鎖定鋼板治療中老年肱骨近端復(fù)雜骨折臨床分析

黃武斌 鄭 寧

廣東省揭陽市人民醫(yī)院骨一科，廣東揭陽 522000

肱骨近端骨折是中老年較常見的骨折，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者，往往骨折較復(fù)雜，雖然不會(huì)危及生命，但治療不當(dāng)帶來的關(guān)節(jié)功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。對(duì)于肱骨近端移位明顯或不穩(wěn)定的骨折，多主張手術(shù)治療，近年來肱骨近端鎖定鋼板的應(yīng)用，取得了滿意療效。筆者所在醫(yī)院2007年1月～2010年1月應(yīng)用鎖定鋼板治療中老年肱骨近端復(fù)雜骨折患者25 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例患者中，男16例，女9例；年齡50～76歲，平均（62.6±13.4）歲；均為閉合性新鮮骨折，致傷原因：跌倒傷14例，交通事故傷11例；按Neer分型[1]：Ⅱ型5例，Ⅲ型16例，Ⅳ型4例；16例伴有各種合發(fā)癥，包括糖尿病12例，高血壓14例，腦卒中后遺癥2例，慢性支氣管炎12例，骨質(zhì)疏松癥5例，同側(cè)尺橈骨骨折3例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用臂叢或全身麻醉下，平臥位，患肩墊高，經(jīng)三角肌和胸大肌間隙進(jìn)入，將胸大肌連同頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，將三角肌拉向外側(cè)，注意保護(hù)頭靜脈及避免切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，充分顯露肱骨頭、結(jié)節(jié)部和肱骨干近端，盡可能不切開關(guān)節(jié)囊以免影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定，清除血腫，整理骨折斷端，盡量少剝離與骨折塊相連軟組織以免影響血運(yùn)，對(duì)于NeerⅡ型等骨折移位不大的骨折可通過牽引、旋轉(zhuǎn)、外展、內(nèi)收等方法予以復(fù)位，多部骨折可通過旋轉(zhuǎn)、撬拔和推壓骨折塊等方法使骨折塊復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定。如果骨折部位有骨缺損或因骨質(zhì)疏松松質(zhì)骨缺失較多，需行植骨術(shù)，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度肱骨近端鎖定接骨板放置于肱骨近端外側(cè)，鋼板的上緣略低于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)以防撞擊，在接骨板近端安裝螺紋導(dǎo)向器，引導(dǎo)下鉆孔，注意不鉆出肱骨頭關(guān)節(jié)面，在接骨板近端置入3～4枚鎖定螺釘，在遠(yuǎn)端予鎖定螺釘或普通螺釘固定，拔除克氏針，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，骨折固定牢固，關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限，C型臂X光機(jī)透視下確認(rèn)骨折端復(fù)位良好，對(duì)有肩袖損傷者予以修復(fù)，放置引流管，逐層閉合切口。上肢三角巾懸吊保護(hù)。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，積極治療各合并癥，術(shù)后患肢用三角巾懸吊4周，2～4 d起被動(dòng)行肩關(guān)節(jié)外展、后伸、前屈活動(dòng)，1周開始主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。4周后行肩關(guān)節(jié)的外展上舉功能鍛煉，術(shù)后6～8周視X線片骨痂生長(zhǎng)情況，可進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐步開始抗阻力訓(xùn)練。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照Constant and murley評(píng)分方法評(píng)定療效：滿分100分，其中活動(dòng)范圍評(píng)分占40分，主動(dòng)活動(dòng)與日常生活評(píng)分占20分，肌肉力量評(píng)分占25分，有無疼痛評(píng)分占15分。評(píng)定時(shí)，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，≤70分為差。

2 結(jié)果

25例患者手術(shù)時(shí)間 60～ 120 min，平均（78±15）min，術(shù)后患者隨訪6～24個(gè)月，平均（16±3）個(gè)月。每次隨訪均行肩關(guān)節(jié)正位及穿胸位X光檢查，了解骨折愈合情況及鋼板位置。骨折均為解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，所有患者骨折均愈合，愈合時(shí)間4～6個(gè)月。無1例切口感染、螺釘松動(dòng)滑脫、鋼板斷裂、骨折不愈合、肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生，有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限3例。25例患者中，優(yōu)15例，良7例，中3例，差0例，優(yōu)良率達(dá)88%。

3 討論

肱骨近端骨折臨床分型一般按Neer分類法，根據(jù)肱骨近端4個(gè)解剖部位，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干及相互之間移位程度來進(jìn)行分類，Ⅰ型為骨折移位≤1 cm，成角＜45°，這類型骨折較穩(wěn)定，血運(yùn)破壞小，骨折愈合較快；Ⅱ型為兩部分骨折；Ⅲ型即三部分骨折；Ⅳ型為四部分骨折。二、三部分骨折，肱骨頭血循環(huán)尚好，四部分骨折，肱骨頭的血液循環(huán)破壞嚴(yán)重，肱骨頭缺血性壞死及骨折不愈合可能性提高。

隨著我國(guó)人口的老齡化及交通事故的增多，肱骨近端骨折發(fā)生率有逐年增加趨勢(shì)，發(fā)生于60歲以上較多見。受傷原因常見為跌倒時(shí)上肢過伸或肩關(guān)節(jié)直接暴力所致[2]。中老年人特別是女性患者，骨質(zhì)疏松，松質(zhì)骨缺失，骨皮質(zhì)變薄，低能量性損傷即可導(dǎo)致粉碎性骨折。對(duì)于骨折后不移位或移位不嚴(yán)重的一部分骨折，筆者所在醫(yī)院一直堅(jiān)持用中醫(yī)骨傷科手法復(fù)位夾板外固定處理，一般4～6周拆除夾板開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快。對(duì)于中老年患者的多部骨折移位及不穩(wěn)定骨折，積極選擇手術(shù)治療以獲得良好復(fù)位及骨折愈合的同時(shí)進(jìn)行早期功能鍛煉[3]。Lill等[4]認(rèn)為，手術(shù)治療嚴(yán)重移位的肱骨近端粉碎性骨折效果優(yōu)于非手術(shù)治療。以往手術(shù)內(nèi)固定方法包括有克氏針、張力帶、拉力螺釘、髓內(nèi)釘、三葉草鋼板、“T”型鋼板等，其中三葉草鋼板療效相對(duì)較好，但非解剖型，固定前折彎較困難；需剝離較多軟組織，對(duì)肱骨近端血運(yùn)破壞較大；且由于骨質(zhì)疏松很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，不能早期功能鍛煉等特點(diǎn)，術(shù)后常存在螺釘及鋼板松動(dòng)、斷裂，肱骨頭壞死、骨折移位畸形愈合及骨不愈合等并發(fā)癥。

近幾年隨著骨折生物學(xué)內(nèi)固定理論的發(fā)展，理念更新，臨床醫(yī)生對(duì)骨折不再刻意強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，而更加注重對(duì)骨折部位血供的保護(hù)和術(shù)后早期功能鍛煉。以內(nèi)固定支架原理為依據(jù)的鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)，正是這一理論的充分體現(xiàn)[5]。肱骨近端鎖定鋼板具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）解剖型設(shè)計(jì)，無需折彎，鋼板薄、體積小、強(qiáng)度大，能減少肩峰撞擊癥的發(fā)生。（2）通過鋼板與螺釘?shù)逆i定構(gòu)成類似內(nèi)固定支架的結(jié)構(gòu)，接骨板和骨骼之間存在空隙，最大限度地唯護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，保留了骨折區(qū)的血供，降低了肱骨頭缺血性壞死的可能性[6]。（3）肱骨近端鎖定鋼板的螺釘采用的是鎖定螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)，釘板間鎖定固定有較好的錨合力和較高的抗拉力，既可獲得對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐及整體的穩(wěn)定，固定后可避免骨折復(fù)位的丟失。（4）肱骨頭固定螺釘向不同角度交叉設(shè)計(jì)，提高了內(nèi)固定物抗拔出力，特別適合于骨質(zhì)疏松患者。術(shù)后允許更早的功能鍛煉，減少肩關(guān)節(jié)粘連，有效地減少肩關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生，盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。（5）鎖定鋼板近端有縫合孔設(shè)計(jì)，手術(shù)中可用克氏針或持骨鉗經(jīng)縫合孔臨時(shí)固定骨折端，放置鋼板后可將碎骨塊固定縫合于縫合孔，也可作對(duì)損傷的關(guān)節(jié)囊、肩袖的縫合，以加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

肱骨近端骨折的手術(shù)治療關(guān)鍵是如何達(dá)到最大限度的骨折復(fù)位穩(wěn)定及肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。肱骨近端鎖定鋼板具有解剖型設(shè)計(jì)、彈性固定、損傷小、最大限度保護(hù)血供、操作簡(jiǎn)便、骨折愈合快等特點(diǎn)，允許術(shù)后肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥發(fā)生，盡早恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，是目前治療中老年特別是骨質(zhì)疏松患者肱骨近端復(fù)雜骨折較滿意的內(nèi)固定材料。

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