經(jīng)陰道與腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剔除術(shù)的比較分析①

韓秀青 李桂榮 劉麗俊 高丹麗

(唐山市婦幼保健院婦科 河北唐山 063000)

子宮肌瘤是女性生殖器官的常見腫瘤，臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，子宮肌瘤發(fā)生率占育齡婦女的20%～25%，子宮肌瘤多見于30～50歲的婦女[1]。子宮肌瘤的治療至今為止仍以手術(shù)治療為主，目前要求保留子宮的子宮肌瘤患者越來越多。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，微創(chuàng)技術(shù)不斷成熟，腹腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)越來越受到人們的關(guān)注。尤其是子宮后壁肌瘤由于難于暴露及縫合困難，成為選擇進(jìn)行腹腔鏡肌瘤剝除手術(shù)的顧慮。近年來開展了經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)。現(xiàn)回顧分析2005年4月至2011年12月58例經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)和55例腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剔除術(shù)的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 一般數(shù)據(jù) 2005年4月至2011年12月我院收治的子宮后壁肌瘤患者113例，術(shù)前排除子宮內(nèi)膜癌及宮頸癌，確診為良性病變；58例子宮肌瘤行經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)(經(jīng)陰道組)，55例行腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剔除術(shù)(腹腔鏡組)。2組病例平均年齡分別為(35.3±5.8)(28～51)歲和(36.1±6.0)(26～49)歲。孕次0～7次，產(chǎn)次0～2次。107例有生育史，6例未生育；腹部有手術(shù)史34例。術(shù)前B超均后壁肌瘤平均直徑分別為(3.37±2.56)mm和(4.27±2.00)mm。肌瘤個(gè)數(shù)治療組為單發(fā)48例、多發(fā)10例；對(duì)照組為單發(fā)42例、多發(fā)13例。2組平均年齡、孕次、產(chǎn)次、術(shù)前B超肌瘤個(gè)數(shù)及大小統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比無顯著性差異。術(shù)后肌瘤個(gè)數(shù)治療組為單發(fā)45例，多發(fā)13例；對(duì)照組為單發(fā)45例，多發(fā)10例(t=22.333，P=0.028)2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)婦科檢查子宮體≤12周。根據(jù)病人要求，實(shí)施經(jīng)經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)58例，腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剔除術(shù)55例，全部病例術(shù)前均經(jīng)診斷性刮宮證實(shí)子宮內(nèi)膜無異常病變，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查除外宮頸癌及癌前病變，且無全身重要臟器疾病及手術(shù)禁忌證者。均術(shù)后病理證實(shí)為肌瘤。

1.2 麻醉

全部采取氣管插管全身麻醉。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 經(jīng)陰道手術(shù) 患者取膀胱截石位，排空膀胱，1/1200腎上腺素(高血壓患者只用生理鹽水)注入陰道直腸間隙形成鹽水墊。直腸宮頸交界處橫行切開陰道粘膜，銳、鈍性分離宮頸直腸間隙，打開子宮直腸反折腹膜，向兩側(cè)延長至3～9點(diǎn)處。標(biāo)記并打開腹膜，翻出子宮，暴露肌瘤。緩慢牽拉并縱行切開肌瘤包壁，分離包膜并牽拉至肌瘤離體。肌瘤較大，則將肌瘤粉碎挖除，用手觸摸檢查子宮其他部位是否還有肌瘤，如有則一并挖除。1-0可吸收線連續(xù)1～2層閉合瘤腔并褥式加強(qiáng)。檢查創(chuàng)面無出血，1-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜及陰道壁切口，放置并開放導(dǎo)尿管24～72h。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù) 患者取平臥位，常規(guī)CO2氣腹，以臍孔、左右下腹為穿刺點(diǎn)，分別穿刺10、15、5mm的套管針，腹腔鏡鏡頭置入后常規(guī)檢查子宮、雙附件及盆腔情況，以舉宮器操縱子宮，再選擇左側(cè)腹部較高便于術(shù)者縫合操作處穿刺置入第4套管針。宮體注入垂體后葉素6U，子宮切口選擇橫形或橫斜形梭狀切口，切口盡量靠近宮底部。單極電鉤切開子宮肌層及假包膜至瘤壁，內(nèi)凝棒沿肌瘤與肌壁交界處緩慢邊凝固邊分離，至肌瘤基底部時(shí)雙極電凝肌瘤的血管蒂后切除。助手用大抓鉗夾持瘤體并旋轉(zhuǎn)至肌瘤離體。再以1-0可吸收腸線鏡下間斷或連續(xù)縫合瘤腔，盡量不留殘腔。放置并開放導(dǎo)尿管6～24h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0 for Windows 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1)

表1 2組病人術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表1 2組病人術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

手術(shù) 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 肛門排氣時(shí)間(h) 術(shù)后病率(n) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)經(jīng)陰道組 57 78.4±26.4 70.6±68.1 18.4±4.6 4 4.8±1.1 5210±901腹腔鏡組 54 106.4±41.0 143.2±118.3 31.1±4.8 2 7.2±1.4 6246±1076 t(χ2) t=3.995 t=3.660 t=12.082 χ2=0.194 t=7.369 t=2.9344 P 0.000 0.001 0.002 0.659 0.003 0.008

2.1 經(jīng)陰道組

經(jīng)陰道組58例57例完成手術(shù)，1例因盆腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率98.28%。剔除肌瘤個(gè)數(shù)與術(shù)前B超不符3例，多于B超個(gè)數(shù)的3例。單發(fā)肌瘤45例，2個(gè)及以上肌瘤13例。肌瘤直徑5～100mm，手術(shù)時(shí)間為(78.4±26.4)min，術(shù)中出血(70.6±68.1)mL，術(shù)后病率4例(7.02%)術(shù)后3d內(nèi)最高體溫39.2℃，術(shù)后排氣時(shí)間(18.4±4.6)h，術(shù)后住院天數(shù)為(4.8±1.1)d，住院費(fèi)用(5210±901)元。本組無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 腹腔鏡組

腹腔鏡組55例中53例完成手術(shù)，伴有盆腔粘連11例，有2例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率96.36%，腹腔鏡下手術(shù)完成53例中，剔除肌瘤個(gè)數(shù)與術(shù)前B超不符3例，少于B超個(gè)數(shù)的3例。單發(fā)肌瘤45例，2個(gè)及以上肌瘤10例。肌瘤直徑5～100mm，其中有3例術(shù)前B超顯示肌壁間肌瘤＜10mm，在鏡下未能發(fā)現(xiàn)。手術(shù)時(shí)間(106.4±41.0)min，術(shù)中出血(143.2±118.3)mL，術(shù)后病率2例(3.70%)，術(shù)后3d內(nèi)最高體溫38.3℃，術(shù)后排氣時(shí)間(31.1±4.8)h，術(shù)后住院天數(shù)為(7.2±1.4)d，住院費(fèi)用(6246±1076)元。本組順利完成54例手術(shù)中，1例因肌瘤較大穿透內(nèi)膜術(shù)后發(fā)生陰道大出血行子宮動(dòng)脈栓塞介入治療后血止。

2組患者均于術(shù)后2月門診隨訪，無出血、發(fā)熱感染等并發(fā)癥，超提示子宮后壁切口無積液。

3 討論

3.1 子宮肌瘤是女性常見的良性腫瘤，傳統(tǒng)治療是采用開腹剔除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，而且術(shù)后容易發(fā)生腹腔粘連[2]

近年來，隨著婦女保健意識(shí)的增強(qiáng)，越來越多的患者不但要求保留生理和生育能力，而且要求美觀、微創(chuàng)，子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可保留患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)于下丘腦-垂體-卵巢軸的影響最小，有利于術(shù)后患者的身心健康。微創(chuàng)治療子宮肌瘤日益受到廣大醫(yī)生和患者的歡迎。

3.2 經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)特點(diǎn)

經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)是近年來臨床逐漸開展的一種子宮肌瘤剔除術(shù)式[3]，陰式手術(shù)無須開腹，對(duì)胃腸道干擾極小，患者損傷小、恢復(fù)快，近年來在臨床開展的經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)被認(rèn)為有希望發(fā)展為子宮肌瘤微創(chuàng)治療的主流術(shù)式之一而受到重視。我們將子宮后壁中等大小肌瘤(尤其靠近子宮峽部者)，且活動(dòng)度良好、陰道松弛的患者納入經(jīng)陰道組，避免了因術(shù)野小，高位或巨大肌瘤不能外翻導(dǎo)致手術(shù)失敗或大出血的風(fēng)險(xiǎn)；陰道切口位置應(yīng)稍高，不可因擔(dān)心損傷直腸而過分靠近宮頸部導(dǎo)致切口過小致手術(shù)困難，切口大利于子宮外翻，肌瘤取出及創(chuàng)面縫合。我們認(rèn)為經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是:該術(shù)式具有微創(chuàng)手術(shù)特點(diǎn)，利用觸覺發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間較深肌瘤，并且直觀、安全可靠，通過陰道以常規(guī)方法剔除肌瘤，是在直視下分層縫合瘤腔止血，具有開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者稍加練習(xí)均可成功順利完成此種手術(shù)[4]。避免了腹腔鏡下手術(shù)的復(fù)雜性、費(fèi)時(shí)性及腹壁穿刺、氣腹所致的并發(fā)癥；彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用高，操作困難，出血多，縫合打結(jié)不牢固等不足，但此術(shù)式不適合有盆腔粘連的患者[5]。研究中經(jīng)陰道組57例術(shù)成功，1例因盆腔嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開腹，證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。

3.3 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)特點(diǎn)

子宮后壁肌瘤由于難于暴露及縫合困難，成為選擇進(jìn)行腹腔鏡子宮后壁肌瘤剝除手術(shù)的顧慮。該術(shù)式操作技術(shù)難度較大，如鏡下操作和縫合技術(shù)不熟練可致術(shù)中出血較多及手術(shù)時(shí)間較長，因此，手術(shù)指征的選擇非常重要[6]。對(duì)未婚、盆腔粘連及附件腫塊的患者較為適合，且對(duì)于不孕者可同時(shí)行輸卵管通液術(shù)，具有診斷治療可同時(shí)完成等優(yōu)點(diǎn)。我們認(rèn)為:根據(jù)肌瘤體積、位置合理地設(shè)計(jì)子宮切口是縮短手術(shù)時(shí)間、重建子宮切口的關(guān)鍵。子宮切口選擇橫形或橫斜形梭狀切口，切口盡量靠近宮底部為宜；較大肌瘤部分剝離后無活動(dòng)性出血，旋切器旋切肌瘤減少體積，視野清晰；切除時(shí)盡量保留多余包膜，用包膜翻卷充填創(chuàng)面，拉緊縫線后，利于壓迫止血。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)要求具有較高的手術(shù)技巧，尤其是鏡下縫合技術(shù)[7]。本研究伴有盆腔粘連11例，腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例，1例因子宮后壁嚴(yán)重粘連中轉(zhuǎn)開腹；1例由于肌瘤位置較深縫合困難造成。證實(shí)了子宮后壁肌瘤由于難于暴露及縫合困難，要慎重選擇適應(yīng)證和需要手術(shù)醫(yī)生掌握熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。

3.3 經(jīng)陰道與腹腔鏡下子宮后壁肌瘤剔除術(shù)兩者特點(diǎn)比較

經(jīng)陰道組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用明顯短于腹腔鏡組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有顯著性(P＜0.05)。手術(shù)時(shí)間經(jīng)陰道組較腹腔鏡組顯著性縮短，可能與腹腔鏡手術(shù)術(shù)中后壁肌瘤暴露困難、需粉碎取出及創(chuàng)面縫合較困難的特性有關(guān)。術(shù)中出血量腹腔鏡組多于陰道組，可能與陰式手術(shù)術(shù)中直觀、利用觸覺、創(chuàng)面縫合較快且與宮體外翻后穹隆切口環(huán)繞客觀上起著止血帶的作用有關(guān)。2組術(shù)后病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，主要是我院行經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)之前需做白帶清潔度檢查及宮頸分泌物培養(yǎng)，術(shù)前3d開始每天陰道沖洗，以減少術(shù)后病率。2組術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。這與我們術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)病人進(jìn)行正確篩選有極大關(guān)系。經(jīng)陰道組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，腹腔鏡組1例因肌瘤較大穿透內(nèi)膜術(shù)后發(fā)生陰道大出血行子宮動(dòng)脈栓塞介入治療，與子宮后壁肌瘤由于腹腔鏡下難于暴露及縫合困難有關(guān)。我們認(rèn)為以上說明經(jīng)陰道子宮后壁肌瘤剔除術(shù)比腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)效果好，直視下進(jìn)行操作，手術(shù)難度小，能發(fā)現(xiàn)婦科檢查及B超漏診的肌瘤，術(shù)中出血少，不需要腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜、昂貴的器械，能節(jié)省費(fèi)用，該術(shù)式可作為治療子宮后壁肌瘤的首選術(shù)式，值得臨床推廣。

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