治療便秘藥物的不良反應(yīng)及臨床應(yīng)用對策

杜寶啟

湖北省嘉魚縣人民醫(yī)院藥劑科，湖北嘉魚 437200

便秘是臨床上一種常見的消化系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)少，在不使用瀉劑的情況下，7 d內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長期無便意[1]。本病以老年患者多見，60歲以上老年人慢性便秘調(diào)查顯示：北京患病率為20.3%， 西安為12.9%，沈陽為18.5% ，上海為7.0%，廣州為9.0% ，成都為10.4%[2-3]。伴有排便不暢，時間延長，糞便量少質(zhì)硬，或有排便不盡感。正確認(rèn)識治療便秘藥物的不良反應(yīng)，合理選擇和應(yīng)用具有極其重要的臨床意義?？偨Y(jié)文獻(xiàn)資料報道及筆者自身多年臨床實踐經(jīng)驗，對各類治療便秘的藥物的臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及預(yù)防對策進(jìn)行歸納總結(jié)并報道如下。

1 各類治療便秘藥物的不良反應(yīng)

1.1 容積性瀉藥

又稱為膨松劑，主要為含纖維素和歐車前的各種制劑、小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽、瓊脂、甲基纖維素、車前子制劑等。臨床使用較普遍，由于其能被細(xì)菌降解，可引起產(chǎn)氣增加和腹脹，部分發(fā)生過敏和哮喘等不良反應(yīng)。一項對743例患者應(yīng)用歐車前瀉劑的調(diào)查顯示，18%有過敏事件，其中5%有短暫的呼吸困難或在接觸藥物30 min后發(fā)生蕁麻疹[4]。

1.2 刺激性瀉藥

此類藥物有酚酞（果導(dǎo)）、雙醋酚汀、蒽醌類瀉藥（大黃、弗朗鼠李皮、番瀉葉、蘆薈等）、蓖麻油和比沙可啶等。這類藥物作用較強(qiáng)烈，刺激性強(qiáng)，連續(xù)應(yīng)用可引起水瀉和腹痛，出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。長期使用容易出現(xiàn)耐藥、繼發(fā)性便秘、惰性結(jié)腸、結(jié)腸黑病變，損害患者的腸神經(jīng)系統(tǒng)，而且很可能是不可逆的。

1.3 潤滑性瀉藥

又稱為便軟化劑，包括液體石臘、甘油、開塞露、多庫酯鈉等。此類藥物作用溫和，不引起劇瀉，但是容易發(fā)生脂質(zhì)吸入性肺炎和肛周滲漏。長期使用會導(dǎo)致脂溶性維生素缺乏。且依賴性強(qiáng)，不宜長期使用。

1.4 滲透性瀉藥

主要有鹽類（硫酸鎂）和糖類（乳果糖）、醇類（聚乙二醇4000）等。反復(fù)過量服用此類藥物，易發(fā)生腹瀉、腹脹、增加產(chǎn)氣和腹痛等不良反應(yīng)，并伴有高鎂血癥、高鈉血癥和高磷血癥的并發(fā)癥。乳果糖是糖類滲透性瀉劑，當(dāng)滲透壓通過乳果糖在腸腔內(nèi)被細(xì)菌酵解成單糖而增高，山梨醇本身呈高滲狀態(tài)，攜帶大量的水分導(dǎo)致腹瀉。醇類滲透性瀉藥不易被酶解或細(xì)菌分解，當(dāng)相對分子質(zhì)量增至3 000以上時，仍不被腸內(nèi)細(xì)菌代謝，腸道內(nèi)吸收量幾乎為零，通過自身氫鍵之間能攜帶水分和增加容積來使糞便軟化。與乳果糖、山梨醇等相比，較少引起腹脹和腹痛[5]。

1.5 促腸動力藥

這類藥物主要是從不同的環(huán)節(jié)促進(jìn)腸動力，加快排便。臨床常用的有西沙必利、擬副交感藥（氨甲酰甲膽堿，新斯的明）、胃動素激動劑紅霉素、CCK受體阻滯劑氯谷胺，以及動力/促分泌劑有米索前列醇、秋水仙堿等[6]。西沙必利對治療某些慢傳輸性便秘有效，但其有潛在的心血管不良反應(yīng)。秋水仙堿在導(dǎo)致腹瀉的同時易發(fā)生惡心嘔吐的不良反應(yīng)，也可引起肝腎功能異常。米索前列醇易發(fā)生過敏性休克。

2 防治方法與臨床應(yīng)用對策

2.1 注意藥物使用禁忌

在使用容積性瀉藥時應(yīng)觀察患者有無過敏反應(yīng)，慎用于有哮喘病患者。刺激性瀉藥可引起水瀉和腹痛，不能作為治療慢性便秘的常用藥物，應(yīng)慎用于孕婦，禁用于急腹癥患者。潤滑性瀉藥依賴性強(qiáng)也不宜長期使用，在使用時應(yīng)注意補(bǔ)充維生素和鈣、磷等微量元素；慎用于肛周圍滲漏和吸入性肺炎患者。鹽類滲透性瀉藥因作用強(qiáng)烈，應(yīng)慎用于嚴(yán)重心、腦、肺、腎疾病或全身重度衰竭患者。禁用于孕婦和因嚴(yán)重器質(zhì)性病變腸梗阻引起的近期排便困難者。糖類滲透性瀉藥應(yīng)禁用于糖尿病患者。

2.2 針對特定群體制定個體化治療方案

2.2.1 老年人便秘 老年人由于活動少，膳食中缺少纖維素，且多伴有全身性疾病。常服用多種藥物，如抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑、利尿藥等，都是促發(fā)便秘的因素。臨床表現(xiàn)為排便費(fèi)力和次數(shù)減少，過分用力排便會誘發(fā)短暫性腦缺血導(dǎo)致暈厥，甚至?xí)l(fā)心肌梗死和腦血管疾病。故對老年人應(yīng)慎選通便藥，臨床上一般應(yīng)先選乳果糖類藥物或中藥六味安消膠囊短期調(diào)整，待便秘緩解后改用聚乙二醇類維持治療，逐漸減量服用。

2.2.2 兒童便秘 兒童便秘一般不建議使用瀉藥，情況特別嚴(yán)重的患兒如嚴(yán)重便秘、大便過硬、形成大的堅硬糞塊排除困難，飲食上先選用高纖維、水分充足補(bǔ)充。如無效，可選用臨床上常用的比較安全的治療幼兒便秘的藥物，緩瀉劑等，如乳果糖、聚乙二醇、中藥四磨湯、麻仁潤腸丸等。對糞便嵌塞患兒予清潔灌腸或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑以解除嵌塞，然后再選用膨松劑，以保持排便通暢。

2.2.3 孕婦便秘 孕婦便秘尤為常見，因為子宮的增大壓迫直腸使其生理曲度發(fā)生變化，在用藥方面要嚴(yán)格控制更為謹(jǐn)慎，以免影響胎兒的發(fā)育生長，避免腹瀉，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致胎兒畸形或流產(chǎn)等。臨床上治療孕婦便秘的藥物中，乳果糖類中的杜秘克比較安全，先予小劑量，如果效果不明顯時再加量。

2.2.4 肛門術(shù)后便秘 患者在肛門術(shù)后傷口易感染，排便時易產(chǎn)生疼痛，影響或延長恢復(fù)時間，應(yīng)使用療效確定、作用快的緩瀉藥，通常多選用潤滑性藥物。術(shù)后第1天可用開塞露，口服麻仁潤腸丸等中藥。

2.2.5 慢傳輸型便秘 患者的直腸壁對容積擴(kuò)張的低敏感、高耐受、高順應(yīng)性引起慢傳輸型便秘，治療時多用膨松劑和滲透性通便劑，膨松劑如麥麩、歐車前等，滲透性通便劑如聚乙二醇4000、乳果糖等，在輔助使用促動力劑，如西沙必利或莫沙必利等。此類藥物能通過激動腸壁5-HT受體刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿而促進(jìn)腸道運(yùn)動，提高正常和便秘患者的直腸靜息壓、加快便秘患者的結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)速度，從而緩解便秘癥狀。

3 討論

近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理因素和社會因素的影響，青年人便秘發(fā)病率也有逐年上升的趨勢，嚴(yán)重影響了現(xiàn)代人生活質(zhì)量，造成了工作和生活的不便[4]。但如果治療不當(dāng)，擅自或長期以服用治療便秘的瀉藥來改善癥狀，不但會導(dǎo)致相關(guān)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，還會令自身排泄功能退化，反而易造成習(xí)慣性便秘，電解質(zhì)紊亂、低血鉀、維生素缺乏、腸道炎癥，嚴(yán)重的可誘發(fā)結(jié)腸黑變等癌前病變和神經(jīng)源性假性腸梗阻。

總之，在選擇治療便秘藥物時，一方面應(yīng)當(dāng)根據(jù)便秘的病因、類型、程度和特定人群來選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，另一方面?yīng)盡量避免藥物的不良反應(yīng)及藥物依賴性為原則，保證臨床用藥安全、有效。另外，在選擇藥物治療的同時，應(yīng)教育患者保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動量，改變不良膳食習(xí)慣，多飲水、多吃蔬菜、粗糧增強(qiáng)纖維素的攝入量，從而有效預(yù)防便秘的發(fā)生。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2003，15（4）：258-259.

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[5] Corazziari E，Badiali D，Bazzocchi G，et al.Long term efficacy，safety and tolerability of low daily doses of osmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution（PMF-100）in the treatment of functional chronic constipation[J].Gut，2000，46（4）：522-526.

[6] Verne GN，Davis RH，Robinosn ME，et al.Treatment of chronic constipation with colchicine：randomized，double-blind，placebocontrolled，crossover trial[J].Am J Gastromenterol，2003，98（5）：1112-1l16.