后腹腔鏡輸尿管中段切開取石術(shù)27例臨床研究

張 銳 于書畫

黑龍江省醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150001

泌尿系結(jié)石是臨床常見病和多發(fā)病，輸尿管結(jié)石占33%～54%。輸尿管中段結(jié)石由于位置特殊，采用經(jīng)皮腎鏡等手術(shù)成功率低，并發(fā)癥較多。為此，筆者所在醫(yī)院2009年6月～2011年3月采用后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管中段結(jié)石27例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組輸尿管中段結(jié)石患者27例，其中男21例，女6例；年齡28～49歲，平均（40.3±1.2）歲；結(jié)石為單側(cè)，位于骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間，直徑1.0～3.4 cm，陰性結(jié)石2例；27例均有體外治療失敗史，IVU檢查提示患腎積水，結(jié)石以上輸尿管不同程度擴(kuò)張。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前檢查確定結(jié)石位置，測出結(jié)石上下輸尿管長度。術(shù)前晨留置導(dǎo)尿，氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上2 cm處、腋前線肋緣下1 cm處、腋后線肋緣下1 cm處分別切開，依次放入10、10、5 mm Trocar，充氣建立氣腹，沿腰大肌或腎下極分離尋找輸尿管，找到后自上而下游離，以髂血管為解剖標(biāo)志，輸尿管直徑由擴(kuò)張變?yōu)檎Ｌ幋_定結(jié)石位置，分離時勿施加由下向上外力，以免結(jié)石向上移位。于結(jié)石處縱行切開一小口，取出結(jié)石，置入雙J管。置入時為避免過多增加手術(shù)時間，可選取2根斑馬導(dǎo)絲，按照術(shù)前測得的結(jié)石上下輸尿管的長度，在雙J管上對應(yīng)位置自相鄰側(cè)孔置入，并分別順入近端和遠(yuǎn)端輸尿管，確定位置，滿意后取下導(dǎo)絲，以可吸收線間斷縫合輸尿管，輸尿管旁留置膠管引流，逐層縫合切口。

2 結(jié)果

27例患者均手術(shù)取石成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間60～ 135 min，平均（95±13）min，術(shù)中失血量均＜ 50 mL，術(shù)后引流量少，觀察5～7 d后拔出引流管，拔管后無不良反應(yīng)48 h出院，術(shù)后4周取出雙J管。隨訪6～12個月，經(jīng)三維CT或IVU檢查證實無輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，體外沖擊波碎石（ESWL），經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石（URL）和經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）在治療輸尿管結(jié)石方面已經(jīng)取得了較大的成就。輸尿管中段結(jié)石位置特殊，ESWL時會受到髂骨的遮擋，碎石率低；而腎臟位置的相對固定性常導(dǎo)致PCNL時不宜達(dá)到輸尿管中段；此外，使用URL時常因輸尿管迂曲、狹窄而無法到達(dá)病變部位或在探查過程中使結(jié)石向上移位甚至退回腎盂腔，這些都使患者不得不承受開放取石手術(shù)創(chuàng)傷大、痛苦大、并發(fā)癥多、住院時間長的缺點[1]。1979年Wickham[2]開始使用經(jīng)腹膜后路徑行輸尿管切開取石術(shù)，國內(nèi)陳建國等[3]率先應(yīng)用該技術(shù)。經(jīng)過技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)已越來越被業(yè)內(nèi)認(rèn)可，該手術(shù)主要適用于：（1）保守治療或經(jīng)ESWL、URL、PCNL治療失敗者；（2）結(jié)石較大較硬，局部停留時間過長有息肉包裹者；（3）輸尿管結(jié)石伴其它病變需同時手術(shù)治療者[4-5]。本組中所有患者均一期手術(shù)取石成功，術(shù)后引流少，無漏尿，隨訪無嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)效果滿意。

腹腔鏡輸尿管手術(shù)包括經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑，兩組手術(shù)療效相同[6]，但是前者易產(chǎn)生并發(fā)癥，一旦漏尿，后果較為嚴(yán)重；而經(jīng)后腹腔途徑對腹腔內(nèi)器官干擾少，發(fā)生漏尿亦較容易處理，因此有更好的應(yīng)用前景[7]。在手術(shù)過程中是否應(yīng)放置雙J管，目前仍有爭議。筆者認(rèn)為留置雙J管可以保持患側(cè)輸尿管尿流通暢，減少漏尿和輸尿管狹窄的危險，國外的一些學(xué)者也持相同觀點[8-9]；此外筆者還認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證的選擇，術(shù)中如何快速找到輸尿管，如何快速放置雙J管，輸尿管縫合的技巧等環(huán)節(jié)，都是該手術(shù)的關(guān)鍵點，需要臨床醫(yī)生尤其是經(jīng)驗不足的操作者在臨床實踐中不斷地研究和總結(jié)。

總之，后腹腔鏡輸尿管手術(shù)治療輸尿管中段結(jié)石在取石成功率方面較其它腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，與開放手術(shù)相比更是具有切口小、創(chuàng)傷小、切口美觀、手術(shù)風(fēng)險小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[10]。Gaur等[4]對93例患者采用該治療，結(jié)果顯示后腹腔鏡手術(shù)治療難治性結(jié)石效果好，可以取代開放手術(shù)。筆者相信，隨著鏡下操作經(jīng)驗的進(jìn)一步積累和完善，后腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管中段結(jié)石，必將更加廣泛的應(yīng)用在泌尿外科臨床工作中。

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