重度先天性髖脫位髖關(guān)節(jié)成形并用股骨截骨術(shù)的護(hù)理

張愛(ài)兵， 吳麗杰

先天性髖關(guān)節(jié)脫位是由多種原因?qū)е碌膬和Ｒ?jiàn)畸形，1992年北美小兒矯形外科學(xué)會(huì)將該病改名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)不良。先天性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒跛行、雙下肢殘疾的主要原因。據(jù)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為1.75‰，男女之比為1∶4.75［1］。對(duì)重度患兒在不能保守治療的情況下一般采用手術(shù)治療［2］。本院自2000～2008年共收治重度先天性髖脫位患兒28例，行髖關(guān)節(jié)成形并用股骨粗隆下短縮截骨術(shù)。在治療的全過(guò)程中按“醫(yī)護(hù)一體化”工作模式，配合手術(shù)治療實(shí)施專業(yè)細(xì)分的骨科護(hù)理，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將術(shù)中配合與護(hù)理工作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000－03／2008－10遼寧省優(yōu)撫醫(yī)院矯形外科共收治重度先天性髖脫位患兒28例，其中男12例，女16例；年齡4.5～13歲，平均7.5歲；左側(cè)10髖，右側(cè)13髖，雙側(cè)5髖；患肢縮短2～5cm不等，跛行或行走較遲不穩(wěn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) Allis征陽(yáng)性，Trendelenburg征（單足站立試驗(yàn)）陽(yáng)性，X射線檢查測(cè)量值超正常值范圍［3－5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合先天性髖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡4～13歲；（3）Ⅲ度脫位，特別是術(shù)前牽引未到位的重度患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 適合手法復(fù)位、可以采用保守療法以及不適應(yīng)手術(shù)治療者。

1.5 手術(shù)方法 在髖手術(shù)前行患肢內(nèi)收肌切斷術(shù)，再對(duì)股骨下端進(jìn)行約3～4周的持續(xù)牽引。經(jīng)X光片復(fù)查，待患肢股骨頭下降到髖臼正常水平時(shí)，再次進(jìn)行第二次手術(shù)，取患髖Smith－Peterson切口，將股骨股直肌切斷并將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，清理髖臼內(nèi)疤痕組織，將股骨頭放入髖臼內(nèi)，修整肥大關(guān)節(jié)囊，緊縮縫合，于髖臼上緣置髂骨蓋，同時(shí)并行股骨粗隆下短縮截骨，鋼板固定，置患肢外展30°內(nèi)旋10°，外展支架石膏固定［6］。

1.6 護(hù)理方法

1.6.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：做好患兒及家屬的情緒穩(wěn)定工作，了解和掌握其心理動(dòng)向，采用多種方法幫助增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，如介紹有關(guān)手術(shù)及牽引的知識(shí)、治療疾病的目的、方法和有關(guān)的注意事項(xiàng)。盡可能的和患兒多接觸，增加患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，減輕和消除患兒的恐懼心理，使其積極配合手術(shù)和護(hù)理。（2）牽引護(hù)理：術(shù)前行患側(cè)內(nèi)收肌切斷，股骨下端骨牽引，牽引重量為體質(zhì)量的1／7～1／6，護(hù)理時(shí)注意觀察牽引的情況，采取患肢外展位牽引，保護(hù)牽引方向與大腿縱軸方向一致，為防止患兒身體下滑，幫助患兒及時(shí)更換臥位，抬高床尾約15°～20°［7］。為了不影響牽引效果，患兒大小便時(shí)，應(yīng)避免扭曲患肢，要預(yù)防牽引針眼部位感染，保持清潔、干燥。觀察牽引滑動(dòng)裝置是否牢固、可靠，防止局部皮膚受壓。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：在按骨科術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的同時(shí)，還要特別做好以下準(zhǔn)備：①手術(shù)前一日拔除牽引針，針眼部位包扎，清潔皮膚。②從上腹至股骨下段做好備皮，要認(rèn)真仔細(xì)、避免皮膚損傷。③手術(shù)前一天備血，并按醫(yī)囑術(shù)前給予靜滴抗菌素。

1.6.2 術(shù)后護(hù)理 （1）術(shù)后觀察室的準(zhǔn)備：鋪好麻醉床、橡皮中單，同時(shí)備好一次性尿布，床邊備好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、輸液架、搶救藥品和吸痰器等。（2）生命體征的監(jiān)護(hù)：患兒推回病房后，立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每半小時(shí)測(cè)一次呼吸、脈搏和血壓，監(jiān)測(cè)至全麻蘇醒。若患兒脈搏增快血壓下降，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)加快補(bǔ)液速度或輸血，以防患兒休克，為防止吸入性窒息，將患兒頭偏向一側(cè)、去枕平臥。（3）石膏固定后的護(hù)理：患兒術(shù)后均需石膏固定，應(yīng)特別注意石膏壓瘡，觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、足趾毛細(xì)血管充盈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意觀察患兒的踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，腓總神經(jīng)有無(wú)受壓癥狀。要經(jīng)常檢查患者骶尾部，可將該部位輕輕托起3～5cm，2h按摩1次，以防褥瘡發(fā)生。另外，要有針對(duì)性地做好護(hù)理交接班。（4）患肢功能訓(xùn)練：因術(shù)后外展支架石膏固定時(shí)間較長(zhǎng)，一般需8～10周，既要保證固定效果，又要防止患兒下肢肌肉發(fā)生廢用性萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，因此，術(shù)后一周手術(shù)切口疼痛減輕，即可囑患兒直立坐起，保證髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，防止髖關(guān)節(jié)粘連，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的并發(fā)癥；早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，也可預(yù)防股骨頭壞死。石膏拆除后，指導(dǎo)患兒主動(dòng)活動(dòng)，髖、膝、踝關(guān)節(jié)，在被動(dòng)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)，手法要輕柔，不可超越患兒的忍受疼痛范圍，防止粗暴伸屈關(guān)節(jié)使關(guān)節(jié)周圍組織損傷［8］。

1.7 觀察指標(biāo) 患兒主觀癥狀、行走功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及X線表現(xiàn)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照Muler和Seddon評(píng)分表［4］，其中≥18分為優(yōu)，≥11～17分為良，≤10分為可。

2 結(jié)果

28例33髖中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如切口感染、神經(jīng)和血管損傷等）。有26例31髖隨訪，隨訪時(shí)間1～6年，平均為2.8年，按Muler和Seddon的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)11髖，良18髖，可2髖，無(wú)一例發(fā)生股骨頭無(wú)菌性壞死；另有2例2髖因失去聯(lián)系未能隨訪。

3 討論

骨科治療的最終目標(biāo)之一是恢復(fù)功能，而骨科護(hù)理對(duì)恢復(fù)功能起著重要的作用。隨著現(xiàn)代骨科學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到手術(shù)成功并不意味著治療的結(jié)束，專業(yè)細(xì)分的骨科護(hù)理在整個(gè)治療中起著重要的作用。在本組28例患兒治療中，按醫(yī)護(hù)一體化工作模式把護(hù)理當(dāng)作治療系統(tǒng)中的一個(gè)組成部分，而在護(hù)理中又有若干子系統(tǒng)在治療的全過(guò)程發(fā)揮各自不同的作用。本組患兒多兒童，情緒不穩(wěn)定，自控性弱，易受環(huán)境因素影響，為保證治療效果，筆者加強(qiáng)了對(duì)患兒的心理疏導(dǎo)。通過(guò)心理護(hù)理，與患兒拉近情感距離，增加親切感和認(rèn)同感，同時(shí)，幫助患兒提前做好手術(shù)心理準(zhǔn)備，消除緊張情緒，使患兒積極配合手術(shù)治療。對(duì)重度髖脫位患兒術(shù)前充分的骨牽引是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，在牽引過(guò)程中，注重提高護(hù)理質(zhì)量，保障牽引效果和防止?fàn)恳懈睋p傷，本組患兒無(wú)一例在此環(huán)節(jié)發(fā)生意外情況。此外，康復(fù)護(hù)理對(duì)患兒功能恢復(fù)十分重要，貫穿整個(gè)治療全過(guò)程，并發(fā)癥預(yù)防也落實(shí)在護(hù)理過(guò)程的每一細(xì)小環(huán)節(jié)中。另外，對(duì)患兒術(shù)后一些現(xiàn)象要有針對(duì)性地觀察分析和處理。本組11例患者術(shù)后1周左右出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，而查手術(shù)切口無(wú)感染，拍片雙肺正常，尿便常規(guī)正常，血常規(guī)WBC正?；蚵愿撸琀b偏低，輸全血200mL，1～2d后體溫逐漸恢復(fù)正常。本組8例患兒手術(shù)后3～5d出現(xiàn)腹脹，分析原因，一是手術(shù)創(chuàng)傷造成髂窩血腫，刺激腹膜；二是因術(shù)后髖關(guān)節(jié)過(guò)伸石膏固定，造成脊柱前突增加，交感神經(jīng)鏈牽張；三是長(zhǎng)時(shí)間臥床，腸蠕動(dòng)減慢。經(jīng)采取禁食、補(bǔ)液、腹部熱敷、肛管排氣，在排除腸梗阻的情況下適量給新斯的明肌肉注射，髖關(guān)節(jié)過(guò)伸的重新更換石膏等方法處理，癥狀逐漸緩解。

護(hù)理是骨科治療系統(tǒng)中的重要組成部分，專業(yè)細(xì)分的護(hù)理在功能恢復(fù)全過(guò)程的各環(huán)起不同的作用。在做好常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，使心理護(hù)理、牽引護(hù)理及康復(fù)護(hù)理等各環(huán)節(jié)與整個(gè)治療系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，減少術(shù)后并發(fā)癥，是重度先天性髖脫位患兒手術(shù)治療成功的重要保證。

［1］ 史立偉，趙群，張立軍，等.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與關(guān)節(jié)松弛的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（13）：973－976.

［2］ 孫丹丹，唐成林，趙寶林，等.小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位近年來(lái)應(yīng)用術(shù)式的演變及其評(píng)估［J］.中國(guó)矯形外科雜志，1996，4（2）：166－117.

［3］ 董天華，盧世璧，吉士俊，等.髖關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2005：3.

［4］ 羅凱燕，喻姣花.骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：9.

［5］ 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：7.

［6］ 劉衛(wèi)東，張立軍.大齡兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位的四種術(shù)式療效分析［J］.中華小兒外科雜志，1996，3（6）：341－343.

［7］ 張紅，李靜，石華，等.先天性髖脫位一次性綜合手術(shù)的護(hù)理［J］.中國(guó)矯形外科雜志，1999，6（9）：717－718.

［8］ 婁湘紅，楊曉霞.實(shí)用骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2006：2.