病歷檔案管理的思考

胡慶宏

湖北省麻城市人民醫(yī)院，湖北麻城 438300

病歷檔案管理的思考

胡慶宏

湖北省麻城市人民醫(yī)院，湖北麻城 438300

病歷檔案管理是醫(yī)務(wù)人員對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)中形成的有關(guān)文字材料進(jìn)行收集、整理、保管、利用等行為的過程。它是臨床對(duì)患者病情變化及診療經(jīng)過最直接、最原始的基礎(chǔ)資料。由于當(dāng)前醫(yī)療政策的趨好，電子信息技術(shù)逐步成熟，各級(jí)醫(yī)療部門患者增長勢(shì)頭強(qiáng)勁，而醫(yī)療資源是有限性的，為了方便患者就醫(yī)，減少醫(yī)務(wù)人員工作量，推行電子病歷，建立完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)勢(shì)在必行。本文對(duì)推行電子病歷的必要性、緊迫性、可行性進(jìn)行了闡述，希望能得到各級(jí)部門關(guān)注。

病案管理；電子病歷；信息化

病歷檔案簡(jiǎn)稱病案，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病診斷治療過程所記錄的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了患者的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始資料[1]。病歷檔案屬于科學(xué)技術(shù)檔案管理范疇[2]，是醫(yī)療衛(wèi)生單位特有的信息資源。病歷檔案質(zhì)量是醫(yī)療控制的載體，病歷檔案管理是關(guān)系到醫(yī)療安全的重要組成部分。

為解決“看病難、看病貴”等社會(huì)問題，國家在近些年投入了大量人力、物力和財(cái)力，用以推進(jìn)社會(huì)保障，改善人民最為關(guān)心的民生問題。在去年第十一屆全國人代會(huì)第四次會(huì)議上，批準(zhǔn)的第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要中明確指出：“改善民生，建立健全基本公共服務(wù)體系，提升基本公共服務(wù)水平，完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”[3]，將是國家今后五年一項(xiàng)重要發(fā)展戰(zhàn)略決策。在公立醫(yī)院改革中加快醫(yī)院信息化建設(shè)，推進(jìn)電子病歷建設(shè)無疑是病歷檔案管理的有效途徑，是方便人民就醫(yī)的可行性方法。

1 推行電子病歷的必要性

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣，城鎮(zhèn)人口醫(yī)保的貫徹落實(shí)等各項(xiàng)惠民利民政策出臺(tái)，對(duì)醫(yī)療行業(yè)也產(chǎn)生了較大影響，“看病難、看病貴”問題得到逐步改善。各醫(yī)院門診、住院患者數(shù)不斷攀升，作為醫(yī)方工作量迅速增大，給醫(yī)院帶來新的挑戰(zhàn)，隨之而來的是患者增加，作為患者病情文字記載的病歷檔案也不斷增多，給病歷檔案管理帶來挑戰(zhàn)，主要存在以下兩個(gè)方面問題。

首先是患者增多，病歷數(shù)量增大，給病歷檔案管理帶來挑戰(zhàn)。這就像多米羅骨牌，產(chǎn)生了連鎖反應(yīng)，國家優(yōu)惠政策出臺(tái)，老百姓受益，到醫(yī)院看病的人多，醫(yī)院工作人員的工作量增大，工作程序不變，對(duì)病歷檔案管理者來說是一大考驗(yàn)。檔案資料增多，檔案管理的庫房空間有限，也是一大考驗(yàn)。

其次是保險(xiǎn)制度健全，人們法律意識(shí)增強(qiáng)，病歷檔案利用率增大。現(xiàn)在的商業(yè)保險(xiǎn)品種繁多，涉及到人身安全、就醫(yī)等占絕大部分，而病歷檔案是患者就醫(yī)最直接、最真實(shí)的證明材料，加之法律逐步健全，人們利用法律保護(hù)自身利益的意識(shí)增強(qiáng)，保險(xiǎn)部門和被保險(xiǎn)者均需要強(qiáng)有力的證據(jù)材料，所以調(diào)閱利用病歷檔案頻率明顯增多，給病歷檔案管理帶來考驗(yàn)。

2 推行電子病歷的緊迫性

怎樣面臨檔案管理在新時(shí)期帶來的壓力，成為病歷檔案管理者研究的新課題。在國家管理層面，早在3年前衛(wèi)生部就在嘗試建立“電子病歷”系統(tǒng)，《電子簽名法》已以法律的形式予以施行，就這些年試行的情況，效果應(yīng)該是明顯的。去年電子病歷試點(diǎn)實(shí)施方案正式出臺(tái)，1月1號(hào)衛(wèi)生部已發(fā)布施行《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》為推行電子病歷召開專題會(huì)議，已經(jīng)在全國范圍內(nèi)繼續(xù)加大“電子病歷”試點(diǎn)范圍，旨在解決患者拿一張醫(yī)卡就能在任何醫(yī)院查到自己所有的就診信息，在不同醫(yī)院對(duì)患者的就診信息和檢查結(jié)果相互認(rèn)可，最終解決老百姓看病難、看病貴，達(dá)到和滿足人們健康需求。

回到病歷檔案管理層面，推行了“電子病歷”，病歷檔案管理者目前面臨的困難就會(huì)迎刃而解，首先是病歷數(shù)量問題，將來所有病歷都是電子文件儲(chǔ)存于終端服務(wù)器和單位或個(gè)人儲(chǔ)存介質(zhì)保存，比管理起大量的紙質(zhì)文件就方便快捷得多。管理者只需要通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和維護(hù)，不需要重復(fù)的手工程序，又節(jié)約保管空間。再次就是人們調(diào)閱和利用更加方便快捷，患者在任何一家醫(yī)院都可以查閱自己的醫(yī)療信息，保險(xiǎn)部門也可以改變只能到被保險(xiǎn)者就醫(yī)醫(yī)院了解情況。管理者只需要注意病歷資源的開放范圍和對(duì)就醫(yī)卡的管理就可以了，這樣一來，再大的資源利用量都不可怕了。

3 推行電子病歷的可行性

當(dāng)前我國的電子技術(shù)和數(shù)據(jù)庫管理水平已經(jīng)相當(dāng)成熟，推行電子病歷可以從這幾個(gè)方面著手：（1）要在做好醫(yī)療信息的社會(huì)化服務(wù)同時(shí)，為國家有關(guān)決策部門提供有利數(shù)據(jù)，避免資源浪費(fèi)，達(dá)到信息共享。（2）在建立電子病歷檔案的文本格式和數(shù)據(jù)格式采錄過程中，必須采納國際標(biāo)準(zhǔn)或國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（3）電子病歷檔案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、安全性及完整性有待加強(qiáng)，可以選擇有實(shí)力的和代表性的醫(yī)院及地區(qū)進(jìn)行示范，進(jìn)一步研究確定。（4）做好電子病歷檔案的技術(shù)處理工作。由于電子病歷檔案文件更改、復(fù)制非常容易，失去了原件和文件形式上的依據(jù)性，要鑒定文件內(nèi)容的真實(shí)性和原始性，必須依靠信息技術(shù)和制度的支持[4-5]。把握好了這幾點(diǎn)，推行電子病歷是完全可行的。

因此，為了推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，使之適應(yīng)新形勢(shì)需要，推行電子病歷勢(shì)在必行。盡管全面實(shí)現(xiàn)電子信息化還有一個(gè)艱難而復(fù)雜的過程，既要考慮政策法規(guī)的建設(shè)完善，不同醫(yī)院個(gè)體、各級(jí)主管部門的理解和執(zhí)行、信息系統(tǒng)的配套和完善，還要考慮醫(yī)院、社保體系等向公益性回歸的問題。要讓更多的人了解到推進(jìn)電子病歷就是推進(jìn)醫(yī)院核心業(yè)務(wù)和管理的信息化，電子病歷系統(tǒng)就是醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，還需醫(yī)院和供應(yīng)商共同磨合，作為衛(wèi)生的主管部門應(yīng)為之而不懈努力，作為病歷檔案管理者就更應(yīng)該為電子病歷的推行鼓勁加油，做好宣傳，積極參與，從而不斷將病歷檔案管理推向新的高度。

在病歷檔案管理中推行電子病歷是時(shí)代發(fā)展的需要，在現(xiàn)代公立醫(yī)院改革，特別是醫(yī)院信息化建設(shè)中發(fā)揮著舉足輕重的地位，對(duì)減輕患者“看病難、看病貴”等社會(huì)問題將會(huì)起到不可替代的作用，因此，筆者呼吁更多的有關(guān)部門來關(guān)注并推進(jìn)病歷檔案管理工作。

[1]張海濤.淺談醫(yī)院病歷檔案的保管期限[J].華章，2011，（8）：260.

[2]李福英.淺談醫(yī)療檔案信息化的管理和應(yīng)用[J].中國醫(yī)療指南，2011，9（36）：481-482.

[3]新華社.中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要[N].人民日?qǐng)?bào)，2011-03-17（05）.

[4]李瓊.醫(yī)院檔案現(xiàn)代化創(chuàng)新服務(wù)初探[J].湖北檔案，2010，（3）：30-32.

[5]冷霜.論轉(zhuǎn)變電子文件研究的思維方式[J].湖北檔案，2010，（4）：11-13.

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