率從2007年的61.3%提高到2011年的100.0%；免費(fèi)查痰率從2007年的39.1%提高到2001年的94.0%（表4）。

2.患者的總體到位情況：從表5可以看出，2009、2010、2011年17個(gè)創(chuàng)建縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核患者的總體到位率分別為95.3%、96.6%和96.7%，均達(dá)到了《山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣標(biāo)準(zhǔn)》中的95%的指標(biāo)要求。

3.患者的治療轉(zhuǎn)歸：2008—2010年，17個(gè)創(chuàng)建縣的新涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的治愈率分別為95.4%、95.9%和95.2%，均達(dá)到了《山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣標(biāo)準(zhǔn)》中的85%的指標(biāo)要求（表6）。

討 論

在省、地（市）、縣（市）三級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)中，縣級(jí)是貫徹實(shí)施國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃的基本專(zhuān)業(yè)單位。在縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)結(jié)核病防控網(wǎng)絡(luò)中，縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)又是本地區(qū)結(jié)核病防治業(yè)務(wù)的組織者和指導(dǎo)者；在省行政區(qū)轄結(jié)核病防治系統(tǒng)中，縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)起著上通下達(dá)的紐帶作用，也是全縣結(jié)核病的預(yù)防管理、診斷治療、登記報(bào)告、科學(xué)研究和基層培訓(xùn)中心。因此，縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量，對(duì)全國(guó)的結(jié)核病控制將產(chǎn)生至關(guān)重要的影響［4］。規(guī)范化管理是指對(duì)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理做到科學(xué)、規(guī)范［5］。山東省通過(guò)對(duì)基層結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化管理，進(jìn)一步促進(jìn)了全省結(jié)核病防治工作的全面發(fā)展，全省形成了政府組織、部門(mén)配合、全社會(huì)參與的良好局面，初步建立了結(jié)核病防治工作可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制。

一、取得的主要成績(jī)

（1）縣級(jí)結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)按照全人口0.3元的標(biāo)準(zhǔn)列入了縣級(jí)財(cái)政預(yù)算，確保了基層結(jié)核病防治工作的正常開(kāi)展；（2）縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)配備了《規(guī)范》要求的多項(xiàng)儀器設(shè)備，從而開(kāi)展了多項(xiàng)檢查項(xiàng)目，為更好地發(fā)現(xiàn)及治療肺結(jié)核患者提供了基礎(chǔ)；（3）縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)按照《規(guī)范》要求增加了人員配備，從根本上保證了縣級(jí)結(jié)核病防治工作的順利開(kāi)展。（4）初診患者占總?cè)丝诘谋壤龔囊?guī)范縣創(chuàng)建活動(dòng)開(kāi)展前2007年的242.2/10萬(wàn)提高到活動(dòng)開(kāi)展后2011年的272.0/10萬(wàn)，初診患者免費(fèi)攝片率和查痰率均比活動(dòng)開(kāi)展前有了明顯提高，基本達(dá)到了100%，更大程度上保證了肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)；（5）新涂陽(yáng)患者治愈率規(guī)范縣創(chuàng)建活動(dòng)開(kāi)展前后均保持在85%以上，主要原因是規(guī)范縣創(chuàng)建單位2005—2007年均開(kāi)展過(guò)“結(jié)核病防治示范縣”創(chuàng)建工作，具有較好的結(jié)核病防治工作的基礎(chǔ)。新涂陽(yáng)患者治愈率保持在較高水平，降低了復(fù)發(fā)率，減少了復(fù)治患者，從而降低了結(jié)核病的危害性［6］；（6）非結(jié)防機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核患者的總體到位率逐年上升，達(dá)到了95%以上，大大減少了非結(jié)防機(jī)構(gòu)對(duì)可疑肺結(jié)核患者的截留，以及可疑肺結(jié)核患者由于各種原因的流失，說(shuō)明結(jié)防機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院之間的合作越來(lái)越順暢，到位的肺結(jié)核患者在結(jié)防機(jī)構(gòu)享受?chē)?guó)家肺結(jié)核免費(fèi)治療政策，并進(jìn)行規(guī)范的督導(dǎo)化療和管理，意味著更多的肺結(jié)核患者納入了國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃體系，結(jié)核病控制服務(wù)的可及性得以進(jìn)一步提高［7］。

表3 已達(dá)標(biāo)規(guī)范縣結(jié)防機(jī)構(gòu)2007—2011年肺結(jié)核可疑癥狀者初診情況

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表5 已達(dá)標(biāo)規(guī)范縣非結(jié)防機(jī)構(gòu)2009—2011年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核患者的總體到位情況

表6 已達(dá)標(biāo)規(guī)范縣2008—2010年新涂陽(yáng)患者治愈情況

二、采取的主要政策和措施

1.領(lǐng)導(dǎo)重視、政府承諾、經(jīng)費(fèi)到位［8］。政府承諾和經(jīng)費(fèi)投入是結(jié)核病控制工作可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。山東省規(guī)范縣創(chuàng)建活動(dòng)調(diào)動(dòng)了包括政府、衛(wèi)生行政部門(mén)在內(nèi)的各個(gè)方面的積極性，將結(jié)核病防治工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，同時(shí)加大政策扶持力度，拉動(dòng)了地方結(jié)核病防治工作投入力度，進(jìn)一步促進(jìn)了結(jié)核病控制的各項(xiàng)政策、策略、技術(shù)、措施的落實(shí)；成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，提供工作所需的人，財(cái)、物［9］，特別是對(duì)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的房屋、人員、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等硬件和軟件設(shè)施，有力地促進(jìn)了結(jié)核病防治工作的正常發(fā)展。此外，將結(jié)核病納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，在很大程度上減輕了患者負(fù)擔(dān)，使其解除后顧之憂(yōu)，達(dá)到了早發(fā)現(xiàn)、早控制的目的。

2.采取多項(xiàng)行政和技術(shù)措施。（1）強(qiáng)力的行政干預(yù)措施，省衛(wèi)生廳與創(chuàng)建縣縣級(jí)政府簽訂《承諾書(shū)》，對(duì)規(guī)范縣實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，定期進(jìn)行驗(yàn)收和復(fù)核，建立了表彰獎(jiǎng)勵(lì)和處罰制度；（2）大力加強(qiáng)結(jié)核病能力建設(shè)：改善結(jié)防機(jī)構(gòu)環(huán)境，購(gòu)置儀器設(shè)備，配備人員，完善服務(wù)體系，提高結(jié)核病服務(wù)的可及性；（3）加強(qiáng)省結(jié)核病防治中心的指導(dǎo)作用，不定期召開(kāi)創(chuàng)建工作研討會(huì)和座談會(huì)，定期督導(dǎo)，組織各創(chuàng)建單位互相現(xiàn)場(chǎng)觀摩學(xué)習(xí)，互通有無(wú)，深入推進(jìn)規(guī)范縣創(chuàng)建活動(dòng)；（4）省級(jí)承諾經(jīng)費(fèi)支持，加強(qiáng)創(chuàng)建單位硬件建設(shè)，利用省級(jí)經(jīng)費(fèi)為創(chuàng)建單位配備與業(yè)務(wù)相關(guān)的儀器設(shè)備；（5）完善了患者發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、轉(zhuǎn)診、追蹤、治療、管理等技術(shù)規(guī)范，促進(jìn)了結(jié)核病防治工作的規(guī)范化；（6）大力開(kāi)展結(jié)核病的健康促進(jìn)活動(dòng)，提高目標(biāo)人群的結(jié)核病防治知識(shí)。

三、主要經(jīng)驗(yàn)

（1）加強(qiáng)政府承諾，是做好結(jié)核病防治工作的關(guān)鍵；（2）加強(qiáng)宣傳的工作力度，努力提高結(jié)核病防治知識(shí)知曉率是防治結(jié)核病的重要內(nèi)容；（3）加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)建設(shè)，努力提高結(jié)防隊(duì)伍素質(zhì)，是搞好結(jié)核病防治工作的基礎(chǔ)；（4）強(qiáng)化歸口管理，積極發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，是結(jié)核病防治工作的根本；（5）加強(qiáng)患者管理，提高督導(dǎo)水平，是提高治愈率的關(guān)鍵。

四、意見(jiàn)和建議

（1）各級(jí)政府尤其是縣級(jí)政府要高度重視結(jié)核病防治工作，加強(qiáng)各部門(mén)之間的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，動(dòng)員全社會(huì)積極關(guān)注、支持和參與結(jié)核病防治工作，把各項(xiàng)政策落到實(shí)處；（2）加強(qiáng)歸口管理工作需要相應(yīng)的政策、法規(guī)支持，使其有規(guī)可循，從而提高結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率和治愈率，有效控制傳染源，減少結(jié)核病的傳播；（3）繼續(xù)加大對(duì)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)的投入，保證足夠經(jīng)費(fèi)和人員、設(shè)備配置，確保結(jié)核病防治工作的可持續(xù)發(fā)展。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī) 范 》的 通 知 ［EB/OL］. （2007－07－04）［2012－05－20］.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/.

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