周德生教授辨治焦慮癥的用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)見(jiàn)解

林萃才，王仙偉，李煦昀，孫曉鵬

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙410007)

周德生教授是湖南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、科研、教學(xué)工作20 余a。周教授在診治焦慮癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有其獨(dú)特的配伍用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)見(jiàn)解。

1 病位、病機(jī)特點(diǎn)

1.1 病位特點(diǎn)

周教授指出，焦慮癥病位在腦，涉及五臟六腑，特別是心、肺、腎、肝、膽、脾、胃。周教授在《腦主神機(jī)論》中指出，外界各種信息被五官七竅所接受感知，傳至腦髓，隨后下傳至五臟，并在“腦神”的協(xié)助下通過(guò)五臟生理氣化作用產(chǎn)生原始態(tài)情感(所謂五臟之志)，五志再上傳腦髓，經(jīng)過(guò)“腦神”獨(dú)有的高級(jí)整合作用，在腦髓形成最終的七情反應(yīng)［1］。說(shuō)明腦神主宰精神情志活動(dòng)，腦神安守，協(xié)調(diào)五臟，五臟生理氣化正常，上傳五志正常，則精神內(nèi)守，病安從來(lái);反之，腦神失養(yǎng)，五臟功能失調(diào)，上傳五志過(guò)極，傷神損腦，發(fā)為焦慮癥，故焦慮癥病位在腦。腦神的功能離不開(kāi)五臟六腑化生輸布之氣血精津的濡養(yǎng)，氣血精津升化輸布失常，腦神失養(yǎng)則腦神渙散不寧，發(fā)為焦慮癥。

五臟皆與氣血精津生化輸布關(guān)系密切。心主血，肺主氣，肝藏血，腎藏精，脾胃生化氣血精津。另外，膽主決斷，膽氣虛則膽怯易驚。在此，若腦神功能正常，能主持情志，則不驚恐矣;若腦神失養(yǎng)，情志失主，而后驚恐乃發(fā)，發(fā)為焦慮癥。

1.2 病機(jī)特點(diǎn)

周教授認(rèn)為，焦慮癥病機(jī)虛實(shí)夾雜，虛以氣虛、陰虛為主，久則陽(yáng)虛精虛，實(shí)以燥熱、氣滯、痰濁、血瘀為主，多呈兼夾。焦慮癥患者多因長(zhǎng)時(shí)間生活、學(xué)習(xí)、工作壓力而導(dǎo)致情緒失常、驚恐、緊張不安及對(duì)生活各種事情長(zhǎng)期思慮、擔(dān)心、悲憂而致。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，恐傷腎，長(zhǎng)期驚恐不安，腎陰不能隨腎氣正常輸布，五臟之陰氣非此不能滋，發(fā)為陰虛燥熱證;久病不愈，腎精耗傷，陰損及陽(yáng)，發(fā)為陽(yáng)虛精虛之證。肺在志為悲，長(zhǎng)期悲憂不歡，損傷肺氣，導(dǎo)致肺氣的宣降運(yùn)動(dòng)失調(diào)，影響宗氣及一身之氣的生成，發(fā)為氣虛;另一方面，肺氣虛則無(wú)以助心行血，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀;再者肺氣虛，無(wú)以推動(dòng)及調(diào)節(jié)全身津液的輸布和排泄，聚津?yàn)樘担叼龌ソY(jié)，郁久化熱，發(fā)為氣虛內(nèi)熱，痰瘀互結(jié)。脾胃為后天之本，思慮過(guò)度，最易妨礙脾氣的運(yùn)化功能，運(yùn)化失職，氣血津液生化不足，則氣虛陰虧。另一方面，脾胃運(yùn)化失職，則痰濕內(nèi)聚。再者，肝主藏血，膽主決斷，氣血生化不足，則肝血虛，膽氣虛;肝血虛則恐，膽氣虛則怯，進(jìn)一步加重焦慮癥。此外，思慮過(guò)度，也可致肝氣郁結(jié)。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)不解，肝郁氣滯血瘀，若素體痰濁內(nèi)盛，則肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)化熱，發(fā)為氣滯血瘀，痰瘀熱結(jié)。

2 臨床特點(diǎn)

焦慮癥臨床特點(diǎn)頗多，然周教授指出，焦慮癥最主要的特點(diǎn)有四:癥狀多樣，病程長(zhǎng)易反復(fù)，易受心理、社會(huì)因素影響和易受自然、環(huán)境因素影響。

2.1 癥狀多樣

焦慮癥患者臨床表現(xiàn)多種多樣，除驚恐不安、提心吊膽外，尚可伴發(fā)多種自主神經(jīng)癥狀及軀體癥狀。自主神經(jīng)功能紊亂癥見(jiàn)入睡困難，易做惡夢(mèng)，易驚醒;或面色蒼白/潮紅，易出汗或心悸;或四肢麻木;或胸部有緊壓感后窒息感;或口干;或食欲不振，惡心嘔吐;或尿頻，尿急;或月經(jīng)不調(diào)，性欲缺乏等［2］。軀體癥狀可見(jiàn)心慌，胸悶，氣短;或心前區(qū)不適，疼痛;或全身疲乏，生活和工作能力下降，簡(jiǎn)單的日常家務(wù)工作變得困難不堪，無(wú)法勝任;或手抖，手指震顫或麻木感，頭暈眼花，嚴(yán)重時(shí)有某種瀕死感。

2.2 病程長(zhǎng)易反復(fù)

焦慮癥多病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)。情志致病的主要病機(jī)是情志長(zhǎng)期影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，如氣機(jī)運(yùn)行障礙、臟腑功能失常，以及損傷機(jī)體陰陽(yáng)、精血等［2］。若具備了一定強(qiáng)度的不良情志刺激，只是具備了致病的可能性，是否引起疾病主要還取決于個(gè)體的素質(zhì)，包括先天稟賦、后天營(yíng)養(yǎng)、性格陶冶、文化修養(yǎng)、個(gè)人經(jīng)歷等多方面的因素。個(gè)體素質(zhì)相對(duì)偏差的患者，對(duì)情緒刺激的耐受力較低，則易反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。

2.3 易受心理、社會(huì)因素影響

焦慮癥患者多易因情緒刺激，或各種社會(huì)壓力刺激導(dǎo)致癥狀加重，這與中醫(yī)學(xué)的七情致病不謀而合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志所傷，可致臟腑功能失調(diào)而發(fā)病，特別是驚、恐、思、憂等焦慮癥特征性的情志。驚則氣亂，《素問(wèn)·舉痛論》曰:“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣。”猝然受驚傷心腎，導(dǎo)致心神不定、氣機(jī)逆亂、腎氣不固的病機(jī)變化，臨床上可見(jiàn)驚悸不寧、慌亂失措，甚則神智錯(cuò)亂，或二便失禁;恐則氣下，過(guò)度恐懼傷腎，致使腎氣不固、氣陷于下，久則腎陰、腎陽(yáng)虧虛的病機(jī)變化，臨床上表現(xiàn)為尿頻清長(zhǎng)、遺精、性功能異常;思則氣結(jié)，傷及心脾，導(dǎo)致心脾氣機(jī)結(jié)滯、運(yùn)化失調(diào)的病機(jī)變化，臨床上表現(xiàn)為精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、不思飲食、腹脹納呆、便溏等;憂則氣耗，悲憂傷肺，導(dǎo)致肺失宣降及肺氣耗傷的病機(jī)變化，臨床可見(jiàn)意志消沉、精神不振、氣短胸悶、乏力懶言等癥狀。

2.4 易受自然、環(huán)境因素影響

“人以天地之氣生”，表明人是自然界的產(chǎn)物，自然界天地陰陽(yáng)之氣的運(yùn)動(dòng)變化與機(jī)體是息息相關(guān)的，因此，人的生理活動(dòng)、病理變化必然受著諸如時(shí)令氣候節(jié)律、地域環(huán)境等因素的影響。焦慮癥患者病情變化更是與天地陰陽(yáng)之氣的變化息息相關(guān)。臨床上，凡氣候變化時(shí)，或者地域改變時(shí)，常常可誘發(fā)焦慮癥癥狀的加重，患者表現(xiàn)為或驚悸不寧加重，或心悸、失眠加重，或食欲不振、腹脹腹瀉等。

3 辨證論治

根據(jù)周教授對(duì)焦慮癥病位、病機(jī)的認(rèn)識(shí)，并經(jīng)過(guò)多年的臨證實(shí)踐，將焦慮癥臨床辨證分為4 型:氣陰兩虛、燥熱擾神證，陽(yáng)虛不固、神不守舍證，痰熱瘀滯證和瘀血內(nèi)結(jié)證。

3.1 氣陰兩虛、燥熱擾神證

癥見(jiàn):驚恐不安，提心吊膽，全身疲乏，食欲減退，入睡困難，失眠，多夢(mèng)易驚醒，面色潮紅，易出汗，口干，便秘，舌紅少苔，脈虛數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰、清熱安神，給予自擬龍齒雪蓮湯。處方:夜交藤30 g，合歡皮15 g，龍齒30 g，黃連10 g，蓮子心3 g，芍藥10 g，黃精10 g，紅景天15 g，天山雪蓮3 g，生曬參10 g，茯神10 g，白茅根10 g，珍珠母15 g，甘草6 g。方中龍齒、珍珠母重鎮(zhèn)安神，夜交藤、合歡皮、茯神養(yǎng)心安神，黃連、蓮子心、白茅根清心安神，紅景天、天山雪蓮、生曬參健脾益氣，芍藥、黃精養(yǎng)陰益氣。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱安神之效。

3.2 陽(yáng)虛不固，神不守舍證

癥見(jiàn):驚恐不安，提心吊膽，畏寒肢冷，面色晦暗，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)，女性月經(jīng)或多或少，男性遺精，性功能障礙，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)、安神定志，給予自擬鹿角巴戟煎。處方:淫羊藿10 g，巴戟天15 g，葫蘆巴15 g，杜仲15 g，鹿角霜15 g，桂枝10 g，芍藥10 g，附子片6 g，五味子6 g，紫石英15 g。方中紫石英重鎮(zhèn)安神，附片、淫羊藿、杜仲、鹿角霜、巴戟天、葫蘆巴溫補(bǔ)腎陽(yáng)，桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，芍藥陰中求陽(yáng)，五味子收斂固澀。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、安神定志之效。

3.3 痰熱瘀滯證

癥見(jiàn):恐懼焦慮，胸部悶塞，脅肋脹滿，頭暈，頭重，或眩暈，或虛煩不寐，或嘔吐呃逆，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治宜理氣和胃、清熱化痰，給予溫膽湯加減。處方:法半夏10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，甘草6 g，茯苓15 g，膽南星6 g，柴胡10 g，夏枯草10 g，黃連10 g，蓮子心3 g，磁石(包煎)30 g。方中半夏、膽南星、蓮子心為君，瀉火清心、燥濕化痰、和胃降逆，使氣降則痰降;竹茹、黃連、夏枯草為臣藥，清熱化痰、除煩止嘔，與法半夏相伍，化痰清熱兼顧，使痰熱清則無(wú)憂心之患;枳實(shí)降氣化痰、開(kāi)結(jié)除痞，助竹茹清熱化痰;陳皮理氣和胃、燥濕化痰，助法半夏化痰理氣，使氣順痰消;茯苓健脾利濕，使?jié)袢ヌ迪婺軐幮陌采?磁石重鎮(zhèn)安神，陳皮、法半夏、茯苓、磁石共為佐藥;甘草益氣和中，和茯苓健脾助運(yùn)以絕生痰之源，兼調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏理氣和胃、活血化痰、清心安神之效。

3.4 瘀血內(nèi)結(jié)證

癥見(jiàn):恐懼焦慮，頭痛，或胸痛，或脅痛，痛如針刺而有定處，或心悸失眠，急躁易怒，或呃逆日久，唇暗或兩目暗黑，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈澀或弦緊。治宜行氣活血、清熱化瘀，給予血府逐瘀湯加減。處方:生地黃10 g，桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，甘草6 g，赤芍10 g，桔梗10 g，枳殼10 g，柴胡10 g，川芎10 g，牛膝15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，雞冠花15 g，雞內(nèi)金15 g。方中三棱、莪術(shù)活血化瘀為君藥;當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、牛膝、川芎助君祛瘀之力，共為臣藥，其中牛膝且能通血脈，引瘀血下行;柴胡、雞內(nèi)金疏肝理氣健脾，升達(dá)清陽(yáng);桔梗開(kāi)宣肺氣，載藥上行入胸中，和枳殼一升一降，開(kāi)胸行氣，使氣行則血行;生地黃涼血清熱以除瘀熱，合當(dāng)歸有滋養(yǎng)陰血，使瘀血去而不傷正;雞冠花收斂止血，避免活血藥活血過(guò)度，俱為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏氣行血活、清熱化瘀之效。

4 對(duì)癥治療

焦慮癥患者癥狀多樣化，臨床除辨證用藥外，還應(yīng)對(duì)癥用藥，周教授臨床治療對(duì)驚恐發(fā)作、提心吊膽者，加龍齒配生牡蠣、磁石、黃連、梔子、蓮子心等;入睡困難，做惡夢(mèng)，易驚醒者，加夜交藤、合歡皮、酸棗仁、柏子仁等;面色蒼白或潮紅者，加黃芪、當(dāng)歸、五味子、生地黃、地骨皮等;血瘀重者，加藥對(duì)乳香配沒(méi)藥，或三棱配莪術(shù);頭暈、頭痛者，加鹿銜草、頭暈草、防風(fēng)、葛根、白芷、石菖蒲等;四肢麻木者，加石南藤、雞血藤、絡(luò)石藤、威靈仙、桂枝、白僵蠶配全蝎等;心悸，胸部有緊壓感及窒息感者，加瓜蔞皮、丹參、枳殼、乳香配沒(méi)藥等;口干者，加葛根、天花粉、薄荷、連翹等;食欲不振者，加黃芪、白參、茯苓、生麥芽、生谷芽、甘松等;月經(jīng)不調(diào)者，加柴胡配郁金、益母草、茺蔚子、蒲黃、延胡索、仙鶴草等;性欲缺乏者，加鹿角霜、金櫻子、韭子、五倍子、益智仁、淫羊藿、附片、女貞子、旱蓮草等;嘔吐者，加旋覆花、代赭石、大腹皮等;胸脅疼通者，加柴胡、延胡索、橘核等;苔黃膩或厚腐者，加石菖蒲配膽南星、法半夏、瓜蔞皮、龍膽草、青礞石等;肌肉緊張，坐立不安，甚至奔跑喊叫者，加龍齒、生牡蠣、紫石英、珍珠母、夜交藤、合歡皮等;全身疲憊，生活和工作能力下降，簡(jiǎn)單的日常家務(wù)工作困難者，加生曬參、黃芪、黃精、紅景天、天山雪蓮等;手抖，手指震顫或麻木者，加威靈仙、桑枝、桂枝、雞血藤、海風(fēng)藤、石南藤、白僵蠶配全蝎等。

5 小 結(jié)

筆者通過(guò)對(duì)周德生教授治療的焦慮癥門(mén)診醫(yī)案用藥進(jìn)行分析，總結(jié)出焦慮癥的病位在腦，涉及五臟六腑，特別是心、肺、腎、肝、膽、脾、胃。主要病機(jī)有虛實(shí)夾雜，虛以氣虛及陰虛為主，久則陽(yáng)虛精虛;實(shí)以燥熱、氣滯、痰濁、血瘀為主，多呈兼夾。辨證分型為氣陰兩虛，燥熱擾神證;陽(yáng)虛不固，神不守舍證;痰熱瘀滯證;瘀血內(nèi)結(jié)證。治療時(shí)常用方劑主要有龍齒雪蓮湯、鹿角巴戟煎、溫膽湯加減，常用藥對(duì)有龍齒配生牡蠣、夜交藤配合歡皮、黃連配磁石、石菖蒲配膽南星、法半夏配夏枯草、桔梗配枳殼、桂枝配芍藥、紅景天配天山雪蓮、柴胡配郁金、三棱配莪術(shù)等。

［1］周德生. 腦主神機(jī)論［J］. 中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(11):2－4.

［2］周德生.試論情志病的特點(diǎn)［J］.河南中醫(yī)，2011，31(3):214－216.