中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)

陳佰義 何禮賢 胡必杰 倪語(yǔ)星 邱海波 石 巖 施 毅 王 輝 王明貴 楊 毅 張 菁 俞云松

一、概述：共識(shí)目的和意義

鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行[1]，已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Multidrugresistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）是指對(duì)下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑(包括哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西彬／舒巴坦)、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Extensively Drug Resistant A．baumannii，XDRAB）是指僅對(duì)1～2種潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的藥物[主要指替加環(huán)素和(或)多黏菌素）敏感的菌株。全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（Pan Drug Resistant A．baumannii，PDRAB）則指對(duì)目前所能獲得的潛在有抗不動(dòng)桿菌活性的抗菌藥物(包括多黏菌素、替加環(huán)素)均耐藥的菌株[2-4]。目前，鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑，制定針對(duì)該問(wèn)題的權(quán)威共識(shí)將能規(guī)范并提高我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治及防控水平。

二、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制

鮑曼不動(dòng)桿菌已成為我國(guó)院內(nèi)感染的主要致病菌之一。根據(jù)2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)10省市14家教學(xué)醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌占臨床分離革蘭陰性菌的16.11%，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌。鮑曼不動(dòng)桿菌具有在體外長(zhǎng)期存活能力，易造成克隆播散[5-6]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素包括：長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等[7]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染常見(jiàn)于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和(或)真菌的感染[8]。鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病死率高[9]，但目前缺乏其歸因病死率的大規(guī)模臨床研究。

鮑曼不動(dòng)桿菌可引起醫(yī)院獲得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等[7]。鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見(jiàn)的部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）重要的致病菌。2010年CHINET監(jiān)測(cè)提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離革蘭陰性菌的19.4%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5%；位居腦脊液及其他無(wú)菌體液分離革蘭陰性菌的第一位，分離率為7.2%；占血流感染革蘭陰性菌的3.9%；傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%；尿液分離革蘭陰性菌的2.7%。不動(dòng)桿菌占腹腔感染分離菌的4.2%[10]。

鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）主要見(jiàn)于澳洲和亞洲的新加坡及香港、臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)[11]。國(guó)外也有鮑曼不動(dòng)桿菌社區(qū)血流感染、腦膜炎、皮膚軟組織感染的個(gè)例報(bào)道[11]。目前我國(guó)大陸未見(jiàn)報(bào)道。

鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)多黏菌素E的敏感性最高[12]；我國(guó)缺乏多黏菌素E大規(guī)模的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，有研究提示其耐藥率最低，為10.8%[5]，其次是頭孢哌酮／舒巴坦和米諾環(huán)素。2010年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦耐藥率為30.7%、米諾環(huán)素為31.2%，其他藥物如亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、哌拉西林／他唑巴坦、氨芐西／舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星等耐藥率均在50%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性存在地區(qū)和醫(yī)院差異，臨床醫(yī)生應(yīng)了解當(dāng)?shù)赜绕涫撬卺t(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有[1]：（1）產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶：①β內(nèi)酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬β-內(nèi)酰胺酶；②氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥；（2）藥物作用靶位改變：拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥；annA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致幾乎所有氨基糖苷類抗生素耐藥；（3）藥物到達(dá)作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過(guò)度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。

三、感染病原學(xué)診斷

鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植[7]。臨床采集各類標(biāo)本時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能避免污染。（1）在采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染。血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行。（2）采集痰標(biāo)本時(shí)，應(yīng)充分告知患者留樣方法和要求、必要時(shí)采用氣管鏡下防污染毛刷采樣，盡量提高痰標(biāo)本質(zhì)量。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格，同時(shí)注意有無(wú)白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)。呼吸道標(biāo)本的半定量、定雖細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值。（3）對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚感染由于取材易被皮膚正常菌群污染，甚至出現(xiàn)多種細(xì)菌并存的培養(yǎng)結(jié)果，病變部位取樣應(yīng)注意采用不同的方法：①淺表、開(kāi)放性膿皰和創(chuàng)口感染：清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹即可；②蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽(yáng)性率較低；③復(fù)雜性皮膚軟組織感染：用組織活檢、穿刺針抽吸、外科手術(shù)等方法取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng)。

鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭陰性球桿菌，單個(gè)或成對(duì)排列，專性需氧，觸酶陽(yáng)性，氧化酶陰性，動(dòng)力陰性，容易與其他非發(fā)酵菌區(qū)別。需要注意的是，鮑曼不動(dòng)桿菌革蘭染色不易脫色，尤其是血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本直接涂片染色，易染成革蘭陽(yáng)性球菌。

根據(jù)DNA雜交技術(shù)，不動(dòng)桿菌分為25個(gè)DNA同源群(或基因型)[14]。但臨床微生物實(shí)驗(yàn)室很難將不動(dòng)桿菌鑒定到種水平，準(zhǔn)確將不動(dòng)桿菌鑒定到種常需使用分子生物學(xué)方法[15-18]。目前，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的生化試驗(yàn)和自動(dòng)化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和 Micro Scan Walk Away等）鑒定不動(dòng)桿菌，由于鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、不動(dòng)桿菌基因型3和不動(dòng)桿菌基因型13TU生化表型十分接近，很難區(qū)分，通常都鑒定并報(bào)告為醋酸鈣不動(dòng)桿菌-鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合體，部分醫(yī)院則直接報(bào)告為鮑曼不動(dòng)桿菌。因此，目前臨床報(bào)告的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)際為“鮑曼不動(dòng)桿菌群”?！磅U曼不動(dòng)桿菌群”的四種菌種致病力、耐藥性相近，臨床診斷和治療相似。

根據(jù)美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI規(guī)定[19]，不動(dòng)桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法。對(duì)于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測(cè)定藥物敏感性，給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考。對(duì)于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，如瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用，但該方法較為繁瑣；也可采用K-B法，將待測(cè)藥敏紙片放置相鄰、距離合適的位置，次日觀察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)大；或用Etest法，把Etest條在合適的位置交叉疊放，可粗略觀察藥物間是否有協(xié)同作用。聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合。

四、感染治療

1. 鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則：應(yīng)綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)。主要原則有：（1）根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物：鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物；（2）聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥；（3）通常需用較大劑最；（4）療程常需較長(zhǎng)；（5）根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK／PD理論制定合適的給藥方案；（6）肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；（7）混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；（8）常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。

2. 治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物：（1）舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑：因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗菌活性，國(guó)外常使用氨芐西林／舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮／舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。對(duì)于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過(guò)4.0 g/d，對(duì) MDRAB、XDRAB、PDRAB 感 染國(guó)外推薦可增加至6.0 g/d，甚至8.0 g/d，分3～4次給藥[20-21]。腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量。①頭孢哌酮／舒巴坦：常用劑量3.0 g(頭孢哌酮2.0 g + 舒巴坦1.0 g)1次/8 h或1次/6 h，靜脈滴注。對(duì)于嚴(yán)重感染者可根據(jù)藥敏結(jié)果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯(lián)合用藥。②氨芐西林／舒巴坦：給藥劑量為3.0 g 1次/6 h，靜脈滴注。嚴(yán)重感染患者與其他抗菌藥物聯(lián)合。③舒巴坦：可與其他類別藥物聯(lián)合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。

（2）碳青霉烯類抗生素：臨床應(yīng)用的品種有：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯(lián)合治療XDRAB或PDRAB感染。亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0 g 1次/8 h或1.0 g 1次/6 h，靜脈滴注。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)，美羅培南劑量可增至2.0 1次／8 h。PK/PD研究顯示，對(duì)于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），通過(guò)增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長(zhǎng)碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)間如每次靜滴時(shí)間延長(zhǎng)至2～3 h，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間（T>MIC）延長(zhǎng)，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究[22]。

（3）多黏菌素類抗生素：分為多黏菌素B及多黏菌素E（colistin，黏菌素），臨床應(yīng)用的多為多黏菌素E?？捎糜赬DRAB、PDRAB感染的治療。國(guó)際上推薦的多黏菌素E的劑量為每天2.5～5 mg/kg或每天200～400萬(wàn)U（100萬(wàn)U相當(dāng)于多黏菌素E甲磺酸鹽80 mg），分2～4次靜脈滴注[21-22]。該類藥物的腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率高，對(duì)于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測(cè)。另外，多黏菌素E存在明顯的異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合應(yīng)用其他抗菌藥物[23]。國(guó)內(nèi)該類藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少。

（4）替加環(huán)素（tigecycline）：為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個(gè)品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對(duì)MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，早期研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)全球分離的碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的MIC90為2 mg/L[24]。近期各地報(bào)告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢(shì)，常需根據(jù)藥敏結(jié)果選用[25]。由于其組織分布廣泛，血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用[24]。美國(guó)FDA批準(zhǔn)該藥的適應(yīng)證為復(fù)雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎。常用給藥方案為首劑100 mg，之后50 mg q12 h靜脈滴注。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。

（5）四環(huán)素類抗菌藥物：美國(guó)FDA批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療，給藥方案為米諾環(huán)素100 mg 1次／12 h靜脈滴注，但臨床資料不多。國(guó)內(nèi)目前無(wú)米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100 mg 1次／12 h）與其他抗菌藥物聯(lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染。

（6）氨基糖苷類抗生素：這類藥物多與其他抗菌藥物聯(lián)合治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染。國(guó)外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天15～20 mg/kg，國(guó)內(nèi)常用0.6 g 1次／d靜脈滴注給藥，對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.8 g/d給藥[21]。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測(cè)血藥濃度。

（7）其他：對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具抗菌活性的其他抗菌藥物尚有：喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟，其他β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦，但耐藥率高，達(dá)64.1%～68.3%，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用。體外及動(dòng)物體內(nèi)研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯(lián)合對(duì)不動(dòng)桿菌有協(xié)同殺菌作用[20,22]，因其為治療結(jié)核病的主要藥物之一，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療。

3. 鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇：（1）非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。

（2）MDRAB感染：根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮／舒巴坦、氨芐西林／舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。

（3）XDRAB感染：常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素(或多兩環(huán)素)、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等[21,26-27]；②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素[20,28]；③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素[29-31]。三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)+多西環(huán)素+碳青霉烯類抗生素、亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等[21-22]。

上述方案中，國(guó)內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮／舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮／舒巴坦+多西環(huán)素（靜滴）／米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功病例，但缺乏大規(guī)模臨床研究；另外含碳青霉烯類抗生素的聯(lián)合方案主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。

（4）PDRAB感染：常需通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌易對(duì)多黏菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對(duì)其他抗菌藥物的敏感性[32]，因此多黏菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究。也可結(jié)合抗菌藥物PK／PD參數(shù)要求，嘗試通過(guò)增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。

五、主要感染類型與診治

1. 院內(nèi)獲得性肺炎和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎：鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU病房有機(jī)械通氣的患者，MDRAB感染的病死率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染MDRAB后住院時(shí)間和住ICU時(shí)間延長(zhǎng)[7]。呼吸道標(biāo)本分離的鮑曼不動(dòng)桿菌需要區(qū)別定植菌還是感染菌。判斷鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染，除了有細(xì)菌感染的一般表現(xiàn)[如發(fā)熱，白細(xì)胞及（或）中性分類、C-反應(yīng)蛋白增高]以外，應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：（1）與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變；（2）宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；（3）正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)相符合；（4）從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；（5）2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。

目前對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范，應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除，有學(xué)者推薦療程不小于2周[33]。呼吸道分泌物中培養(yǎng)到鮑曼不動(dòng)桿菌，病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時(shí)可以用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸?？咕幬锫?lián)合治療鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎迄今僅有非對(duì)照的小樣本的臨床病例研究或個(gè)案報(bào)道，缺少隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，尤其是大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。盡管如此，治療XDRAB、PDRAB仍需進(jìn)行適當(dāng)聯(lián)合[34]?？咕委熅唧w參考抗菌藥物治療部分。

2. 血流感染（包括留置管相關(guān)血流感染）：鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常繼發(fā)于肺部、靜脈導(dǎo)管及腹腔感染[35-36]。重癥患者，鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染常存在身體其他部位的鮑曼不動(dòng)桿菌的定植[37]，故對(duì)非無(wú)菌部位分離的鮑曼不動(dòng)桿菌應(yīng)給予高度重視，特別是伴有血流感染臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)酌情根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)結(jié)果經(jīng)驗(yàn)使用針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染有效的抗菌藥物。如能除外皮膚定植菌污染，血培養(yǎng)陽(yáng)性是血流感染的確診標(biāo)準(zhǔn)。

鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無(wú)植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10～14 d。若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長(zhǎng)療程：感染性心內(nèi)膜炎4～6周，骨髓炎6～8周，感染性血栓性靜脈炎4～6周[38-39]。

祛除病灶是影響鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。所有血流感染患者，均應(yīng)排查可能的來(lái)源。導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管，特別是短期留置導(dǎo)管及分離菌株為耐藥菌時(shí)[38,40]。一定要保留導(dǎo)管的，若出現(xiàn)嚴(yán)重全身性感染、遷徙性感染或敏感藥物治療72 h以上仍存在感染表現(xiàn)的，應(yīng)立即拔除。對(duì)革蘭陰性桿菌所致的導(dǎo)管相關(guān)性感染尚無(wú)抗菌藥物封管治療的推薦。對(duì)裝有起搏器或植入性除顫器、人工心臟瓣膜的患者以及敏感抗菌藥物治療并拔除導(dǎo)管后仍表現(xiàn)為持續(xù)性菌血癥和（或）發(fā)熱的，應(yīng)查找感染遷徙灶，建議行心臟超聲檢查，有條件可行經(jīng)食管超聲檢查，以除外感染性心內(nèi)膜炎。

另外，外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時(shí)應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

3. 術(shù)后和外傷后顱內(nèi)感染：鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最重要的高危因素為外傷或手術(shù)導(dǎo)致血腦屏障破壞及術(shù)后留置引流管，其他還包括術(shù)后大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、術(shù)后腦脊液漏、廣譜抗菌藥物使用等。鮑曼不動(dòng)桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療時(shí)應(yīng)警惕混合感染[8,41]。

鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的抗菌治療需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過(guò)血-脊液屏障的抗菌藥物。如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周[8]。合并顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭者，在綜合治療基礎(chǔ)上加用脫水劑治療效果仍不滿意者，可采用腦脊液引流，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切觀察，病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染。

4. 腹腔感染：鮑曼不動(dòng)桿菌可以通過(guò)血流或淋巴管途徑導(dǎo)致腹腔感染，但絕大多數(shù)通過(guò)侵入性操作由皮膚或者腸道直接引起腹腔感染，尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染。

鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染臨床上可表現(xiàn)為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、膽道感染、腹腔膿腫、胰腺炎、肝膿腫等。常見(jiàn)的癥狀為畏寒發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可僅出現(xiàn)腹水白細(xì)胞的升高，而無(wú)明顯感染毒血癥表現(xiàn)。

腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌首先需明確致病菌還是定植菌?；颊哂懈骨恢霉?，需盡早拔除，若無(wú)臨床及實(shí)驗(yàn)室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔[42]。鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔感染抗菌治療參考藥物治療部分。

5. 泌尿系感染(主要指導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染)：鮑曼不動(dòng)桿菌的泌尿系統(tǒng)感染可通過(guò)血流或淋巴管途徑，但絕大多數(shù)由尿道口的上行性感染引起。其發(fā)病高危因素包括：醫(yī)療相關(guān)因素，如手術(shù)治療、留置導(dǎo)尿管、局部用藥；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路結(jié)石、尿道狹窄；全身長(zhǎng)期使用抗菌藥物；放療與化療；機(jī)體免疫功能受損；長(zhǎng)期臥床等[43]。

鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系統(tǒng)感染可包括急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等，并可繼發(fā)附睪炎、前列腺炎、菌血癥。常見(jiàn)的癥狀同一般細(xì)菌性尿路感染，在臨床上與其他細(xì)菌所致感染無(wú)明顯區(qū)別，診斷需依據(jù)病原學(xué)檢杳。

尿液培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)：首先需明確是無(wú)癥狀菌尿還是導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染。前者除妊娠期婦女和學(xué)齡前兒童，以及擬行泌尿外科手術(shù)者外，一般不推薦抗菌藥物治療。如考慮留置管相關(guān)泌尿道感染，且留置管已留置1周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，在使用抗菌藥物之前應(yīng)先更換或去除留置管，留取尿培養(yǎng)及藥敏，保持引流通暢。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物療程應(yīng)區(qū)分對(duì)治療的反應(yīng)及是否有導(dǎo)尿管植入：如果起始治療后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物使用7 d；對(duì)于導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染，如果起始治療反應(yīng)相對(duì)延遲，一般推薦10～14 d，甚至需要21 d；如臨床治療效果不佳，除反復(fù)留取尿培養(yǎng)指導(dǎo)抗菌藥物調(diào)整外，需進(jìn)一步加強(qiáng)引流，尋找及去除尿路梗阻性因素，并明確是否繼發(fā)菌血癥[44-45]。鮑曼不動(dòng)桿菌泌尿系感染抗菌藥物的選擇參考共識(shí)抗菌藥物部分。

6. 皮膚軟組織感染：皮膚屏障破壞及鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚定植是鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染重要誘因。在免疫功能低下的患者，如糖尿病、中性粒細(xì)胞減少、藥癮者、艾滋病、長(zhǎng)期住院的重癥患者，不存在皮膚屏障破壞時(shí)也會(huì)發(fā)生皮膚軟組織感染。革蘭陰性桿菌引起的皮膚軟組織感染并非常見(jiàn)，其中又以腸桿菌科細(xì)菌為主，鮑曼不動(dòng)桿菌較少見(jiàn)。鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚軟組織感染多為繼發(fā)性混合感染，常見(jiàn)合并的病原細(xì)菌為：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等[46-47]。

分級(jí)診斷主要通過(guò)臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，目前分為4級(jí)。l級(jí)只有局部癥狀體征；2級(jí)伴有發(fā)熱等全身癥狀，但無(wú)并發(fā)癥；3級(jí)合并中毒癥狀，如心動(dòng)過(guò)速、呼吸異常等；4級(jí)為膿毒癥或威脅生命的感染，如壞死性筋膜炎。按復(fù)雜程度可分為單純性和復(fù)雜性，前者包括單一膿腫、膿皰病、癤腫、蜂窩組織炎等；后者指存在明顯的基礎(chǔ)疾病或由創(chuàng)傷并發(fā)的感染，常引起嚴(yán)重深部軟組織感染，應(yīng)提高警惕，早期識(shí)別[48]。

治療原則：根據(jù)分級(jí)、分類，采取局部治療與全身用藥相結(jié)合，抗菌治療與輔助治療措施（如換藥、清創(chuàng)、手術(shù)等）相結(jié)合。通常3級(jí)及以上患者需住院，單純性感染（如單個(gè)癤或毛囊炎）簡(jiǎn)單外科處理即可，復(fù)雜性感染應(yīng)選擇敏感并且局部濃度高的藥物(如敏感的β-內(nèi)酰胺類抗生素)，具體抗菌治療方案見(jiàn)抗菌藥物治療部分，必要時(shí)外科手術(shù)。療程因病情而異，復(fù)雜性感染可能需要較長(zhǎng)的療程。

7. 其他感染：鮑曼不動(dòng)桿菌除引起上述各個(gè)系統(tǒng)和部位的感染外，尚可引起其他部位感染，但相對(duì)比較少見(jiàn)，缺乏系統(tǒng)的流行病學(xué)資料，僅見(jiàn)個(gè)例報(bào)道。（1）壞死性筋膜炎，見(jiàn)于糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病的患者，常需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療[49]；（2）化膿性關(guān)節(jié)炎：繼發(fā)于外傷或醫(yī)源性操作，需外科清創(chuàng)、引流聯(lián)合抗菌藥物治療，有遺留功能障礙報(bào)道[50]；（3）縱隔炎：常有胸部手術(shù)或外傷史、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，需外科清創(chuàng)聯(lián)合抗菌藥物治療[51-52]；（4）骨髓炎：見(jiàn)于有外傷史患者[53]；（5）頸部深部膿腫：可見(jiàn)于糖尿病患者，需外科引流聯(lián)合抗菌藥物治療[54]；（6）懷孕期及產(chǎn)褥期感染、絨毛膜羊膜炎：僅見(jiàn)個(gè)例報(bào)道，導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)，分別給予產(chǎn)婦及新生兒抗感染治療后好轉(zhuǎn)[55]。

六、鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染防控

鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染，其傳播途徑主要為接觸傳播；耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生是抗菌藥物選擇壓力的結(jié)果。因此，其醫(yī)院感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要。需要從以下幾個(gè)方面考慮。

1. 加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生。由于抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性明顯增加，出現(xiàn)MDRAB、XDRAB、PDRAB。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)建立合理處方集、制訂治療方案和監(jiān)測(cè)藥物使用，同時(shí)聯(lián)合微生物實(shí)驗(yàn)人員、感染病專家和感染防控人員對(duì)微生物耐藥性增加的趨勢(shì)進(jìn)行干預(yù)，至少可以延緩鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥性的迅速發(fā)展。

2. 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈插管、氣管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)兇素。對(duì)于留置的醫(yī)療器械要嚴(yán)格實(shí)施感染控制指南提出的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一攬子策略，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)泌尿道感染等。

3. 阻斷鮑曼不動(dòng)桿菌的傳播途徑。（1）強(qiáng)化手衛(wèi)生：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌最常見(jiàn)的傳播機(jī)制是接觸傳播，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)最常見(jiàn)的傳播媒介是醫(yī)務(wù)人員的手。因此手衛(wèi)生是感染預(yù)防與控制措施的重點(diǎn)，對(duì)于減少感染的傳播和發(fā)生不可或缺。醫(yī)護(hù)人員、病房工作人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家可生部2009年4月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方法監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生的依從性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行制訂并建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。重要的措施包括監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生的依從性、張貼相關(guān)標(biāo)志和提醒、設(shè)置便利的手衛(wèi)生設(shè)施和相關(guān)物品以及提供培訓(xùn)指導(dǎo)。（2）實(shí)施接觸隔離：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植患者應(yīng)當(dāng)單間安置；如條件不允許，則應(yīng)與其他感染相同致病菌的患者同室安置；如以上條件不能達(dá)到患者應(yīng)與感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌低風(fēng)險(xiǎn)（如無(wú)切口、無(wú)侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在同一房間。上述措施都不能采用，則至少應(yīng)該對(duì)感染或患者進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)、進(jìn)行床邊隔離。接觸預(yù)防應(yīng)用于所有已被確認(rèn)的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植患者，具體措施參見(jiàn)衛(wèi)生部2009年4月頒布的《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》。（3）加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒：有效的環(huán)境與設(shè)備清潔／消毒有助于減少多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）的傳播風(fēng)險(xiǎn)。正規(guī)培訓(xùn)保潔員、采用合格的消毒／滅菌劑、采取有效的消毒方案和（或）核查表是管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。環(huán)境清潔應(yīng)當(dāng)每日一次或更多，尤其是患者密切接觸的區(qū)域。環(huán)境清潔監(jiān)測(cè)：使用標(biāo)準(zhǔn)化的環(huán)境清潔、消毒核查表，將確保這些操作的正確性和恒定性。監(jiān)測(cè)表明某間病房或整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的清潔不充分時(shí)，應(yīng)改進(jìn)并執(zhí)行新的核查表，以提高清潔效果。（4）必要時(shí)進(jìn)行耐藥菌篩查：主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)。進(jìn)行篩查培養(yǎng)是加強(qiáng)干預(yù)措施的重要組成部分。研究表明多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的持續(xù)傳播發(fā)生在有大量易感人群的部門如ICU。全身多部位篩查能增加檢測(cè)有效性，可選擇的部位包括鼻腔、咽喉、皮膚如腋下和（或）腹股溝、直腸、開(kāi)放性切口和氣管吸引物。

環(huán)境篩查。對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)或流行的部門，應(yīng)對(duì)患者周圍的環(huán)境或設(shè)備進(jìn)行微生物標(biāo)本采樣和培養(yǎng)，明確感染來(lái)源。通常用液體培養(yǎng)基或磷酸鹽緩沖液預(yù)濕的培養(yǎng)拭子對(duì)可能污染的環(huán)境或設(shè)備進(jìn)行采樣，水源性樣本用無(wú)菌試管收集。使用預(yù)濕的無(wú)菌紗布?jí)|或浸于中性緩沖液中的“海綿棒”從環(huán)境／設(shè)備表面和縫隙中采樣，可能獲得更好的效果。

共同發(fā)起人：鐘南山（廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），陳新石（中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)雜志編輯部），鞏路（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），管向東（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），黃曉軍（北京大學(xué)人民醫(yī)院），李光輝（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），劉大為（北京協(xié)和醫(yī)院），劉又寧（解放軍總醫(yī)院），馬小軍（北京協(xié)和醫(yī)院），邵宗鴻（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），沈志祥（上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院），王愛(ài)霞（北京協(xié)和醫(yī)院），王辰（衛(wèi)生部北京醫(yī)院），席修明（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院），謝燦茂（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），徐英春（北京協(xié)和醫(yī)院），于凱江（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），周建英（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），周新（上海市第一人民醫(yī)院），卓超（廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

志謝：《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》在完稿過(guò)程中還有323位專家提供了寶貴修改意見(jiàn)，在此謹(jǐn)致以誠(chéng)摯感謝。

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