外傷性脾切除對血小板的影響及治療

付正偉

湖北省恩施州中心醫(yī)院中醫(yī)部普外科，湖北恩施 445000

脾臟具有儲血、造血、免疫等多重功能，脾臟切除后可引起血小板增多、畸形紅細胞增多及其他血液流變學的變化，導致血液黏滯性增加，嚴重者可導致靜脈血栓形成[1]。但外傷所致脾破裂，脾切除術仍是目前臨床上治療最有效的手術方法。脾臟切除后，通過實時監(jiān)測血液中血小板數(shù)量的變化，及時使用抗血小板聚集藥物或抗凝藥物等綜合治療，可使血小板逐漸恢復至正常范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2011年5月～2012年3月收治的86例創(chuàng)傷性脾破裂患者為研究對象，其中，男53例，女性33例，年齡17～56 歲，平均（37.5±6.4）歲。 合并頭顱傷 21 例，胸部外傷 30例，骨盆骨折12例，全組患者均行脾臟切除手術，術后復查全血常規(guī)，86例患者均于術后2～3 d內出現(xiàn)血小板異常升高，多數(shù)患者在術后1周左右有較為明顯的升高，可達601×109～1 423×109/L。術后每2日復查血小板數(shù)量，當血小板升高至800×109/L時，則每日復查全血細胞計數(shù)，并監(jiān)測血凝三項，即凝血酶原時間、凝血活酶時間和纖維蛋白原。

1.2 治療方法

術后血小板計數(shù)若上升至400×109/L以上，則開始給予抗血小板聚集及抗凝藥物治療，阿司匹林腸溶片100 mg口服，每日1次；雙嘧達莫50 mg口服，每日3次。當血小板計數(shù)超過600×109/L后，應用低分子右旋糖酐500 mL，每日1次；若術后血小板計數(shù)超過900×109/L，即采用靜脈滴注肝素治療，用微量泵24 h維持，每12小時靜脈滴注12 500 U，直至血小板計數(shù)下降至800×109/L，之后再改用抗血小板聚集藥物。治療過程中嚴密監(jiān)測血小板計數(shù)和血凝三項，及時停藥或調整用藥方案。

1.3 觀察指標

患者手術后，隔1天檢測血小板計數(shù)。若術后15 d內血小板計數(shù)恢復正常，則分別于術后第21、27、35、43和49天復查血常規(guī)；若15 d內未恢復正常，繼續(xù)隔1天檢測直至血小板數(shù)正常后再進入復查階段，連續(xù)復查6周[2]。

2 結果

本組86例患者術后均出現(xiàn)血小板異常升高，其中最高值在 300×109～600×109/L 者 16 例 （18.6%）， 最高值在 600×109/L（不含）～900×109/L 者 41 例（47.7%），最高值超過 900×109/L者29例（33.7%）。本組所有患者血小板數(shù)量均于術后6周內恢復至正常范圍（100×109～300×109/L）。

3 討論

脾臟內儲存著全身血液中血小板總量的1/3，并且在機體需要時可進入血液循環(huán)。在正常生理狀態(tài)下，血小板正常生存期過后會在脾臟內被破壞清除。若脾臟被切除，周圍血液中白細胞和血小板在幾個小時內即可升高，脾切除術后血栓發(fā)生率為5%～10%[3]。血栓形成的原因主要包括：門靜脈血流動力學改變、殘留脾靜脈易形成血栓、手術對血管的損傷等，以及手術后血液內抗凝血酶等的減少及血漿內皮素水平增高，均會造成血栓的形成。

有研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分的血栓發(fā)生在脾切除術后5～12 d，特別是術后20 d內是深靜脈血栓形成的高峰時間，也是預防血栓形成的關鍵時期。由于外傷性脾破裂患者在脾切除手術后恢復多良好，無不良癥狀發(fā)生，因此臨床醫(yī)師有時會忽略患者血小板異常增多的情況。特別是現(xiàn)在隨著腹腔鏡脾切除術在技術上的日益成熟，患者術后住院時間大大縮短[4]，就更不利于早發(fā)現(xiàn)并及時治療術后靜脈血栓。雖然有研究[5]認為腹腔鏡脾切除術后機體應激反應較小，但在國外研究[6-7]中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡脾切除術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成發(fā)生率高達22.5%～55.0%。因此，對于外傷性脾切除手術患者，術后應密切地關注血小板計數(shù)變化及血凝三項等指標，及時預防血栓形成是提高臨床療效的關鍵。

[1]夏穗生.疑難普外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2001：564.

[2]周俊晶，郭子建，戴賽民，等.外傷性脾破裂患者及肝硬變患者脾切除術后血小板變化情況研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，19（4）：396-400.

[3]高志成.脾切除術后血小板驟增35例分析[J].西南軍醫(yī)，2008，10（2）：30.

[4]趙海峰，佟立權，于海英，等.腹腔鏡脾切除術在外傷性脾破裂中的應用體會[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（3）：313-316.

[5]李永雙，金俊哲，梁健，等.手助腹腔鏡脾切除加門奇靜脈斷流術對機體應激反應的影響[J].中國普外基礎與臨床雜志，2008，15（12）：873-876.

[6]Pietrabissa A， Moretto C，Antonelli G，et al.Thrombosis in the portal venous system after elective laparoscopic splenectomy[J].Surg Endosc，2004，18（7）：1140-1143.

[7]Ikeda M，Sekimoto M，Takiguchi S，et al.High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy：a prospective study with contrast-enhanced CT scan[J].Ann Surg，2005，241（2）：208-216.