選擇性非手術(shù)治療脾破裂27例臨床觀察

羅碧霞

成都市浦江縣人民醫(yī)院，四川浦江 611630

脾臟破裂約占人體閉合性腹外傷總數(shù)的20%左右[1]，是臨床較常見的閉合性腹外傷之一。臨床上對于脾臟破裂患者的主要治療方法為手術(shù)治療。近年來，隨著臨床診斷及治療技術(shù)的進(jìn)步和臨床醫(yī)學(xué)對脾臟重要功能研究的深入，各種保脾良法紛紛出現(xiàn)。本研究對2009年1月1日～2010年12月31日來本院就診的27例鈍性脾破裂患者進(jìn)行選擇性非手術(shù)治療，并取得了較為滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月1日～2010年12月31日本院選擇性非手術(shù)治療鈍性脾破裂患者27例。其中，男性22例，女性5例，年齡 7～35歲，平均（25.6±0.8）歲；未成年人 5例，成年人 22例。所有患者均為閉合性損傷，無開放性損傷，致傷原因?yàn)檐嚨渹?5例，拳擊傷4例，墜落傷8例。所有脾破裂患者傷后至入院治療時(shí)間間隔為 0.5～12.0 h，平均間隔（4.3±0.7）h。 患者入院后給予B超、CT等醫(yī)學(xué)影像檢查，檢查結(jié)果可確診為患者脾內(nèi)出現(xiàn)血腫，有些患者可同時(shí)伴有少量腹腔積液現(xiàn)象，對患者進(jìn)行腹部穿刺證明有6例陽性患者。

1.2 脾臟破裂選擇非手術(shù)治療的主要臨床指征

（1）脾破裂患者出現(xiàn)創(chuàng)傷后，體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)經(jīng)檢測相對穩(wěn)定，或給予患者輸血措施，輸入400～600 mL新鮮血液后，患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)檢測結(jié)果相對穩(wěn)定；（2）未出現(xiàn)其他合并臟器傷；（3）閉合性損傷，并無任何開放性損傷；（4）年齡不大于55歲；（5）經(jīng)非手術(shù)治療臨床癥狀逐漸發(fā)生好轉(zhuǎn)，無惡化現(xiàn)象[2]。

1.3 治療方法

（1）患者入院后均給予1～2周絕對臥床休息；（2）患者進(jìn)行手術(shù)治療前，應(yīng)指導(dǎo)其禁食，若患者出現(xiàn)腹脹情況，應(yīng)對其進(jìn)行胃腸減壓；（3）對患者給予常規(guī)靜脈輸液，保持患者體內(nèi)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡，常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)?，可適當(dāng)給予抗生素預(yù)防感染，部分患者需進(jìn)行輸血，給予新鮮血液400～600 mL；（4）嚴(yán)密觀察病情變化，如有必要中轉(zhuǎn)手術(shù)治療；（5）定期復(fù)查CT及B超。

2 結(jié)果

本組27例患者中，有26例均經(jīng)保守治療，住院10～22 d均痊愈出院，1例住院后第4天因出現(xiàn)延遲性脾破裂（DRS）而中轉(zhuǎn)手術(shù)。所有患者出院后3個(gè)月經(jīng)CT復(fù)查顯示脾破裂已愈合，經(jīng)半年至2年隨訪，患者均無異常。

3 討論

3.1 保證充足休息

患者入院治療2周內(nèi)，其治療過程中均保持平臥位或低半臥位，家屬以及醫(yī)護(hù)人員不能對患者進(jìn)行隨意無故搬動(dòng)，患者每日活動(dòng)、三餐、二便均應(yīng)于床上完成。護(hù)理人員應(yīng)對患者解釋上述措施的目的是有助患者進(jìn)行止血、組織修復(fù)等，從而使患者積極配合靜臥。

3.2 病情觀察

治療脾破裂患者的關(guān)鍵是對其進(jìn)行各項(xiàng)生命體征以及動(dòng)態(tài)傷情變化監(jiān)測。若患者于治療2 d內(nèi)出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定情況，如患者體內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性血紅蛋白降低、進(jìn)行性腹部脹痛加重、紅細(xì)胞壓積下降等情況，則應(yīng)高度懷疑此患者體內(nèi)是否出現(xiàn)空腔臟器破裂，或患者是否有明顯腹膜刺激征發(fā)生，并應(yīng)對其進(jìn)行中轉(zhuǎn)手術(shù)及時(shí)治療[3]。在觀察期間，嚴(yán)禁給予患者任何止痛劑，對于脾破裂的患者應(yīng)遵循“生命第一，保脾第二”的原則進(jìn)行治療[4]。如果患者出現(xiàn)異常情況，如突發(fā)劇烈腹痛，且患者面色同時(shí)伴有蒼白、測量血壓可知明顯下降等情況，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)生，并積極進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作。若觀察病情48 h后患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，則應(yīng)改為每隔4～6 h對其進(jìn)行生命體征檢測，并于患者病情平穩(wěn)6 d后，對其改為每天進(jìn)行生命體征檢測一次。本組患者中有1例于入院治療后未遵醫(yī)囑自行下床，突然發(fā)生左肩牽涉痛，左上腹出現(xiàn)濁音區(qū)，且具有固定性，并表現(xiàn)出明顯的腹膜刺激征癥狀，同時(shí)可觀察到患者面色蒼白，經(jīng)檢測脈壓發(fā)現(xiàn)縮小現(xiàn)象，CT醫(yī)學(xué)影像檢查顯示其脾臟裂口出現(xiàn)擴(kuò)大現(xiàn)象，且腹腔積液發(fā)生明顯增多，對其立即采取中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。本組其余患者病情穩(wěn)定，無特殊情況出現(xiàn)。

3.3 積極配合各種輔助檢查

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采樣，并將采集到的樣本與檢查單等物品及時(shí)送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。如患者急需進(jìn)行透視、B超、X線片、CT等醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送患者進(jìn)行檢查，以免檢查過程中出現(xiàn)任何意外，如患者需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像檢查但其無法行動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員可對其進(jìn)行床邊檢查方式，在進(jìn)行各項(xiàng)檢查前，醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)對患者及家屬講解各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的重要作用，爭取患者及家屬的積極配合。對患者進(jìn)行定期復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括B超、CT等醫(yī)學(xué)影像技術(shù)以及血常規(guī)等。B超檢查以及CT醫(yī)學(xué)影像檢查的優(yōu)點(diǎn)為簡便、快捷、且對患者具有非侵入性，能夠?qū)︶t(yī)生提供較為可靠的病情變化相關(guān)信息，且所提供的臨床信息具有動(dòng)態(tài)性；通過對患者進(jìn)行體內(nèi)血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和壓積等監(jiān)測，可對患者體內(nèi)血量進(jìn)行反映，從而對患者腹腔內(nèi)是否發(fā)生繼續(xù)出血進(jìn)行判斷；對患者進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類檢查，并將檢查結(jié)果與患者體溫變化相結(jié)合，從而可對患者腹腔內(nèi)是否發(fā)生感染進(jìn)行了解。

3.4 心理干預(yù)

患者出現(xiàn)脾破裂且進(jìn)行保守治療時(shí)，會(huì)出現(xiàn)兩種相反的心理狀態(tài)：（1）患者自認(rèn)為體內(nèi)脾臟出現(xiàn)的血腫較小，并不屬于嚴(yán)重問題，因此不遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，忽視充足休息的重要性。對于此類患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)對其講解體內(nèi)血腫的發(fā)生原因，以及不遵醫(yī)囑治療或不進(jìn)行休息可能造成的嚴(yán)重后果，從而使患者對自身病情進(jìn)行足夠重視；（2）患者表現(xiàn)出焦慮、不安、恐懼等負(fù)面心理情緒，過分擔(dān)憂病情。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對此類患者進(jìn)行及時(shí)安慰和關(guān)心，并對所進(jìn)行的預(yù)防措施和治療方法進(jìn)行耐心講解，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向其說明良好的情緒有助于疾病康復(fù)。生活上應(yīng)對患者進(jìn)行適當(dāng)照顧，并應(yīng)用自身嫻熟的專業(yè)技術(shù)以及良好醫(yī)德使患者真正感受到安全感和親切感，從而消除患者相關(guān)負(fù)面情緒，樹立信心，戰(zhàn)勝病魔。

3.5 飲食干預(yù)

若需對患者進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)在術(shù)前禁食2～3 d。禁食期間，護(hù)理人員應(yīng)對其建立1～2條淺靜脈留置針靜脈通道，并保持患者體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，給予止血?jiǎng)┮约翱股剡M(jìn)行預(yù)防或治療，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行輸血，治療時(shí)禁止使用低分子右旋糖苷藥物。輸液時(shí)，可根據(jù)患者實(shí)際心功能指標(biāo)、血壓以及尿量等監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行滴速調(diào)節(jié)。對患者進(jìn)行口腔及胃腸減壓護(hù)理。上述措施進(jìn)行2～3 d后，待患者病情趨于穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)進(jìn)食食物，進(jìn)食原則應(yīng)為富含熱量、維生素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)以及清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助家屬對其進(jìn)行喂給，進(jìn)食時(shí)應(yīng)少食多餐，從而保證對患者進(jìn)行持續(xù)性供給熱量，增強(qiáng)患者身體抵抗力，最終達(dá)到促進(jìn)患者病情恢復(fù)的目的，但進(jìn)食應(yīng)忌飽食，以免增加患者腹壓，加重病情。由于患者長期臥床，因此胃腸蠕動(dòng)量減弱，而大多數(shù)患者不習(xí)慣于床上完成排便，因此，患者易出現(xiàn)便秘情況，從而加重心臟負(fù)擔(dān)。此時(shí)為防止患者由于進(jìn)行用力排便導(dǎo)致體內(nèi)出血情況加劇，應(yīng)建議適當(dāng)給予患者富含纖維素的食物，如蔬菜、水果等，并鼓勵(lì)其多飲水，必要時(shí)可對排便困難的患者進(jìn)行人工通便措施，但若需使用大劑量清潔液灌腸時(shí)應(yīng)慎用。

3.6 做好出院指導(dǎo)

（1）患者住院2～3周，多數(shù)可治愈出院，患者出院時(shí)，應(yīng)給予其出院指導(dǎo)工作，如囑咐患者進(jìn)行每月復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容主要為CT或B超醫(yī)學(xué)影像，直至患者體內(nèi)脾損傷痊愈，且體內(nèi)脾臟形態(tài)及結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)為止。（2）對患者今后生活中的注意事項(xiàng)進(jìn)行告知。若患者日常生活中出現(xiàn)口渴、腹痛、頭昏等癥狀時(shí)，應(yīng)立即采取平臥，并停止一切活動(dòng)，及時(shí)去就近醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。（3）防止增加患者腹壓：可對患者進(jìn)行多樣化飲食，形成大便通暢的習(xí)慣；平時(shí)應(yīng)注意保暖，并積極預(yù)防感冒及咳嗽病癥；注意對患者腹部進(jìn)行保護(hù)，嚴(yán)禁外力沖撞左上腹；嚴(yán)禁患者進(jìn)入擁擠場所。（4）患者日常生活中應(yīng)注意適當(dāng)?shù)男菹ⅲ瑥亩{(diào)理身體，在患者體內(nèi)脾損傷未進(jìn)行完全痊愈前，患者應(yīng)禁止進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或體力勞動(dòng)，諸如彎腰、騎車、下蹲等運(yùn)動(dòng)。

4 小結(jié)

以往脾臟普遍被認(rèn)為是“不完全是生命必須的器官”，是因?yàn)槠⑴K具有豐富的血供，脆弱的組織，一旦出血，止血比較困難。因此，很長一段時(shí)間以來把脾臟切除當(dāng)做是脾破裂最佳的選擇。然而，不少文獻(xiàn)記載表明，脾臟具有儲血、合成凝血因子、濾血、造血、免疫調(diào)控、毀血、吞噬瘧原蟲和抗腫瘤等多種生理功能，尤其易被忽視的是脾切除術(shù)后的兇險(xiǎn)性感染事件的不良后果[5-6]，這令對脾損傷的保守治療越來越得到重視，特別是小兒應(yīng)盡可能保留脾臟功能。該方法與其他保脾療法相比較，不但縮短了患者住院時(shí)間，同時(shí)在很大程度上避免了輸血需求量供不應(yīng)求和腹部并發(fā)癥的發(fā)生。

脾破裂患者進(jìn)行非手術(shù)治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行病情觀察將對患者的治療結(jié)果起到至關(guān)重要的作用，甚至對患者的生命安全影響重大。這就需要醫(yī)務(wù)人員具有較強(qiáng)的工作責(zé)任心，對待工作的態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)，在對患者治療護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)程，對患者的病情變化應(yīng)密切觀察，認(rèn)真記錄，同時(shí)，提高患者及家屬對脾破裂疾病的相關(guān)知識了解程度，有利于更好地配合治療。在成功護(hù)理被納入本次研究的所有外傷性脾破裂患者的過程中，筆者認(rèn)為最重要是要積極提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，做到對患者病情變化進(jìn)行準(zhǔn)確敏銳地觀察，患者出現(xiàn)任何異常情況都應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，患者的任何病情變化動(dòng)態(tài)信息均應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)生反映，在對患者進(jìn)行嚴(yán)密的病情監(jiān)護(hù)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)做好急診開腹手術(shù)治療的準(zhǔn)備，從而更好地保障患者的生命安全。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：25.

[2]喬海泉，周保國.脾損傷外科處理原則[J].外科理論與實(shí)踐，2009，12（2）：107.

[3]吳春波，楊家成，雷嘉，等.外傷性脾破裂48例的非手術(shù)治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（4）：142-143.

[4]周曉洪，周珍貴，龍望秀，等.外傷性脾破裂118例診治體會(huì)[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，5（2）：26.

[5]戴朝六，許永慶.脾外傷分級與外科治療的選擇[J].中國實(shí)用外科雜志，2010，24（12）：711-713.

[6]鄧友松，胡繼，龔紹江.外傷性脾破裂保脾治療體會(huì)[J].肝膽外科雜志，2011，19（5）：380.