中西醫(yī)結(jié)合治療小兒重癥肺炎恢復(fù)期臨床經(jīng)驗(yàn)

孫緒丁， 張雪華

肺炎為兒童時(shí)期的常見(jiàn)病和多發(fā)病，也是臨床引起兒童死亡的首要原因［1］。不僅嚴(yán)重影響患兒的身心健康與生長(zhǎng)發(fā)育，更增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，肺炎被列入兒?！八牟　敝弧Ｆ鋵儆谧鎳?guó)醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”范疇，臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者可見(jiàn)張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥。主要病變部位在肺，邪熱閉肺是肺炎喘嗽的基本病機(jī)。西醫(yī)多采用抗生素及退熱、鎮(zhèn)咳、緩解心衰等對(duì)癥治療。一般經(jīng)1～2周的治療，患兒癥狀明顯減輕；但經(jīng)過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患兒（多有反復(fù)感染病史；免疫力相對(duì)低下；感染耐藥菌）經(jīng)常規(guī)治療2周，甚至4周后，心衰及全身中毒癥狀基本消失，但咳嗽及咽部癥狀仍然存在，喉中痰鳴如吼或者有痰量少不易咯出，遷延不愈，是臨床治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)。中醫(yī)藥針對(duì)肺炎喘嗽恢復(fù)期的治療有其自身的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，筆者對(duì)肺炎恢復(fù)期患兒采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在臨床癥狀緩解、縮短病程等方面效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎喘嗽恢復(fù)期的學(xué)術(shù)思想

1.1 肺炎喘嗽遷延不愈的病因病機(jī) 肺主氣，司呼吸，主一身之氣，通調(diào)水道，下輸膀胱，為水之上源，其性以宣發(fā)肅降為順，肺氣郁閉為逆。外邪閉郁于肺，肺失清宣肅降，水液輸化無(wú)權(quán)，則凝而為痰，痰阻氣道，進(jìn)一步影響肺的宣發(fā)肅降功能，加重肺氣郁閉，而肺通調(diào)水道功能失常又加重痰飲停聚，互為因果，形成惡性循環(huán)。病情日久耗氣傷陰，出現(xiàn)低熱起伏不定，面色少華，動(dòng)則汗出，咳嗽無(wú)力，納差便溏，神疲乏力，舌苔薄白，脈細(xì)無(wú)力等肺脾氣虛的癥狀；或時(shí)有低熱，盜汗，干咳少痰，面色潮紅，口干，口渴欲飲，舌紅少苔或無(wú)苔等肺陰虛癥狀。肺為貯痰之器，脾為生痰之源，脾主運(yùn)化水谷津液，若脾虛失運(yùn)，則水液不能正常輸布，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰。血為氣之母，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。肺炎喘嗽的基本病機(jī)是肺氣郁閉，氣機(jī)不暢則血運(yùn)不暢，又氣虛則無(wú)力行血，均可形成瘀血；瘀阻肺絡(luò)又加重肺氣郁閉，致水液輸化無(wú)權(quán)，津液停而為痰、為飲，痰阻氣滯進(jìn)一步加重血瘀，致病情遷延不愈。因此，痰、瘀、虛是肺炎恢復(fù)期病情遷延的主要病機(jī)。

1.2 治則治法 對(duì)于小兒肺炎喘嗽恢復(fù)期須辨證施治。患兒喉間痰鳴如吼，單聲咯痰易出，因痰致咳者多為痰濕或肺脾氣虛，治以燥濕化痰止咳，方選二陳湯加減；若癥見(jiàn)一派肺脾氣虛的征象，治以補(bǔ)肺健脾、益氣化痰，方選人參五味子湯加減。針對(duì)患兒咳嗽日久，癥見(jiàn)痰少或無(wú)，質(zhì)黏難咯，舌紅少津，治以養(yǎng)陰益肺，止咳化痰，方選沙參麥冬湯加減。在肺炎喘嗽后期常伴有氣滯血瘀的征象，如舌質(zhì)紫暗，可在辨證的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用活血化瘀藥物，如赤芍、丹參、桃仁、紅花等。

2 典型病例

黃某，男，10個(gè)月又7d，于2012－02－24就診。主訴：咳嗽20余日，加重伴喘憋10d，發(fā)熱5d。家長(zhǎng)訴患兒20余日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，鼻塞流涕，無(wú)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室靜滴頭孢類抗生素（具體藥物劑量不詳）12d，咳嗽未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，10d前出現(xiàn)喘憋，咳嗽劇烈時(shí)明顯，5d前出現(xiàn)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“痰熱清、頭孢替安、溴己新”等藥物治療5d，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，來(lái)本院就診?，F(xiàn)患兒仍有咳嗽、憋喘，喉間痰鳴，發(fā)熱，納欠佳，大便稀，日5～6次，無(wú)膿血便，便前無(wú)哭鬧。查體：體溫38.7℃，神志清，精神差，呼吸急促，面白少華，舌淡紅，苔白膩，咽充血，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音、中小水泡音及少許喘鳴音。血常規(guī)示：白細(xì)胞11.1×109／L，淋巴細(xì)胞77.4%，中性粒細(xì)胞13.1%。胸片示：雙肺紋理增多、紊亂，雙下肺可見(jiàn)點(diǎn)片狀陰影。免疫球蛋白A 0.24g／L，C反應(yīng)蛋白21.79mg／L。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。入院后積極給予抗感染、止咳、化痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，予頭孢呋辛、利巴韋林、細(xì)辛腦注射液等治療5d，效果欠佳，停頭孢呋辛改為美羅培南加強(qiáng)抗感染治療4d后，患兒咳嗽、憋喘減輕，熱退，仍喉間痰鳴，大便稀，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，指紋淡紫于風(fēng)關(guān)，加用中藥治療。中醫(yī)辨證：肺炎喘嗽（痰濕型）。治以補(bǔ)益脾肺，燥濕化痰，二陳湯加減：陳皮、半夏、炙甘草各6g，白術(shù)、茯苓、白扁豆各9g，黃芪、焦山楂各12g。4劑水煎服，日1劑分次頻服。4劑后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。停美羅培南改為普通抗生素繼續(xù)抗感染治療，繼服上方3劑，治愈出院。囑出院后避風(fēng)寒，上方加入五味子6g，續(xù)服5劑，鞏固治療，隨訪3個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

肺炎喘嗽是小兒時(shí)期常見(jiàn)的肺系疾病，“熱、咳、痰、喘、煽”不一定完全具備；又小兒“脾常不足，肝常有余”，變化迅速，容易出現(xiàn)變證，故臨床癥狀多端。《素問(wèn)·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳。五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之?！薄拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！保?］強(qiáng)調(diào)咳癥狀的發(fā)生雖主于肺，但與外感六淫及五臟六腑功能失調(diào)病及于肺密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為本例患兒自出生反復(fù)呼吸道感染，抵抗力較低，致正氣虛弱。一旦感受外邪，侵犯肺衛(wèi)，肺失宣降，清肅之令不行，肺被邪束，閉郁不宣，化熱灼金，煉液成痰，阻塞氣道，從而出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰鳴、鼻煽、發(fā)熱等肺氣閉塞證候，發(fā)為肺炎喘嗽。其病程較長(zhǎng)，外邪入里，致肺脾氣虛，痰濕內(nèi)生又加重肺氣郁閉癥狀，致病情遷延不愈。故用陳皮、半夏燥濕化痰；白術(shù)、茯苓健脾化痰；白扁豆健脾化濕；黃芪補(bǔ)肺脾之氣以祛痰之源；焦山楂消食止瀉；五味子收斂肺氣；炙甘草補(bǔ)脾和胃，調(diào)和諸藥。諸藥相合可收補(bǔ)益脾肺，燥濕化痰之功，效如桴鼓。

臨床上重癥肺炎患兒多有反復(fù)感染病史，免疫力較低，有一定的死亡率，部分留有嚴(yán)重的并發(fā)癥，恢復(fù)相對(duì)較慢；中西醫(yī)結(jié)合治療在改善患兒臨床癥狀、縮短病程、防止并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等方面均效果顯著，且副反應(yīng)比較小，值得推廣。

［1］ Rudan I，Boschi－Pinto C，Biloglav Z，et al.Epidemiology and etiology of childhood pneumonia［J］.Bull World Health Organ，2008，86（5）：408－416.

［2］ 唐·王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)［M］，北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.