韓新民教授從風(fēng)痰論治小兒過敏性咳嗽經(jīng)驗

程申， 韓新民， 尹東奇

過敏性咳嗽是兒科臨床常見的疾病之一，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病多在接觸過敏原或刺激性氣味后發(fā)作，夜間及晨起明顯，使用抗生素及鎮(zhèn)咳藥治療無效；多因呼吸道感染而誘發(fā)，常被誤診為感染性疾病，造成濫用抗生素而貽誤治療。若失治誤治，則可使病情遷延不愈，導(dǎo)致氣管、支氣管黏膜損傷，而發(fā)生哮喘。近年來該病發(fā)病率逐年上升，已成為嚴(yán)重危害兒童身體健康的一個重要疾病。中醫(yī)藥在防治該病方面已取得了一定成績，但仍存在一定的問題。導(dǎo)師韓新民教授論治該病有一些獨到的見解，現(xiàn)介紹如下。

1 韓新民教授治療小兒過敏性咳嗽的學(xué)術(shù)思想

1.1 病名以“風(fēng)咳”論 關(guān)于過敏性咳嗽的中醫(yī)病名，中醫(yī)界至今未統(tǒng)一，有“咳嗽”“風(fēng)咳”“風(fēng)嗽”“痙咳”“肺痹”“哮喘”“喉源性咳嗽”等。韓教授認(rèn)為該病雖然西醫(yī)學(xué)以前多屬“哮喘”范疇，但不符合中醫(yī)學(xué)“哮喘”病名的命名原則，“哮以聲響言，喘以氣息言”，該病既無哮鳴音，一般也無氣喘癥狀，故不應(yīng)歸入“哮喘”范疇。前人有“有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽”，同時根據(jù)本病的臨床特征：剌激性干咳、無痰或痰少、咽癢，甚則胸悶不舒，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈等分析，其病因與六淫之首風(fēng)邪密切相關(guān)，“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)盛則癢”；其癥狀以干咳為主，故中醫(yī)命名為“風(fēng)咳”較為貼切。

1.2 病因“風(fēng)邪”為主 過敏性咳嗽的兒童多是過敏性體質(zhì)或敏感體質(zhì)，或有嬰幼兒濕疹、過敏性鼻炎等病史，其咳嗽多表現(xiàn)為突然發(fā)作，陣發(fā)性連聲咳，咽癢，咽干；而接觸到某些致敏因素，如花粉、煙塵、異味氣體、冷空氣、過食生冷咸酸等容易誘發(fā)或加重咳嗽癥狀，有時會表現(xiàn)為難以抑制的刺激性咳嗽，晨起或夜間較重。亦同時伴見鼻眼作癢、流涕、流淚、咽癢、晨起打噴嚏等癥狀，有時還伴有皮膚瘙癢、蕁麻疹等臨床表現(xiàn)。而咳嗽發(fā)作迅速，時發(fā)時止，易于反復(fù)，體現(xiàn)了“風(fēng)之善行數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)盛則動”等風(fēng)邪的致病特點。因此，韓教授認(rèn)為風(fēng)邪是引起小兒過敏性咳嗽最重要的致病因素。

《素問·風(fēng)論》云：“風(fēng)者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也”。《河間六書·咳嗽論》指出：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳，風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，故咳嗽常以風(fēng)邪為先導(dǎo)”。韓教授認(rèn)為，中醫(yī)所謂的“風(fēng)邪”應(yīng)當(dāng)包括外界某些可吸入性的致敏性物質(zhì)，如花粉、煙塵、異味氣體等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為過敏性咳嗽與炎癥因素、神經(jīng)因素及病原體對支氣管上皮的直接損傷等所導(dǎo)致的氣道敏感性增高密切相關(guān)。因此，感受風(fēng)邪，則會出現(xiàn)氣道攣急的表現(xiàn)，如陣發(fā)性、連續(xù)的刺激性咳嗽，重者甚至出現(xiàn)胸悶等癥狀。

1.3 “風(fēng)痰”相兼為患 小兒肺臟嬌嫩，脾常不足。肺失通調(diào)，津失輸布，凝聚為痰；脾失健運(yùn)，水濕不化，聚而成痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，久之不去，易形成過敏體質(zhì)。由于小兒冷暖不能自調(diào)，稍有不當(dāng)，易感受風(fēng)邪，風(fēng)邪無論從口鼻而入，還是由皮毛而侵，均首先襲肺，前人有“風(fēng)邪上受，首先犯肺”“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之”一說。肺被邪侵，失于宣肅，氣機(jī)運(yùn)行不暢，津液輸布失常，久聚成痰，風(fēng)痰交阻，相兼為患，使肺氣郁遏不宣，清肅之令失常，氣道不利，肺氣上逆，因而發(fā)為咳嗽。風(fēng)因痰阻則難祛，痰因風(fēng)動而難化，風(fēng)痰膠阻，困遏肺絡(luò)，既影響肺氣的宣肅，久則又影響肺血的運(yùn)行，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

1.4 祛風(fēng)化痰、抗敏肅肺是治療原則 本病的主要病位在肺，主要的病理因素是風(fēng)痰，主要的病機(jī)是風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)，氣道不利，肺失宣肅，因此其治療原則應(yīng)為祛風(fēng)化痰、抗敏肅肺。

本病由風(fēng)邪引動體內(nèi)痰邪而發(fā)病。風(fēng)邪外襲不解，內(nèi)侵于肺，引動痰邪，痰阻氣滯，升降失調(diào)，導(dǎo)致肺失宣肅，而見咳嗽不止。此時僅疏風(fēng)祛邪，往往由于風(fēng)因痰阻而不易外解；僅用化痰之法，又痰因風(fēng)動而不易化除；故應(yīng)祛風(fēng)與化痰并施，使風(fēng)去痰化，肺司呼吸、主宣肅的功能得以恢復(fù)，疾病方能痊愈。咳嗽暫平后，尚不可松懈，仍需扶正固本，結(jié)合患兒肺脾腎不足而調(diào)補(bǔ)之，逐步改善體質(zhì)，以期杜絕生痰之源，增強(qiáng)體質(zhì)，減少發(fā)病。

1.5 抗敏肅肺湯是主方 針對本病的主要病機(jī)“風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣肅”，在臨床上，韓教授常采用“祛風(fēng)化痰、抗敏肅肺”之法，自擬“抗敏肅肺湯”進(jìn)行治療，常獲良效。其方藥組成為：桑白皮、杏仁、蟬衣、牛蒡子、徐長卿、枇杷葉、金沸草、蚤休、炙百部、款冬花、瓜蔞皮、鉤藤。偏于風(fēng)寒者，去蚤休、瓜蔞皮，加麻黃、紫蘇、白芷；偏風(fēng)熱者，加桑葉、薄荷；有過敏性鼻炎者，加辛夷、蒼耳子、細(xì)辛；咽紅、扁桃體腫大者，加射干、土牛膝根、青果；咽癢加桔梗、玄參；嗆咳頻作加全蝎、代赭石；痰多加姜半夏、陳皮；痰稠難咯加浙貝母、黛蛤散、金蕎麥。咳嗽緩解后，如出現(xiàn)舌暗紅無苔或舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)者，改用沙參麥冬湯加減。咳嗽平息后，應(yīng)著重調(diào)理肺脾、扶正固本。對于肺脾氣虛者，偏于肺氣虛用人參五味子湯加減；偏于脾氣虛用參苓白術(shù)散加減。對于平素汗多易感冒者，常用自擬方“扶正固本湯”加減，其組成主要是玉屏風(fēng)散和桂枝龍骨牡蠣湯，以達(dá)到益氣固表，扶正固本，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防疾病反復(fù)發(fā)作的目的。

2 典型病例

患兒成××，女，4歲8個月。2011－09－10初診，主訴“反復(fù)咳嗽2月余”?；純?個月來反復(fù)咳嗽，以夜間及食用甜食時咳嗽較重，喉中少痰，咯吐不暢，偶有咯少量白痰，常鼻塞不通，流涕，無發(fā)熱，無氣喘，曾多次予抗生素及中成藥清肺化痰劑等藥物治療，仍咳嗽反復(fù)發(fā)作，平素自汗、盜汗，納谷欠香，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄白膩，脈細(xì)滑。查體：咽稍充血，扁桃體Ⅰ度腫大，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。曾查肺炎支原體陰性。西醫(yī)診斷：過敏性咳嗽，中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)咳）。辨證為風(fēng)痰蘊(yùn)肺，鼻竅不利。治以祛風(fēng)化痰，抗敏肅肺，兼通鼻竅。選方：抗敏肅肺湯加減。藥用：徐長卿、蒼耳子、鉤藤（后下）、桑葉、杏仁、炙枇杷葉、牛蒡子、紫蘇子、瓜蔞皮、炙百部、萊菔子各10g，辛夷（包煎）、蟬衣各6g。水煎服，每日1劑。囑患兒家長煎好藥后，趁熱氣先熏鼻，后溫服，14劑后復(fù)診；并指導(dǎo)做鼻保健操［1］（揉迎香、揉鼻通、捏鼻、擦鼻翼、揉印堂），每日早晚各1次，每次6min左右。

二診：咳嗽已不明顯，鼻塞不通減輕，但仍納食量少，汗多，遂予扶正固本湯加減，以調(diào)補(bǔ)肺脾之氣，固表斂汗。藥用：炙黃芪15g，炒白術(shù)、五味子、炙百部、款冬花、蒼耳子、藿香、焦山楂、萊菔子、黃精、麥冬各10g，煅龍骨、煅牡蠣各30g（先煎），防風(fēng)3g。14劑，每日1劑，水煎服?；純悍幒螅人晕醋?，鼻塞已通，多汗癥狀較前明顯緩解，胃納馨，食量增。隨訪3個月，病情未反復(fù)。

3 討論

過敏性咳嗽，西醫(yī)學(xué)以前認(rèn)為就是咳嗽變異性哮喘［2］，現(xiàn)多數(shù)認(rèn)為是變應(yīng)性咳嗽，屬于慢性咳嗽。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制訂的《咳嗽的診斷與治療指南（2009版）》［3］中指出：變應(yīng)性咳嗽不能診斷為支氣管哮喘，關(guān)于該病“目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：慢性咳嗽，多為刺激性干咳；肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性；具有下列指征之一：（1）有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史；（2）變應(yīng)原皮試陽性；（3）血清總IgE或特異性IgE增高；（4）咳嗽敏感性增高。”筆者認(rèn)為該病應(yīng)屬中醫(yī)咳嗽之“風(fēng)咳”范疇。本例病程2月余，且用抗生素及中藥清肺化痰劑治療無效，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。韓教授認(rèn)為中醫(yī)的“風(fēng)咳”，不一定要符合西醫(yī)慢性咳嗽大于8周的病程要求，當(dāng)咳嗽經(jīng)過2周以上的積極治療（包括西醫(yī)藥的抗生素治療）無效，且排除支原體感染、結(jié)核感染等，追問病史有濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏史，咳嗽以刺激性的干咳為主者，就可按“風(fēng)咳”進(jìn)行治療。

抗敏肅肺湯中桑白皮甘寒性降，主入肺經(jīng)，清泄肺熱，肅降肺氣，平喘止咳；苦杏仁能宣能降，為止咳平喘之要藥，二藥相伍，宣肅肺氣，止咳平喘，共為君藥。蟬衣、牛蒡子疏散風(fēng)熱，宣肺利咽；炙枇杷葉降逆止咳；金沸草性善疏散，宣肺止咳；瓜蔞皮重在清熱化痰，寬胸理氣；炙百部甘潤苦降，微溫不燥，潤肺止咳；款冬花潤肺下氣，止咳化痰；上七味藥，助君藥宣肅肺氣，化痰止咳，共為臣藥。蚤休苦寒，清熱解毒，利咽消腫；徐長卿祛風(fēng)止癢；鉤藤甘涼，外能輕清疏泄，清熱透邪，內(nèi)能平肝熄風(fēng)，與蟬衣相配，祛內(nèi)外之風(fēng)而止痙；均為佐藥。方中蟬衣、牛蒡子、蚤休三藥均有利咽之功，蟬衣、徐長卿、鉤藤三藥均有抗過敏作用；諸藥合用共奏宣肅肺氣、化痰止咳、清金利咽、抗敏止痙功效。

本例辨證為風(fēng)痰蘊(yùn)肺，鼻竅不利；治以祛風(fēng)化痰，抗敏肅肺，兼通鼻竅；用抗敏肅肺湯加減治療。原方去金沸草、蚤休、款冬花，用桑葉易桑白皮，加強(qiáng)宣肺祛風(fēng)之力；咳嗽有痰，加紫蘇子、萊菔子以化痰止咳；鼻塞不通、流涕，加辛夷、蒼耳子通利鼻竅。煎煮后用熱氣熏鼻，有利于鼻黏膜直接吸收藥氣，而發(fā)揮藥效。囑做鼻保健操，有利于鼻部穴位發(fā)生作用，促進(jìn)鼻部血液循環(huán)，消除鼻黏膜水腫，改善鼻塞癥狀。二診咳嗽減輕，納食量少，汗多，肺脾不足之象明顯，故改用扶正固本湯加減治療，調(diào)補(bǔ)肺脾之氣，固表斂汗，增強(qiáng)體質(zhì)而善后。

［1］ 韓新民.鼻部按摩巧治過敏性鼻炎［J］.家庭醫(yī)藥，2004，（11）：28.

［2］ 劉乾生，郭倩.小兒過敏性咳嗽的中西醫(yī)結(jié)合診治探討［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2009，1（5）：470－471.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407－413.