我國結(jié)核病防治服務(wù)體系的發(fā)展與展望

姜世聞 張慧 王黎霞

結(jié)核病防治服務(wù)體系是開展結(jié)核病防治工作的基礎(chǔ)。我國地域遼闊，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不同，結(jié)核病防治服務(wù)體系的形式也有所不同。如何結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際建設(shè)和完善適合未來結(jié)核病防治工作任務(wù)需要的結(jié)核病防治服務(wù)體系，是關(guān)系到結(jié)核病控制工作質(zhì)量的關(guān)鍵。

一、歷史回顧

新中國建立以后，我國的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”）主要是仿照前蘇聯(lián)模式在部分地區(qū)成立結(jié)核病防治所、療養(yǎng)院或結(jié)核病防治院。1956年底的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示全國共有療養(yǎng)床位76 000張；1958年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示全國有結(jié)核病防治所101家，有結(jié)核病防治院61家，病床16 455張。1966—1976年的“文化大革命”期間，結(jié)防機(jī)構(gòu)被解散和削弱，全國結(jié)核病防治工作陷于低潮。

“文化大革命”結(jié)束后，1978年10月11日，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于結(jié)核病防治工作會(huì)議的報(bào)告》，即國發(fā)［1978］210號(hào)文件。這是新中國建立以來首個(gè)由國務(wù)院發(fā)布的有關(guān)結(jié)核病防治工作的文件。在報(bào)告中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立和健全結(jié)核病防治網(wǎng)，并提出具體要求：縣以下與整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)并用；縣一級(jí)，人口較多、發(fā)病嚴(yán)重的，可以建立結(jié)核病防治所，與縣衛(wèi)生防疫站或縣醫(yī)院合署辦公，大部分縣可以在縣衛(wèi)生防疫站或縣醫(yī)院設(shè)結(jié)核病防治組、科；省、地兩級(jí)已被拆散或被下放的，要求在1978年內(nèi)迅速恢復(fù)，原來沒有專業(yè)防治機(jī)構(gòu)的省、直轄市、自治區(qū)一級(jí)，應(yīng)于1978—1979年內(nèi)建立起精干有力的防治所。

2001—2010年間，我國全面實(shí)施了DOTS策略。圍繞肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治療管理，開展以控制傳染源為核心任務(wù)的結(jié)核病防治工作。依托于縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)開展患者發(fā)現(xiàn)和治療管理工作，社區(qū)負(fù)責(zé)可疑癥狀者的推薦及發(fā)現(xiàn)患者的治療管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)就診患者的診斷和轉(zhuǎn)診。省和地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)督導(dǎo)、培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)等工作。通過DOTS策略的實(shí)施，促進(jìn)了全國結(jié)防機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展。截至2010年，全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市，不包括臺(tái)港澳地區(qū)；下同）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)都建立了省級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)。其中，22家在CDC下設(shè)科室，占68.8%；8家獨(dú)立結(jié)防所，占25.0%；2家院所合一，占6.3%；有地（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)331家，238家以CDC下設(shè)科室為主，占71.9%；4家CDC與定點(diǎn)醫(yī)院分別承擔(dān)，占1.2%；52家獨(dú)立結(jié)防所，占15.7%；其他形式37家，占11.2%；全國縣（區(qū)）級(jí)結(jié)核病防治規(guī)劃執(zhí)行單位結(jié)防機(jī)構(gòu)2709家，2167家以CDC下設(shè)科室為主，占80.0%；72家為CDC與定點(diǎn)醫(yī)院分別承擔(dān)，占2.7%；306家為獨(dú)立結(jié)防所，占11.3%；其他形式164家，占6.1%［1］。

二、問題分析

在過去的結(jié)核病防治工作中，以上的結(jié)核病防治服務(wù)體系發(fā)揮了重要作用。但是，我國下一步結(jié)核病防治工作需求加大。據(jù)WHO評(píng)估，目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為100萬［2］，其中新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者人數(shù)約12萬［3］。為快速地減輕結(jié)核病負(fù)擔(dān)，全球已經(jīng)將DOTS策略修改成遏制結(jié)核病策略。我國將全球的遏制結(jié)核病策略與我國實(shí)際相結(jié)合，發(fā)展成為中國結(jié)核病控制策略?！笆濉币?guī)劃期間將全面實(shí)施中國結(jié)核病控制策略。在此期間結(jié)核病防治工作任務(wù)增加，同時(shí)也加大了結(jié)核病防治服務(wù)體系的工作負(fù)荷和工作難度。目前的結(jié)核病防治服務(wù)體系不能完全滿足新形勢(shì)下結(jié)核病防治任務(wù)的需求，主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面。

（一）人力資源不足

我國現(xiàn)行結(jié)核病防治人力資源還不能滿足新形勢(shì)下日益增加的防治工作需要，基層防治人力資源不足。按照《全國結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范》中有關(guān)人員配備的標(biāo)準(zhǔn)，全國僅有34.4%（11/32）的省級(jí)機(jī)構(gòu)、19.3%（64/331）的地（市）級(jí)機(jī)構(gòu)和 5.7%（155/2709）的縣（區(qū)）級(jí)機(jī)構(gòu)的人員數(shù)達(dá)到了要求。人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低，本科及以上學(xué)歷僅占20.9%（5795/27 750），人員職稱構(gòu)成偏低，高級(jí)職稱僅占7.9%（2204/27 750）［1］。此外，人才流動(dòng)性大、缺乏激勵(lì)機(jī)制和員工患病風(fēng)險(xiǎn)大也是制約結(jié)核病防治人力資源發(fā)展的因素。

（二）服務(wù)能力有限

大部分縣（區(qū)）級(jí)防治基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后，結(jié)防機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)水平有限，僅能為患者提供痰涂片和胸部X線檢查，有限的診療服務(wù)已不能滿足患者、特別是耐多藥和Mtb與HIV雙重感染患者等服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療需求。

（三）實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)薄弱

目前，81.0%（2194/2709）的縣（區(qū)）級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室尚不具備開展Mtb分離培養(yǎng)的能力，實(shí)驗(yàn)室布局和設(shè)備達(dá)不到實(shí)驗(yàn)室生物安全的要求；70.1%（232/331）的地（市）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)不能開展 Mtb藥物敏感試驗(yàn)，已開展工作的實(shí)驗(yàn)室存在實(shí)驗(yàn)室生物安全問題［1］。近3/4的地（市）不具備開展耐多藥結(jié)核病診治的條件和能力，不能適應(yīng)未來全面開展耐多藥結(jié)核病診治工作的需求。

三、結(jié)核病防治服務(wù)體系發(fā)展的思考

2011年11月17日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）的通知》（國辦發(fā)〔2011〕53號(hào)）指出：“各地要加強(qiáng)省、市、縣三級(jí)結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”［4］。結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展，是高質(zhì)量實(shí)施“十二五”規(guī)劃的基礎(chǔ)。要從以下幾個(gè)方面考慮結(jié)核病防治服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。

（一）要落實(shí)好結(jié)核病防治服務(wù)體系涉及的相關(guān)機(jī)構(gòu)職責(zé)

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者疫情報(bào)告，并將其轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行診斷、治療和登記；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)推薦肺結(jié)核可疑癥狀者，協(xié)助追蹤已經(jīng)發(fā)現(xiàn)但未到位的肺結(jié)核患者和疑似患者，并根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的治療方案，對(duì)本地肺結(jié)核患者的治療進(jìn)行督導(dǎo)管理；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)組織開展結(jié)核病防治規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測(cè)與處置、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制、防控技術(shù)指導(dǎo)、宣傳教育、績(jī)效評(píng)估等工作。

（二）要盡快在省級(jí)和地（市）級(jí)建立診治耐多藥和重癥結(jié)核病的定點(diǎn)醫(yī)院

省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)疑難、重癥和廣泛耐藥結(jié)核病患者診治，及對(duì)地（市）級(jí)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)；地（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷和治療耐多藥肺結(jié)核及疑難、重癥結(jié)核病患者，以確保發(fā)現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核和疑難、重癥結(jié)核病患者得到及時(shí)和高質(zhì)量的治療。此類定點(diǎn)醫(yī)院必須有符合感染控制要求的病房，具有診治耐多藥和疑難、重癥結(jié)核病患者的設(shè)備和技術(shù)人員。

（三）要理解好“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的含義

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不等同于定點(diǎn)醫(yī)院。這里所指的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括獨(dú)立的結(jié)核病防治所、CDC內(nèi)有醫(yī)療許可證并有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的結(jié)核病門診，以及在綜合醫(yī)院和傳染病院等醫(yī)院所設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)院。在定點(diǎn)醫(yī)院的選擇上，應(yīng)優(yōu)先考慮當(dāng)?shù)鼐哂信R床診療資質(zhì)的結(jié)核病防治所、結(jié)核病?？漆t(yī)院、傳染病院，以及具備收治傳染病患者能力的綜合醫(yī)院。要做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償工作。

（四）要理解好“逐步構(gòu)建”四個(gè)字，不要求在短期內(nèi)完成服務(wù)體系轉(zhuǎn)型

衛(wèi)生行政部門要準(zhǔn)確分析當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀和特點(diǎn)，要根據(jù)各地的客觀實(shí)際，做好規(guī)劃，穩(wěn)步發(fā)展和完善。對(duì)于資質(zhì)齊全（必須有醫(yī)療許可證和臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)生）、人力資源充足、工作質(zhì)量較好的結(jié)核病診治機(jī)構(gòu)可以繼續(xù)保持；但是資質(zhì)不全、人力資源不足、工作質(zhì)量較差的結(jié)核病診治機(jī)構(gòu)應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)型。

（五）要做好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)

要把結(jié)核病防治工作任務(wù)納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均等化的項(xiàng)目之中。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)均等化的經(jīng)費(fèi)應(yīng)合理分配至結(jié)核病防治活動(dòng)，包括推薦和追蹤可疑癥狀者和患者，管理治療普通肺結(jié)核和耐多藥、廣泛耐藥肺結(jié)核患者，以及老年人和糖尿病患者的結(jié)核病體檢等項(xiàng)內(nèi)容。

（六）對(duì)從事結(jié)核病防治人員給予激勵(lì)

要建立引進(jìn)人才的機(jī)制，吸引學(xué)歷高、職稱高的人員加入到結(jié)核病防治服務(wù)體系之中。要增加人員進(jìn)修和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，要增加高風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)貼的額度，晉級(jí)和升職優(yōu)先考慮結(jié)核病防治人員，提高工資和獎(jiǎng)金額度。總之，采取各種措施吸引人才和穩(wěn)定人才。

由于各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、結(jié)核病疫情和衛(wèi)生資源不同，全國不可能采取同一種結(jié)核病防治服務(wù)體系模式開展結(jié)核病防治工作。各地應(yīng)根據(jù)本地的實(shí)際情況，充分考慮各種因素，科學(xué)設(shè)計(jì)建設(shè)和完善適應(yīng)“十二五”規(guī)劃任務(wù)需求的結(jié)核病防治服務(wù)體系。為實(shí)現(xiàn)“十二五”規(guī)劃的目標(biāo)提供保障。

為加強(qiáng)結(jié)核病防治服務(wù)體系和能力建設(shè)，中國防癆協(xié)會(huì)第十屆理事會(huì)結(jié)核病控制工作委員會(huì)為《中國防癆雜志》組織了本期重點(diǎn)號(hào)文章，內(nèi)容涵蓋了結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)況、耐多藥結(jié)核病防治模式、結(jié)核病醫(yī)療保障現(xiàn)況、結(jié)核病患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)分析等論著和專家論壇，內(nèi)容豐富、立題新穎，并具有很強(qiáng)的學(xué)術(shù)性、科學(xué)性和實(shí)用性。旨在為加強(qiáng)結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)和結(jié)核病防治服務(wù)能力水平的提高提供參考［5－14］。

［1］肖東樓.全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評(píng)估報(bào)告.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：30－34.

［2］World Health Organization.Global tuberculosis control：surveillance，planning，financing：WHO report 2011.WHO/HTM/TB/2011.Geneva：World Health Organization，2011.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告（2007—2008年）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：3.

［4］國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015 年 ）的 通 知 ［EB/OL］.［2011－12－06］.http：//www.gov.cn/zwgk/2011－12/06/content＿2012869.htm.

［5］陳曦，王延莉，賀曉新，等.北京市區(qū)（縣）結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)狀調(diào)查及配置評(píng)價(jià).中國防癆雜志，2012，34（9）：580－584.

［6］郭肖巖，李芳，王宇，等.創(chuàng)建山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣的效果分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：560－566.

［7］李峻，劉小秋，李雪，等.肺結(jié)核可疑癥狀者的發(fā)生頻度和地區(qū)分布研究.中國防癆雜志，2012，34（9）：567－571.

［8］阮云洲，何廣學(xué)，張慧，等.1301例流調(diào)確診肺結(jié)核患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：572－575.

［9］張燦有，王黎霞，成君，等.2009年全國肺結(jié)核門診診療費(fèi)用在不同醫(yī)療保障制度中的報(bào)銷情況分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：576－579.

［10］成詩明，劉二勇，王芳，等.現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實(shí)施進(jìn)展及系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國防癆雜志，2012，34（9）：585－591.

［11］李雪，劉小秋，張慧，等.2001—2010年全國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：592－595.

［12］王倪，王黎霞，朱坤，等.耐多藥結(jié)核病患者管理模式的系統(tǒng)綜述.中國防癆雜志，2012，34（9）：596－600.

［13］徐彩紅，李仁忠，王黎霞，等.開展耐多藥肺結(jié)核規(guī)范化治療管理的培訓(xùn)需求分析.中國防癆雜志，2012，34（9）：601－603.

［14］阮云洲，何廣學(xué)，成詩明，等.結(jié)核病防治社會(huì)效益評(píng)估方法探討及應(yīng)用.中國防癆雜志，2012，34（9）：604－610.