主動脈夾層瘤內(nèi)支架植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

王青 王啟船 程明芝

主動脈夾層瘤內(nèi)支架植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

王青①王啟船①程明芝①

目的：觀察圍手術(shù)期護(hù)理在主動脈夾層瘤內(nèi)支架植入術(shù)的應(yīng)用。方法：術(shù)前及術(shù)后綜合采用各種不同護(hù)理辦法、制定嚴(yán)格護(hù)理計劃對主動脈夾層瘤患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，針對不同癥狀的患者實(shí)施針對性的護(hù)理措施，并對患者施以出院指導(dǎo)，觀察患者手術(shù)過程是否順利、有無近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。并記錄患者術(shù)后對護(hù)理工作的評價及手術(shù)的滿意度。結(jié)果：12例患者手術(shù)過程均順利，無心肌梗死、腎功能衰竭、截癱、出血、感染及腦部等并發(fā)癥?；颊邔ψo(hù)理工作的評價均為“優(yōu)”，手術(shù)滿意度率為100%。隨訪1年無猝死等遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：對主動脈夾層瘤患者術(shù)前及術(shù)后綜合采用各種不同護(hù)理辦法有助于手術(shù)順利進(jìn)行，有助于提高患者對護(hù)理及手術(shù)的滿意度，而且有助于減少近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，值得臨床推廣。

圍手術(shù)期護(hù)理； 主動脈夾層瘤； 內(nèi)支架植入術(shù)

主動脈夾層瘤又叫主動脈夾層血腫(簡稱主動脈夾層)，是指循環(huán)血液滲入主動脈夾層，形成血腫的一種致命性疾病[1]。發(fā)病的基礎(chǔ)是中層囊性壞死或主動脈中層退行性病變。其發(fā)病途徑一是患者特別是老年人由于主動脈內(nèi)壓升高，主動脈彈性低，內(nèi)膜破裂，血液從破入口進(jìn)入，使內(nèi)膜分裂、積血而成血腫；二是主動脈滋養(yǎng)血管壓力升高，破裂出血導(dǎo)致主動脈內(nèi)層分離[2]。該病發(fā)病較突然，病情重且發(fā)展快，多見于40～70歲的中老年人，該病除少數(shù)情況外，內(nèi)科保守治療效果差，經(jīng)檢查確定需手術(shù)時，應(yīng)盡早手術(shù)[3]。主動脈內(nèi)支架植入是近幾年來興起的高新技術(shù)，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比具有死亡率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[4]。本院于2008年4月-2009年11月成功實(shí)施12例主動脈夾層瘤內(nèi)支架植入術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年4月-2009 年11月入院的12例主動脈夾層瘤并成功實(shí)施內(nèi)支架植入術(shù)患者作為觀察對象，其中男10例，女2例，年齡38～68歲，平均58.4歲，12名患者均有高血壓病史，主要癥狀多樣，以胸痛為主。經(jīng)心臟彩超、CT、MRI、造影等檢查確診。12例患者中，10例為Stanford B型，2例為第一破口在左鎖骨動脈以遠(yuǎn)的Stanford A型[5]。

1.2 手術(shù)方法 在局麻或全麻下，行左肱動脈穿刺后經(jīng)股動脈切口在超硬導(dǎo)絲指引下將內(nèi)支架送入主動脈夾層瘤入口處，行DSA造影準(zhǔn)確定位后，根據(jù)造影結(jié)果沿鞘管導(dǎo)入支架輸送系統(tǒng)，緩慢釋放支架，快速退出鞘管，再次造影，無明顯假腔分流、造影劑外滲等現(xiàn)象，證明手術(shù)成功，內(nèi)支架釋放已完全封閉入口，檢查血管吻合口無出血及同側(cè)足背動脈搏動良好后分層縫合切口。整個過程在導(dǎo)管室、數(shù)字減影血管造影DSA監(jiān)視下完成[6]。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 鎮(zhèn)痛 疼痛是主動脈夾層瘤患者最特征性的癥狀，主動脈夾層瘤患者主要表現(xiàn)為撕裂樣、燒灼樣或搏動性胸、腹疼痛，主動脈夾層引起的疼痛可使患者焦慮或恐懼，血壓升高，因此早期應(yīng)充分進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。對于入睡困難、單純的煩躁可給予安定10 mg 肌內(nèi)注射，另外適當(dāng)使用曲馬多或嗎啡肌內(nèi)注射，必要時重復(fù)肌內(nèi)注射1 次效果顯著。而同時安慰患者協(xié)助做好生活護(hù)理，經(jīng)處理后患者病情趨向穩(wěn)定，疼痛均有不同程度減輕。

1.3.1.2 有效控制心率、血壓 主動脈夾層瘤患者最常見的誘因之一是高血壓，而導(dǎo)致血腫擴(kuò)展和胸痛加劇的主要原因又是心率加快、血壓升高，容易形成一個惡性循環(huán)，因此有效地延緩病情發(fā)展或終止夾層血腫繼續(xù)伸延，并使疼痛消失是有效減慢心率并降低血壓的方法。入院后均遵醫(yī)囑微量泵注入硝普鈉控制血壓，使心率控制在60～80次/min，血壓維持在100～130/70～90 mm Hg。需要注意的是硝普鈉連續(xù)輸入72 h 以上應(yīng)注意觀察有無昏迷、嗜睡、震顫、精神錯亂、頭痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)， 并監(jiān)測血中氰化物濃度。

1.3.1.3 心理護(hù)理 為利于術(shù)后順利康復(fù)，護(hù)理人員要向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后注意事項，下床活動時間，并告知術(shù)前要注意休息，提高機(jī)體抵抗力，增加機(jī)體儲備；為增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，消除其思想顧慮，并以良好的心態(tài)接受手術(shù)，護(hù)士應(yīng)著重向患者及其家屬講解微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性；向患者講解麻醉方式和配合麻醉的方法、手術(shù)時間、術(shù)前準(zhǔn)備、支架植入術(shù)的特點(diǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛與不適及術(shù)后麻醉反應(yīng)處理辦法；主動鼓勵，關(guān)心患者，以免引起瘤體破裂出血而危及生命，應(yīng)反復(fù)交待要注意絕對臥床休息。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 繼續(xù)監(jiān)測生命體征 監(jiān)護(hù)患者術(shù)后早期的應(yīng)激反應(yīng)，每15～20 分鐘巡視并記錄尿量、意識、心率、血壓、呼吸、體溫、氧氣吸入、下肢血供及腹部癥狀等情況，仍用微量注射泵輸入硝普鈉，口服倍他樂克等控制收縮壓于100～120 mm H g，心率70～80 min/分，待血壓穩(wěn)定后，逐漸改為口服降壓藥維持。

1.3.2.2 呼吸道 全麻患者術(shù)后為保持呼吸道通暢，應(yīng)注意氣管內(nèi)有無痰液，及時清除。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。同時教育患者及其家屬為防支架移位術(shù)后1 周內(nèi)不宜劇烈活動及叩背。

1.3.2.3 切口 應(yīng)嚴(yán)密觀察切口有無血腫、出血、滲血形成，發(fā)現(xiàn)滲血較多及時報告醫(yī)生給予處理，敷料潮濕及時給予更換；檢查肌力的變化；觀察皮膚顏色，雙足同時觸摸穿刺肢體的足背皮膚和動脈溫度，以便對照。

1.3.2.4 肝素化 術(shù)后當(dāng)天口服阿司匹林每日100 mg或其他抗凝劑6個月，并注射低分子肝素5000 IU/12 h，共兩次，使用抗凝藥物期間就嚴(yán)密觀察切口處有無皮膚出血、尿血、牙齦出血、皮下血腫及滲血等出血傾向。

1.3.2.5 向患者講解活動以及藥物控制血壓的目的與疾病關(guān)系 教會患者定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀應(yīng)及時就診，自測脈搏、心率、血壓的變化，將血壓控制在正常范圍。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈活動，不擅自調(diào)整藥物劑量，長期正確服用降壓藥物。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)過程均順利，術(shù)后7～14 d痊愈出院，CT復(fù)查支架無移位、無漏血及假腔內(nèi)血栓形成。無心肌梗死、腎功能衰竭、截癱、出血、感染及腦部等并發(fā)癥發(fā)生?；颊邔ψo(hù)理工作的評價均為“優(yōu)”，手術(shù)滿意度率為100%。

3 討論

主動脈夾層瘤內(nèi)支架植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全、技術(shù)要求高等特點(diǎn)，但仍有一定的危險性。因此，要求護(hù)士有扎實(shí)的心血管理論知識，術(shù)前嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時鎮(zhèn)靜、止痛，仔細(xì)觀察患者疼痛及病情進(jìn)展情況，充分重視患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，重視健康教育。術(shù)后做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，同時做好基礎(chǔ)護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)問題，減少手術(shù)并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 石美鑫，張延齡，張元芳，等.實(shí)用外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:2271.

[2] 胡何節(jié)，鄧福生，王曉天，等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動脈夾層及胸主動脈瘤[J].中國臨床保健雜志，2007，10(1):23.

[3] 許德兵，張啟高，史兆榮，等.主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2005，18(9):857-860.

[4] 王健，彭新明，馬磊，等.主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的監(jiān)護(hù)與配合[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2005，26(5):389-390.

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[6] 江明宏，黃雄，曹雪濱.主動脈夾層累及急性下壁心肌梗死和腦梗死1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，30(11):1098.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.052

①河南省南陽市中心醫(yī)院 河南 南陽 473009

王青

2012-04-20) (本文編輯：車艷)