超聲監(jiān)導(dǎo)下宮腔鏡輸卵管插管注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠102例

馮 艷，張 松，李 杰，陳京美，臧永發(fā)，齊國榮

(河北省秦皇島市工人醫(yī)院，河北 秦皇島 066200)

近年來，由于反復(fù)人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)及婦科炎癥的增加，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢，且年齡也呈逐漸年輕化，未育患者增多，且異位妊娠中95%以上屬輸卵管妊娠[1]，治療方法有手術(shù)治療和藥物治療。傳統(tǒng)治療方法以手術(shù)治療為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[2]。藥物治療包括全身用藥及局部用藥，全身用藥對機(jī)體損傷較局部用藥大。輸卵管局部藥物治療可減少藥物的全身不良反應(yīng)，并使局部病灶濃度最大化，達(dá)到最佳治療目的。自2008年6月始，我院采用超聲監(jiān)導(dǎo)下宮腔鏡輸卵管插管注射甲氨蝶呤(MTX)治療未破裂型輸卵管妊娠102例，同時口服中藥，取得良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2012年3月，我院診斷未破裂輸卵管妊娠102例，年齡18～42歲，平均28歲;停經(jīng)時間34～73 d，平均45 d;有異位妊娠史27例，有人工或藥物流產(chǎn)史52例;經(jīng)產(chǎn)婦78例，未產(chǎn)婦24例;65例有宮內(nèi)節(jié)育器。102例患者的生命體征均平穩(wěn)，腹腔無明顯活動性出血征象;血β-人促絨毛膜性腺激素(β-HCG)水平均小于2 500 U/L，陰道彩超示附件區(qū)包塊最大徑線小于3.0 cm，未見胎心搏動，外周血白細(xì)胞、血小板，肝、腎功能正常;要求保留生育功能，無宮腔鏡檢查禁忌證。

1.2 方法

會陰消毒鋪無菌巾，適當(dāng)充盈膀胱，取1 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解50 mg甲氨蝶呤，于5 mL注射器內(nèi)備用。采用德國STORZ公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流式宮腔鏡治療鏡。膨?qū)m液為5%葡萄糖注射液，術(shù)中膨?qū)m壓力控制在100～150 mmHg，膨?qū)m流量280 mL/min。宮腔鏡了解宮腔全貌、子宮內(nèi)膜情況、雙側(cè)輸卵管口，并排除宮內(nèi)妊娠，超聲指示下找到患側(cè)輸卵管口，將輸卵管導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔進(jìn)入宮腔，并將導(dǎo)管插入患側(cè)輸卵管開口，插入1～2 cm，由助手經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入少許稀釋亞甲蘭液體，無反流證實(shí)在輸卵管內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入預(yù)先配置的甲氨蝶呤50 mg，停留3 min，同時觀察有無藥物反流，再推注1 mL 0.9氯化鈉注射液后停留5 min，拔出插管取出鏡體，患者休息30 min后送病房。同時，術(shù)后每日口服中藥異位妊娠方加味(主要為赤芍、丹參、桃仁、元胡、三棱、莪術(shù)、天花粉、紫草、蜈蚣等)，每天1劑，連用5 d。

術(shù)后觀察患者自覺癥狀、生命體征、有無內(nèi)出血情況等，于第3天測定血β-HCG，如下降大于15%，改為5 d測1次，如下降緩慢，則3 d測1次。第3天后同時行超聲檢查，觀察包塊大小變化情況，1周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。對于下降小于15%或輕度升高、生命體征平穩(wěn)、無內(nèi)出血征象者，可同法行第2次甲氨蝶呤注射。術(shù)后所有患者隨訪至2012年3月，隨訪內(nèi)容包括血β-HCG恢復(fù)正常時間、異位妊娠包塊消失時間、月經(jīng)復(fù)潮時間。有生育要求者術(shù)后3個月行宮腔鏡下輸卵管通液檢查，評價輸卵管功能。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

102例患者中，97例治愈，血β-HCG下降至5 U/L，治愈率95.10%。其中有2例1周復(fù)查血β-HCG升高，再次插管注藥成功;1例因?qū)m腔多發(fā)內(nèi)膜息肉，無法找到輸卵管開口，改腹腔鏡手術(shù);2例失敗，均因治療期間腹痛加劇，附件區(qū)包塊增大，出現(xiàn)內(nèi)出血征象轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)，恢復(fù)良好。β-HCG下降至正常所需時間5～30 d，附件區(qū)包塊消失所需時間12～45 d，月經(jīng)復(fù)潮時間25～37 d。

2.2 不良反應(yīng)

插管注藥1周后復(fù)查肝腎功能均無明顯異常。治療監(jiān)測過程中，3例患者偶有輕度惡心但無嘔吐，口腔潰瘍2例，輕度白細(xì)胞下降2例，經(jīng)對癥治療后較快恢復(fù)正常，另有3例患者下腹部輕微墜脹不適、陰道流血略增多，其余患者無明顯不適反應(yīng)。

2.3 隨訪

術(shù)后3個月行宮腔鏡下輸卵管疏通檢查的40例患者中，15例治療側(cè)輸卵管通暢，3例不通;22例通而不暢，經(jīng)宮腔鏡輸卵管開口插管加壓注液3～5次后，18例恢復(fù)通暢。目前有8例患者自然妊娠，孕足月正常分娩，5例早孕行人工流產(chǎn)術(shù)。

3 討論

隨著血β-HCG檢測技術(shù)及超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，輸卵管妊娠絕大部分患者在妊娠早期即可確診，因此給該病的藥物治療提供了良好的基礎(chǔ)。甲氨蝶呤治療早期輸卵管妊娠[3]，國內(nèi)已有相關(guān)報道，其療效已得到認(rèn)可，但其給藥途徑和劑量有多種，療效不一。甲氨蝶呤全身用藥時療效并不理想，且患者不良反應(yīng)明顯。因此，為了探討一種既能產(chǎn)生良好的治療效果，又能避免或減少甲氨蝶呤對患者引起的藥物毒副作用，成為臨床婦產(chǎn)科醫(yī)師研究和探討的重要課題。

超聲監(jiān)導(dǎo)下宮腔鏡輸卵管插管注射甲氨蝶呤保守治療輸卵管異位妊娠，可以保留患側(cè)輸卵管，為要求生育者提供了更多的受孕機(jī)會，且因不需開腹，易被患者所接收。甲氨蝶呤是臨床上最常用的也是最有效的治療輸卵管妊娠的藥物，能抑制四氫葉酸生成而干擾DNA合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻、胚胎發(fā)育停止而死亡。應(yīng)用甲氨蝶呤直接注入患側(cè)輸卵管，可以使附著輸卵管壁的絨毛變性、壞死，獲得迅速的殺胚作用，以防止絨毛繼續(xù)生長穿破輸卵管壁引起內(nèi)出血。因?yàn)槭蔷植恳淮涡詰?yīng)用，故不良反應(yīng)也較傳統(tǒng)肌肉注射方法少。還可以將藥物直接注入異位妊娠包塊附近，使異位妊娠組織溶解而不需要手術(shù)，避免了因手術(shù)造成的癱痕及粘連，減少手術(shù)創(chuàng)傷，且無開腹手術(shù)時的麻醉危險，患者愿意接受。

影響生殖功能的因素除治療本身外，還與患者年齡或不孕史、對側(cè)輸卵管功能、異位妊娠次數(shù)等有關(guān)[4]。保守治療后的輸卵管能否恢復(fù)正常的解剖和生理功能，是一個值得探討的問題。本組13例患者自然妊娠，說明治療后的輸卵管腔可恢復(fù)受精及運(yùn)送胚胎的功能。術(shù)后應(yīng)盡早多次輸卵管通液以消除輸卵管炎癥，沖掉輸卵管內(nèi)殘留血痂，疏通管道，解除粘連，以提高術(shù)后生育功能。術(shù)后3個月復(fù)查輸卵管的完整性和通暢度，經(jīng)宮腔鏡輸卵管口插管加壓注液，可減少普通通液的盲目性，且起到機(jī)械性疏通作用，使輸卵管腔內(nèi)的粘連和輕、中度阻塞得以分離和疏通，從而有利于提高患者的妊娠率。中藥的使用能改善血液循環(huán)，并通過殺胚藥物作用，進(jìn)一步繼續(xù)阻止滋養(yǎng)細(xì)胞及胚胎的生長，并且在活血化瘀中藥的作用下，有利于包塊吸收，明顯提高保守治療的成功率。服用中藥與甲氨蝶呤同時結(jié)合應(yīng)用，可提高殺胚能力，加快壞死組織及積血塊的吸收[5]。

超聲與宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用，超聲的導(dǎo)向作用明顯提高了輸卵管插管的成功率，同時也避免了鏡下輸卵管開口不理想的患者單純宮腔鏡下插管的盲目性。

超聲監(jiān)導(dǎo)宮腔鏡輸卵管插管注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠，并同時配合中藥治療，療效好，適合臨床推廣。

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