四肢閉合骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口深部感染的治療

陳軍 黃明輝

四肢閉合骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口深部感染問題不可避免，輕者可影響患者肢體局部功能，重者可危及生命。在基礎(chǔ)治療前提下，我們采取傷口清創(chuàng)換藥和傷口對口置管沖洗引流法，對18例四肢長骨閉合骨折術(shù)后傷口深部感染患者進(jìn)行處理，取得了滿意療效，二者應(yīng)用各有優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2011年1月，我們收治18例四肢閉合骨折術(shù)后傷口感染患者，男11例，女7例，年齡21～76歲，平均49歲。均為傷口深部感染者，即位于肌肉層及以下的感染;按感染部位分，股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染6例，脛骨5例，肱骨2例，腓骨3例，尺、橈骨各1例。

1.2 明確感染 16例感染發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)，此為早期階段，有典型炎癥表現(xiàn)。發(fā)熱最高1例是股骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者，達(dá)到39.5℃，最低1例為尺骨骨折術(shù)后患者，為37.5℃。部分患者僅表現(xiàn)傷口疼痛為主，其他表現(xiàn)并不明顯。X光片示內(nèi)固定物尚無松動，骨質(zhì)無破壞及偶有骨膜反應(yīng)等。2例感染發(fā)生出院后，為病程超過2～10周的遲發(fā)感染，1例為股骨骨折術(shù)后第25天出現(xiàn)傷口局部軟化潰破，少許淡紅色液體滲出，刀口局部紅腫疼痛及全身癥狀不明顯。另1例為脛骨術(shù)后22 d出現(xiàn)刀口局部滲出淡黃色液，局部輕度腫脹伴壓痛，鋼板局部外露，低熱，在當(dāng)?shù)負(fù)Q藥及抗生素等治療無好轉(zhuǎn)，傷口開裂滲出加重。2例紅細(xì)胞計數(shù)均降低，輕中度貧血狀態(tài)，X片示有骨膜反應(yīng)、骨破壞和內(nèi)固 定松動等。18例傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，14例示陽性結(jié)果，包括混合感染6例，表皮葡萄球菌感染3例，金葡菌感染2例，銅綠假單胞菌感染1例，陰溝腸桿菌及大腸桿菌感染各1例。另4例培養(yǎng)物無細(xì)菌生長。

1.3 分組治療 ①A組9例，采取直接傷口清創(chuàng)換藥法:擴大傷口，清除感染壞死組織及分泌物等，沖洗傷口，置引流條后加壓包扎，常規(guī)換藥，合理應(yīng)用有效抗生素10～30 d，期間據(jù)傷口肉芽及藥敏情況調(diào)整抗生素種類和劑量等，適時重新閉合傷口;②B組9例，采取傷口對口置管沖洗引流:常規(guī)清創(chuàng)后，再于傷口一端放置沖洗管，另一端置引流管，固定導(dǎo)管并閉合傷口，每天以常規(guī)濃度抗生素液體持續(xù)沖洗，期間視引流物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等調(diào)整抗生素應(yīng)用和沖洗液量，待情況穩(wěn)定，及時拔除導(dǎo)管。

2 結(jié)果

通過治療及平均2年(1～4年)隨訪，18例術(shù)后感染傷口及骨折均愈合，肢體活動功能基本恢復(fù)正常，療效滿意，傷口清創(chuàng)換藥法和對口置管沖洗引流法臨床應(yīng)用各有優(yōu)勢，后者傷口愈合時間更短。

2.1 A組 平均傷口愈合時間29 d(21～60 d)。傷口愈合時間過長的1例因感染深達(dá)股骨髓腔，合并內(nèi)固定鋼板松動外露，手術(shù)取出內(nèi)固定物后，按照王亦璁［1］提倡的簡單而有效的固定重新固定，傷口延期愈合。無感染致殘、截肢、喪命等。

2.2 B組 平均傷口愈合時間為22 d(19～30 d)。愈合時間過長主因1例脛骨骨折術(shù)后感染深達(dá)髓腔，清創(chuàng)難徹底，治療時間偏長。本組感染控制良好且內(nèi)固定物均無取出，隨訪1年以上均無復(fù)發(fā)感染，無感染致殘等，僅部分刀口瘢痕明顯。

3 討論

四肢閉合骨折術(shù)后切口感染率很低，一旦發(fā)生，即對精神造成痛苦，又可致骨折不愈合，手術(shù)失敗，甚者中毒喪命。感染以骨折處為中心蔓延，后期可形成慢性骨髓炎，有死腔、膿腫、竇道，宜早期處理。單純傷口清創(chuàng)換藥法簡單，而對口置管沖洗引流稍復(fù)雜且費用較高，但傷口愈合時間短。本組證實對于感染深達(dá)內(nèi)固定物及骨髓腔，清創(chuàng)難徹底者，傷口對口置管沖洗引流更利于清除殘余的炎性物質(zhì)，有效控制感染，避免內(nèi)固定物的取出。

術(shù)后深部感染分早發(fā)和遲發(fā)感染。對時間范疇，有不同的意見看法。Wimmer等將術(shù)后20周內(nèi)的感染定位早期感染。我們傾向于將2周內(nèi)的感染稱為早期感染，2周后的稱為遲發(fā)感染。據(jù)此分，本組早期感染16例，遲發(fā)感染2例?？梢娦g(shù)后傷口感染絕大多數(shù)為早期感染，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。

感染發(fā)生原因有術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后因素。術(shù)前器械消毒不嚴(yán)，沒有預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)中無菌觀念差，操作不規(guī)范，清創(chuàng)不徹底，內(nèi)固定不當(dāng)又不穩(wěn)，止血不徹底，術(shù)后引流不暢致術(shù)后血腫，引起細(xì)菌繁殖生長。若術(shù)時過長、術(shù)中操作粗暴加重軟組織損傷，術(shù)后腫脹加重 致傷口張力大、皮膚壞死，局部缺乏軟組織覆蓋等也可導(dǎo)致感染發(fā)生［2］?；颊卟∏橹?、就診晚及體質(zhì)差也是影響因素。

感染傷口診斷主要依臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等。早發(fā)感染有典型炎癥癥狀;遲發(fā)感染以傷口滲出為主，可伴低熱、消瘦等。多數(shù)感染實驗室檢查示白細(xì)胞數(shù)高，在10000～20000之間，血紅蛋白降低在7～10 g之間，血沉快及C反應(yīng)蛋白升高等。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果多為陽性。在不同的感染部位取材培養(yǎng)，這是診斷引起感染病原體的較為準(zhǔn)確取材法，取材至少需要3～4處［3］，常見菌群有革蘭陽性菌群如葡萄球菌等，陰性菌群如腸桿菌等，少數(shù)菌學(xué)培養(yǎng)陰性，仍按感染治療有效。本組14例的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽性，4例培養(yǎng)無細(xì)菌生長。

感染傷口的基礎(chǔ)治療包括全身營養(yǎng)支持及合理有效的抗生素應(yīng)用。靜脈補充能量合劑、蛋白質(zhì)、輸血及補充抗體、補體等，以增強抗感染能力，利于患者恢復(fù)體質(zhì)是重要的一環(huán)節(jié)［4］。本組1例股骨骨折術(shù)后第25天出現(xiàn)感染患者的血色素一度降低到7 g，給予輸血和白蛋白等治療效果明顯?？股貫樯畈扛腥緜诘淖钪匾幬铮走x廣譜抗生素靜脈滴注，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后改選敏感抗生素，混合感染的尚需聯(lián)合用藥，據(jù)體溫及傷口恢復(fù)等情況調(diào)整劑量或停藥。內(nèi)固定不取，抗生素靜脈滴注時間常為3個月，如取出，常為6周。部分感染瘢痕增生重并死骨、死腔等，血循環(huán)差，靜脈滴注抗生素難達(dá)局部有效殺菌濃度，影響療效，而局部植入緩慢釋放的載體抗生素，可較長時間維持局部較高藥物濃度，而血中抗生素濃度低，即利治療，又降低了藥物毒副作用，其療效會明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法［5］。

感染傷口的局部處理是治療的最重要環(huán)節(jié)。宜盡快擴大暴露感染傷口，盡可能徹底清創(chuàng)，并留標(biāo)本送化驗培養(yǎng)。本組9例采用普通清創(chuàng)換藥法，操作簡單快捷，傷口塞入碘伏或干紗布引流條后即可覆蓋包扎，然需多次換藥，傷口處于開放狀，愈合時間較長;傷口對口置管沖洗引流法操作較復(fù)雜，即清創(chuàng)后取一輸血器做成一灌洗管，在灶腔一端置沖洗管，套入一輸液開關(guān)，另一端置引流管，二端均從灶腔正常皮膚處穿出固定，再縫合傷口，每天抗生素灌洗液持續(xù)沖洗引流，量約3000～5000 ml，時間長15 d以上，以后視局部和全身情況及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)節(jié)滴速和總量，直到停藥，一般要15～30 d。該法有效降低了局部殘存細(xì)菌和毒素濃度，且置管后閉合沖洗系統(tǒng)，減少了傷口進(jìn)一步感染機會，有利傷口愈合。本組9例采取此法，平均傷口愈合時間為22 d，比普通換藥組短。

感染傷口內(nèi)固定物，有人主張取出，也有人認(rèn)為僅少數(shù)需要取出加沖洗［6］，我們認(rèn)為內(nèi)固定物已松動及形成慢性骨髓炎的，宜取出，其余感染者，清除病灶，根據(jù)情況保留或取出。取內(nèi)固定后據(jù)骨痂生長等情況，改用石膏或外固定支架固定，外固定支架能有效避免內(nèi)固定物對感染局部的干涉及內(nèi)固定處細(xì)菌的滋生。只要內(nèi)固定物能夠提供穩(wěn)定固定，雖有感染和金屬異物存留體內(nèi)，內(nèi)固定物外露，骨折仍可發(fā)生愈合［5］。

總之，發(fā)現(xiàn)四肢閉合骨折術(shù)后傷口深部感染應(yīng)及時明確診斷，采用全身及局部的綜合治療效果良好，傷口清創(chuàng)換藥法和對口置管沖洗引流法在臨床應(yīng)用上各有優(yōu)勢，后者傷口愈合時間更短。

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