臨床藥師在崗培養(yǎng)模式的探索和實(shí)踐

倪江洪，宋小駿

(中國人民解放軍南京軍區(qū)總醫(yī)院藥品科，江蘇 南京 210002)

目前醫(yī)科大學(xué)、醫(yī)學(xué)院的臨床藥學(xué)課程設(shè)置和培養(yǎng)模式不能完全適應(yīng)臨床需要，也難以承擔(dān)臨床藥學(xué)的工作任務(wù)[1]。從2005年開始，國家衛(wèi)生部先后在全國各地建立了“臨床藥師培訓(xùn)基地”，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)在臨床第一線工作的臨床藥師，但培訓(xùn)期僅為1年，學(xué)習(xí)的知識(shí)有限，且每期招收的學(xué)員數(shù)量和開設(shè)的專業(yè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了各家醫(yī)院的需求。據(jù)估計(jì)，今后幾年我國需要約10萬名臨床藥師[2]。在職在崗培養(yǎng)可以彌補(bǔ)臨床藥師實(shí)踐不足的缺憾，又是繼續(xù)教育和技能提高的有效途徑。根據(jù)我院近5年培養(yǎng)臨床藥師的實(shí)踐和探索，筆者現(xiàn)就臨床藥師在崗培養(yǎng)模式的實(shí)踐進(jìn)行交流和探討。

1 臨床藥師準(zhǔn)入的基本條件

臨床藥師準(zhǔn)入采取自愿報(bào)名、擇優(yōu)錄取的原則，要求的基本硬件是需在醫(yī)院工作2年以上、具有本科以上藥學(xué)專業(yè)學(xué)歷的藥師。因?yàn)橥ㄟ^2年在藥學(xué)部門不同崗位輪轉(zhuǎn)，才能對(duì)藥學(xué)部門及醫(yī)院工作流程、環(huán)境、人員、藥品概況等有比較全面的了解。軟件的要求則是需具備良好的職業(yè)道德、熱愛臨床藥學(xué)工作、專業(yè)理論知識(shí)扎實(shí)、善于溝通、樂于奉獻(xiàn)以及善于發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力等。由于臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)的藥師人數(shù)較少，且不完全具備基本條件，因此選擇應(yīng)不局限于臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生。但無論是臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)還是在臨床藥師培訓(xùn)基地受過訓(xùn)，都必須接受持續(xù)的理論和技能培訓(xùn)。

2 理論知識(shí)的培訓(xùn)

2．1 在崗繼續(xù)教育

臨床藥學(xué)作為一門融合醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的綜合性交叉學(xué)科，熟練掌握藥學(xué)與醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)是最基本的要求[3]。我院通過各種方式，補(bǔ)充醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和提升藥學(xué)理論:邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家授課，如定期請(qǐng)臨床科室主任和高級(jí)職稱專家為藥師們講課，內(nèi)容以疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療原則等醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)為主;開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，如特邀院校臨床藥學(xué)教授進(jìn)行授課，系統(tǒng)學(xué)習(xí)內(nèi)、外科理論及輔助診斷技術(shù)，彌補(bǔ)臨床藥師醫(yī)學(xué)知識(shí)不足的缺陷;參加院外培訓(xùn)，分期分批選派藥師參加各種臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)班和學(xué)術(shù)會(huì)，之后上交學(xué)習(xí)小結(jié)，并將學(xué)習(xí)到的重點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)在科內(nèi)進(jìn)行授課，可使未有機(jī)會(huì)去學(xué)習(xí)的藥師也得到提高。

2．2 加強(qiáng)自學(xué)

由于臨床藥師分配在不同的臨床科室，各醫(yī)學(xué)專業(yè)不完全相同，要求對(duì)所在科室相關(guān)專業(yè)知識(shí)有更深的研究，因此自學(xué)能力的培養(yǎng)顯得尤為重要。我院采取以下措施，促進(jìn)臨床藥師加強(qiáng)自學(xué):在科內(nèi)授課，堅(jiān)持安排科內(nèi)藥師輪流講課的已有模式，將查房中遇到的典型案例結(jié)合相關(guān)用藥進(jìn)行講課，不但提高了其醫(yī)藥學(xué)理論水平，也促進(jìn)了臨床藥學(xué)工作;介紹和討論典型藥歷，臨床藥學(xué)室定期召開例會(huì)，由每個(gè)臨床藥師簡要匯報(bào)工作和介紹典型藥歷，并進(jìn)行提問和討論，對(duì)每一個(gè)臨床藥師都是一次學(xué)習(xí)過程;考試檢驗(yàn)，全年有4次考試，要求臨床藥師每年應(yīng)當(dāng)掌握4種疾病和相關(guān)疾病用藥40種，包括疾病的病因、臨床癥狀、診斷及診斷要點(diǎn)，熟悉藥物治療原則，熟背相關(guān)用藥的藥品說明書。

3 操作技能的培訓(xùn)

3．1 查房的技能

問診:患者疾病情況、用藥史及用藥后的反應(yīng)，對(duì)診斷結(jié)果有著很大影響，但若問診不當(dāng)，不但得不到真實(shí)信息，還可能發(fā)生矛盾。因此對(duì)問診前應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備，如何自我介紹，怎樣提問，可問哪些內(nèi)容，對(duì)不同對(duì)象提問應(yīng)注意的問題，怎樣掌握問診進(jìn)度，問診的禮節(jié)等進(jìn)行了規(guī)范。通過問診掌握藥物療效、不良反應(yīng)等第一手資料。安排臨床藥師參與臨床專家的門診工作，親身體驗(yàn)后將對(duì)患者問診的全過程有了更深刻的了解。

指導(dǎo)患者用藥:查房前應(yīng)當(dāng)預(yù)習(xí)病歷以了解患者情況;根據(jù)給藥方案告知患者用藥中應(yīng)當(dāng)注意的問題;交談中要使用確定性語言，避免患者對(duì)藥師的不信任，但也不要不懂裝懂;尊重患者，對(duì)患者提出的問題都應(yīng)認(rèn)真回答;對(duì)存在的問題不過早下結(jié)論，也不隨意否定醫(yī)生的做法。

與醫(yī)師溝通:臨床藥師參加醫(yī)學(xué)查房，除了在查房中學(xué)習(xí)醫(yī)師醫(yī)學(xué)知識(shí)和用藥經(jīng)驗(yàn)，更重要的是參與患者的藥物治療。當(dāng)醫(yī)師在選擇用藥時(shí)可在適當(dāng)時(shí)機(jī)提出建議，發(fā)現(xiàn)不合理用藥時(shí)可直接與醫(yī)師溝通，患者用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)可及時(shí)掌握。臨床藥師是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，但要真正融入必須掌握一定的技能。我院以授課及說教形式對(duì)臨床藥師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn):首先應(yīng)具備扎實(shí)的藥學(xué)理論知識(shí)和藥品供應(yīng)情況，在醫(yī)師選擇用藥時(shí)能提供足夠的信息，充分發(fā)揮臨床藥師長處，獲得醫(yī)師信任;努力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，虛心向醫(yī)師請(qǐng)教用藥經(jīng)驗(yàn)，尋找切入點(diǎn)參與用藥治療;發(fā)現(xiàn)用藥不合理時(shí)采取請(qǐng)教和建議方式，在患者面前維護(hù)醫(yī)師的信譽(yù)。

3．2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)相關(guān)技能

藥歷書寫:藥歷是臨床實(shí)踐過程中的重要文書，除了記錄患者一般情況，主要記錄患者用藥情況，而不應(yīng)該仿照醫(yī)生病例每天記錄病情。病情與診斷應(yīng)簡略描述，而用藥一定要有治療原則、方案和用藥分析，為什么要用該藥，用法用量是否合理，存在那些不合理地方，用藥期間有沒有發(fā)生不良反應(yīng)，有否向醫(yī)生提出合理化建議等。通過藥歷的書寫，進(jìn)而熟悉該病種的診療常規(guī)和治療方案[4]。

審查醫(yī)囑:判斷用藥是否合理應(yīng)掌握的技能，如適應(yīng)證選擇是否正確，要求必須掌握疾病的診斷及查找循證醫(yī)學(xué)依據(jù);用法用量是否合適，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定，注射劑還需關(guān)注溶劑的選擇和配制正確與否，護(hù)士正確操作與否也不能忽視;發(fā)生不良反應(yīng)如何判斷，要求先排除疾病所致，還要注意藥物疊加反應(yīng)及其他原因，如生活方式的影響等。

干預(yù)不合理用藥:對(duì)于臨床存在的不合理用藥，應(yīng)先與醫(yī)師進(jìn)行溝通，如有障礙時(shí)可以發(fā)揮臨床藥師團(tuán)隊(duì)作用，或與臨床科主任進(jìn)行溝通，必要時(shí)還可結(jié)合行政干預(yù)，促進(jìn)合理用藥;除了審方發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑外，還可采取多種方法查找存在問題，如對(duì)用量排名前幾位或藥占比上升異常的藥品進(jìn)行監(jiān)測(cè);為了讓醫(yī)師信服，溝通前應(yīng)將錯(cuò)誤醫(yī)囑進(jìn)行摘錄，并附上藥品說明書及相關(guān)文件或資料，大多數(shù)情況下醫(yī)師均會(huì)愉快接受。

監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng):以往藥師填寫的不良反應(yīng)表時(shí)沒有與患者交流，有些是通過退藥單或醫(yī)務(wù)人員口頭敘述，因此信息不可靠或不準(zhǔn)確。現(xiàn)在藥學(xué)查房時(shí)藥師直接與患者面對(duì)面，提取的信息全面可靠，而且通過對(duì)如何收集藥品不良反應(yīng)、怎樣填寫不良反應(yīng)報(bào)告表，以及正確評(píng)價(jià)和上報(bào)藥品不良反應(yīng)進(jìn)行了培訓(xùn)和指導(dǎo)，臨床藥師填寫的不良反應(yīng)表信息可靠、完整。

4 思維模式的培訓(xùn)

4．1 培養(yǎng)從臨床角度選藥的思考方式

藥學(xué)的傳統(tǒng)思維往往脫離臨床，單純從藥物的角度考慮問題，而患者是一個(gè)獨(dú)立的疾病體，藥物治療除了要考慮患者的生理和病理狀況外，還需顧及伴隨的其他疾病情況，即如何實(shí)施個(gè)體化治療。臨床藥師的思維要從藥物可以治療哪些疾病轉(zhuǎn)向該患者的疾病應(yīng)該選擇哪種藥物。只有逐漸培養(yǎng)臨床藥物治療的思維模式，才能與醫(yī)師有良好的溝通，以及參與治療方案的制訂。要求臨床藥師在制訂藥物治療計(jì)劃時(shí)，首先要考慮該疾病的治療原則和患者個(gè)體狀況，然后才考慮選擇那一種藥物，即實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)從藥物到使用藥物的轉(zhuǎn)換;分析藥品不良反應(yīng)時(shí)也要考慮疾病及患者自身情況的影響。當(dāng)然，臨床藥師最重要的是熟練掌握藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，這才是自身立足的首要條件。

4．2 培養(yǎng)運(yùn)用循證藥學(xué)理念分析問題

循證藥學(xué)是指追求證據(jù)、遵循證據(jù)的理念與臨床藥學(xué)相結(jié)合，并全面應(yīng)用于現(xiàn)代藥物治療實(shí)踐過程中，以達(dá)到合理用藥目的的綜合應(yīng)用學(xué)科[5]。臨床藥師在遇到用藥問題時(shí)，一定要先對(duì)提出的問題進(jìn)行分析，并查找可靠證據(jù)如藥品說明書、疾病治療指南、國家相關(guān)法規(guī)和政策等進(jìn)行判斷。在審方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、不合理用藥干預(yù)等的實(shí)踐中，也應(yīng)始終貫穿著循證藥學(xué)理念。

5 結(jié)語

我院臨床藥師在崗培養(yǎng)模式經(jīng)過多年的探索和實(shí)踐已經(jīng)見到了成效，臨床藥師開展的臨床藥學(xué)工作也取得了一些成果。通過醫(yī)學(xué)查房與醫(yī)師建立了良好的關(guān)系，有用藥問題也會(huì)相互探討，參與藥物治療方案的制訂。由于藥學(xué)查房藥師與患者面對(duì)面交流，讓患者感到藥師真正關(guān)心用藥安全，從而與患者有了良好溝通。指導(dǎo)患者安全用藥的能力提高了，患者樂意與臨床藥師交談和請(qǐng)教用藥知識(shí)。對(duì)不合理用藥干預(yù)也起到了良好的效果，錯(cuò)誤用藥醫(yī)囑的發(fā)生率得到有效遏制。臨床藥師通過實(shí)踐積累了許多經(jīng)驗(yàn)，也進(jìn)一步規(guī)范了臨床藥學(xué)工作，同時(shí)授課能力和科研能力也得到了提升。

[1]汪燕燕，許杜娟，夏 泉，等．臨床藥師培養(yǎng)模式的探討[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(22):1 946 －1 948．

[2]胡晉紅，石力夫．國內(nèi)外臨床藥師培養(yǎng)與臨床藥學(xué)工作進(jìn)展[J]．人民軍醫(yī)，2010，53(11):805 －807．

[3]宋洪濤，鄧 婕，張 倩．臨床藥學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式探討[J]．藥學(xué)實(shí)踐雜志，2011，29(1):71 －74．

[4]張 健，陸曉彤，卜書紅，等．淺談新形勢(shì)下臨床藥師專科化建設(shè)與人員管理[J]．中國藥房，2010，21(30):2 791－2 792．

[5]曹永兵，梁蓉梅，閻 瀾，等．臨床藥學(xué)思維模式培養(yǎng)淺談[J]．藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11(5):350．