慢性腎功能衰竭的早中期中醫(yī)藥診療概況

孫 慧，阮詩瑋

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350108;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004)

CRF(Chronic Renal Failure，CRF)作為各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟疾病發(fā)展到晚期的一種臨床綜合病征，主要表現(xiàn)為腎功能減退、體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，以及各種內(nèi)分泌失調(diào)而出現(xiàn)全身一系列中毒癥狀，是由于腎單位遭受破壞，造成腎實(shí)質(zhì)性不可逆轉(zhuǎn)的功能損害。據(jù)報道，全球每年有100～150 人/百萬人發(fā)生CRF，我國為90～100 人/百萬人［1］。根據(jù)腎功能損害的程度，臨床上通常將CRF 劃分為腎功能不全代償期、氮質(zhì)血癥期(又稱失代償期)、腎功能衰竭期(又稱尿毒癥前期)、尿毒癥期4 期，前3 期為早中期［2］，尿毒癥為末期，此時腎單位結(jié)構(gòu)已經(jīng)變性、纖維化及萎縮，通常需要通過血透、腎移植等手段來延長存活時間。目前，由于我國的醫(yī)療體制及腎源所限，絕大多數(shù)患者還負(fù)擔(dān)不起血透、移植的高額醫(yī)療費(fèi)用和心理壓力，往往放棄治療，造成生活質(zhì)量下降、存活時間縮短。因此，如果CRF 患者能在CRF 的早中期得到積極有效的診療，貫徹中醫(yī)“治未病”思想，則意義尤為重大。由于中醫(yī)藥在防治CRF 方面具有較大的優(yōu)勢和潛力，本文就近年來CRF 的早中期中醫(yī)藥診療進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

引起CRF 的原發(fā)性腎臟疾病有慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎;繼發(fā)性腎臟疾病有糖尿病腎病、高血壓腎損害、狼瘡性腎炎。CRF 以惡心嘔吐，口有尿臭，夜尿多或少尿，水腫，腰酸，肢乏，神疲，頭痛，煩躁，衄血，面色無華，肌膚甲錯等為主要臨床表現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，該臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)古典文獻(xiàn)中的“癃閉”、“關(guān)格”、“溺毒”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是正虛邪實(shí)、濕濁瘀毒潴留所致，正虛包括氣血陰陽、五臟六腑的虛損，邪實(shí)包括水濕、濕熱、瘀血、濕濁、濁毒，有時兼有外邪等諸種變化，但不同醫(yī)家有不同的具體認(rèn)識。鄭平東［3］認(rèn)為，虛、實(shí)、瘀、毒為CRF 的四大病機(jī)，而虛是基本病機(jī)。楊文利等［4］認(rèn)為，CRF 早期多以正虛(脾腎陽虛)為主，后期則以邪實(shí)(水毒潴留)為主要病機(jī)。馬秀寧［5］認(rèn)為，脾腎陽虛、濕濁內(nèi)阻為腎衰早中期最常見的證型。駱杰偉［6］認(rèn)為，CRF病機(jī)為寒熱交錯、虛實(shí)夾雜，正虛多以脾腎兩臟氣陰虧虛為主，邪實(shí)為濕濁、濕熱、瘀毒內(nèi)留，虛實(shí)并存，互為因果，在慢性腎臟病初期，諸病邪擾亂脾腎肝機(jī)能致使正氣損耗、脾腎升清降濁和氣化功能障礙。沈新民［7］認(rèn)為，CRF 失代償期是由于脾腎衰竭、濕濁內(nèi)阻、氣機(jī)升降失調(diào)以至氣虛血瘀，清陽不升，濁陰不降，充斥于內(nèi)，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)所致，本虛以脾腎氣虛和脾腎陽虛為多見，標(biāo)實(shí)以瘀濁水濕為主。周雯等［8］認(rèn)為，CRF 的病機(jī)關(guān)鍵是脾腎虛衰、溺毒為患，脾腎陰陽兩虛是病之本，瘀血、濕濁是病之標(biāo)。韓履祺［9］認(rèn)為，CRF 的病機(jī)屬正虛邪實(shí)之證，病本在腎，虛而生邪，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。劉蘭英等［10］認(rèn)為，外邪、飲食、勞倦、情志所傷是導(dǎo)致CRF 發(fā)生和發(fā)展的主要因素，腎氣虛是CRF 發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在條件，多臟腑功能失調(diào)是CRF 病情發(fā)展的病理基礎(chǔ)。楊劍英等［2］根據(jù)脾升胃降理論指出，CRF 雖然病機(jī)復(fù)雜、病狀繁多，但升降失調(diào)為其總機(jī)制，應(yīng)該在CRF 的早中期治療中調(diào)治脾升胃降，使全身氣機(jī)升降有序、陰陽平衡。

2 中醫(yī)藥治療

針對臨床確認(rèn)的CRF 患者，一般都要先進(jìn)行飲食治療、控制高血壓、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡等，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行各種中醫(yī)藥治療。

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 單味藥及其提取物治療

陳英華等［11］采用冬蟲夏草制劑金水寶膠囊治療CRF患者62 例，療程8 周，患者肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)明顯降低。另外，經(jīng)諸多臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，采用單味中藥如黃芪、川芎、丹參、大黃等治療CRF 的療效也受到普遍肯定。

2.1.2 專方治療

阮詩瑋［12］在“六看”基礎(chǔ)上采用益腎降濁沖劑(由太子參、茯苓、白術(shù)、黃芪、桑寄生、桑椹、大黃、六月雪、車前子、當(dāng)歸、丹參、牛膝、陳皮等組成)治療20 例早中期CRF 脾腎氣虛證患者1 個月，患者血清BUN、Scr、瘦素水平明顯降低，Scr清除率顯著升高。譚永東等［13］根據(jù)腎功能失代償期時患者體內(nèi)鈣、磷代謝的紊亂及活性維生素D 的缺乏，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)及腎性骨病等發(fā)生，根據(jù)“天人合一”的中醫(yī)理論，以化濕補(bǔ)腎泄?jié)岱?由杏仁、薏苡仁、白豆蔻、藿香、佩蘭、太子參、炒白術(shù)、茯苓、煅龍骨、煅牡蠣、杜仲、雞血藤等組成)對早中期CRF 患者的鈣磷代謝紊亂進(jìn)行干擾治療，對延緩CRF 進(jìn)展、改善癥狀取得較好效果。黃浩［14］根據(jù)CRF 代償期、失代償期的脾腎氣虛、瘀血濁毒內(nèi)阻型患者特點(diǎn)，自擬益氣祛濁活血方(由黨參、炙黃芪、桃仁、紅花、川芎、白芍、當(dāng)歸、大黃、菟絲子、制首烏、薏苡仁、芡實(shí)、山藥組成)治療早中期CRF 患者，結(jié)果表明，該方可明顯改善患者生活質(zhì)量、延緩病情進(jìn)展。馬濟(jì)佩［15］通過給CRF 早中期患者服用穩(wěn)腎合劑(由生黃芪、山茱萸、薏苡仁根、桃仁、法半夏、紫蘇葉、僵蠶、金櫻子、芡實(shí)、積雪草、大黃組成)治療3 個療程，發(fā)現(xiàn)除能有效減少尿蛋白、降低血BUN、Scr 水平外，還能提高血漿白蛋白。林長青等［16］運(yùn)用朝醫(yī)體質(zhì)理論，采用太陰化濁湯(由薏苡仁、干栗、黃芩、桔梗、萊菔子、生大黃、石菖蒲、杏仁、白頭翁、澤蘭、地龍等組成)治療48 例早中期CRF 患者1 個月，有效率占78.2%。陳中萍等［17］采用抗纖靈沖劑(由丹參、桃仁、當(dāng)歸、牛膝、制大黃按比例加工成沖劑)治療31 例早中期CRF 患者8 周，結(jié)果表明，該沖劑可以改善患者腎功能及負(fù)鈣平衡，降低早中期CRF 甲狀旁腺素(PTH)水平。田金悅等［18］采用益腎活血解毒湯(由黃芪、白花蛇舌草、丹參、水牛角、當(dāng)歸、澤蘭、地龍、大黃、烏梢蛇、穿山甲、鱉甲、竹茹、半夏、川芎組成)治療48 例早中期CRF 患者3 個月，發(fā)現(xiàn)患者乏力、胸悶、惡心、納呆、水腫、腰酸、骨痛及皮膚瘙癢均有改善。朱龍生等［19］采用溫腎活血法(由熟大黃、黃芪、知母、豬苓、白術(shù)、茯苓、巴戟天、淫羊藿、當(dāng)歸、川芎、紅花、赤芍等組成)為主治療CRF 早中期患者2 個月，患者癥狀如消化道癥狀、手足抽搐、皮膚瘙癢、少尿等改善明顯。吳立友等［20］采用腎衰方(由陳皮、法半夏、茯苓、竹茹、枳實(shí)、黃連、滑石、甘草組成)治療29 例早中期CRF 患者2 個月，血清清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清膽固醇水平均有明顯升高。李紀(jì)三等［21］根據(jù)早中期CRF 臨床辨證，主證有脾腎氣虛、肝腎陽虛、氣陰俱虛，兼證有痰濕濁毒、瘀血癥狀，采用化痰祛瘀泄?jié)岱?由制大黃、附子、肉桂、半夏、茯苓、赤芍、白芍、澤瀉、牛膝、川椒、益母草、厚樸組成)口服治療26 例CRF 患者取得了良好效果。

此外，吳江雁等［22］采用活血通絡(luò)湯(由丹參、當(dāng)歸、牛膝、青皮、澤瀉、車前子、雞血藤、王不留行、生大黃、生地黃、茯苓等組成)、金昌鳳等［23］采用通補(bǔ)顆粒(由黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、熟地黃、菟絲子、炒杜仲、牡蠣、大黃、黃連、砂仁、法半夏、土茯苓、丹參、益母草、炙甘草組成)、趙子秀等［24］采用尿毒清顆粒(由廣州康臣藥業(yè)有限公司生產(chǎn))治療早中期CRF 患者，在臨床上也取得明顯成效。

2.1.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

在CRF 的治療中，中醫(yī)、西醫(yī)各有所長，中西醫(yī)結(jié)合防治CRF 具有顯著優(yōu)勢和獨(dú)特療效。趙怡蕊［25］針對37 例早中期CRF 患者實(shí)際情況，在服用西藥基礎(chǔ)上(根據(jù)病情水腫少尿者，給予利尿劑、速尿口服或靜注;高血壓患者，給予硝苯地平緩釋片II、非洛地平緩釋片、氯沙坦鉀片等;糖尿病患者，加服糖適平或給予胰島素治療;有感染者，合理使用抗生素等)加服中藥自擬方芪蛭湯(以黃芪、水蛭、當(dāng)歸、地龍、蒼術(shù)、黃柏、大黃為基礎(chǔ)方)治療2 個月，患者Scr、BUN 指標(biāo)改善明顯，有效率占89. 18%。王亞娟等［26］對35 例早中期CRF 患者在服用復(fù)方α－酮酸片、雙嘧達(dá)莫、鈣爾奇D 的基礎(chǔ)上口服中藥湯劑(由生黃芪、黨參、當(dāng)歸、茯苓、六月雪、黃連、川芎、莪術(shù)組成)及灌腸(由大黃、附子、煅牡蠣、蒲公英、丹參組成)治療1 個月，有效率占77.0%，患者肝功能、周圍血白細(xì)胞計數(shù)均正常。馮驥騁等［27］在一般西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用加味蘇葉黃連湯(由蘇葉、黃連、西洋參、麥冬、五味子、生大黃、白花蛇舌草、蒲公英、砂仁、牡蠣、黃芪、旱蓮草、淫羊藿、生地黃、丹參、薏苡仁、淡附片、炮穿山甲、晚蠶沙、半夏、水蛭組成)，可明顯降低早中期CRF 患者的尿蛋白、Scr水平。

2.2 外治方法

CRF 的中醫(yī)藥外治方法包括結(jié)腸透析、中藥灌腸、中藥靜脈滴注、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等。王海濤等［28］采用序貫結(jié)腸透析治療176 例早中期CRF 患者，治療后血尿酸水平、Scr、BUN 及中分子吸光度均有明顯降低，但電解質(zhì)水平及體質(zhì)量無明顯變化。吳剛等［29］根據(jù)CRF 患者腎臟清除BUN、Scr 等毒素的能力降低，采用以大黃、牡蠣、附子配伍的中藥保留灌腸法治療早中期CRF，使其腸道排出體內(nèi)瘀積的毒素，取得明顯效果。岳勝利［30］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用中藥高位保留灌腸法對30 例早中期CRF 患者進(jìn)行治療，治療后Scr、BUN、SUA(血清尿酸)均有明顯改善且療法簡單。李俊等［31］采用燈盞花素注射液治療138 例早中期CRF 患者4 周后，患者食欲減退、惡心嘔吐、頭暈乏力癥狀有明顯改善，有效率占69.6%。秦群等［32］采用艾條溫灸腎經(jīng)、脾胃經(jīng)及任、督等經(jīng)脈的涌泉、三陰交、足三里、大椎等穴位，治療27 例腎功能不全和20 例腎功能衰竭期患者3 個月，有效率分別占96.3%和85.0%。饒家珍等［33］通過對比序貫灌腸療法與低位灌腸療法治療早中期CRF 患者的臨床療效和癥候改善，證實(shí)采用序貫灌腸療法療效更顯著。

2.3 綜合療法

內(nèi)治與外治的有機(jī)結(jié)合在中醫(yī)藥治療CRF 過程中的作用受到普遍認(rèn)可。崔琳琳等［34］在對癥治療基礎(chǔ)上給予50 例早中期CRF 患者口服湯劑(中藥內(nèi)服方為參芪桂附地黃湯加減)配合中藥灌腸進(jìn)行扶正祛濁治療，2 個月后觀察患者用藥前后癥狀及腎功能、血紅蛋白的變化情況，治療有效率占85.0%，且未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。張淑俠［35］亦采用中藥湯劑和中藥保留灌腸法對28 例失代償期患者進(jìn)行了治療，療效顯著。翟建梅等［36］通過對35 例早中期CRF 患者采用尿毒清聯(lián)合序貫結(jié)腸透析治療8 周后臨床觀察到Scr、BUN 顯著降低，且患者臨床癥狀改善明顯。王曉婷等［37］等通過參附注射液靜點(diǎn)配合降濁湯灌腸對60 例早中期CRF患者進(jìn)行了臨床觀察，患者Scr、BUN 指標(biāo)改善明顯。黃雪霞等［38］采用腹膜透析配合參苓白術(shù)散(由黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、白扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草組成)的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，CRF 患者的病情得到緩解的同時，血紅蛋白、血清蛋白得到了明顯提高。

3 小 結(jié)

CRF 發(fā)展到終末期后只能依靠替代治療維持生命，由于種種條件限制不能普及，因此，加強(qiáng)CRF 早中期的診療、延緩CRF 的進(jìn)展已成為臨床研究的重要課題。西醫(yī)治療在控制血壓，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、鈣磷代謝失調(diào)，控制感染等方面具有不可忽視的優(yōu)勢，而中醫(yī)藥的長處則在于能調(diào)理脾腎功能，促進(jìn)氮質(zhì)由腸道排泄，從而有效地阻止廢物潴留，改善患者癥狀及營養(yǎng)狀態(tài)，保護(hù)殘存腎功能，從而提高生存質(zhì)量。經(jīng)過大量的長期臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥在治療CRF 方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，其使用方便，費(fèi)用低廉，方法多樣，效果明顯。

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