原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血60例臨床分析

柴 輝

河南孟州市人民醫(yī)院內(nèi)三科 孟州 454750

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由于腦表面或腦底部的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致的急性出血性腦血管病。SAH約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%［1］，其高病死率和致殘率一直備受臨床工作者的關(guān)注?，F(xiàn)將我院2007－06－2009－06收治的60例SAH患者進(jìn)行臨床分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者男33例，女27例，年齡24～76歲，平均（43.4±6.5）歲。均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)，部分病例結(jié)合腰穿檢查明確原發(fā)性SAH的診斷，排除頭顱外傷性SAH。既往高血壓史34例，長(zhǎng)期大量飲酒者29例，長(zhǎng)期吸煙者20例，陽(yáng)性家族史者10例，癲1例；冬季發(fā)病者32例，夏季發(fā)病者11例；入院時(shí)見(jiàn)劇烈頭痛43例，惡心嘔吐25例，意識(shí)不清8例，腦膜刺激征36例；并發(fā)再出血9例，腦血管痙攣12例，腦積水4例，腦梗死7例，心臟受損24例，持續(xù)性低血壓2例，低鈉血癥5例，臨時(shí)性血糖增高14例。

1.2治療方法采用神經(jīng)內(nèi)科綜合治療，急性期絕對(duì)臥床休息4～6周，應(yīng)用抗纖維蛋白溶解酶類止血藥物，預(yù)防動(dòng)脈瘤再次破裂出血；調(diào)整血壓，偏高者給予降壓處理，使收縮壓不高于150mmHg，偏低者給予擴(kuò)容、升壓，小劑量應(yīng)用多巴胺；給予尼莫地平擴(kuò)血管預(yù)防腦血管痙攣；有腦疝或腦水腫者酌情給予脫水及利尿藥，注意監(jiān)測(cè)肝腎功能及電解質(zhì)，必要時(shí)行腦脊液置換術(shù)；其他治療包括控制感染及癲發(fā)作，應(yīng)用足量止痛、鎮(zhèn)靜劑，心理安慰，解除精神緊張及顧慮，勿用力排便，保持大便通暢等。

2 結(jié)果

以出院時(shí)臨床癥狀、體征消失、腦脊液基本恢復(fù)正常，肌力恢復(fù)及隨訪1a無(wú)并發(fā)癥發(fā)生為治愈；以出院時(shí)臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)但未完全消失、腦脊液基本恢復(fù)正?；蜉p度異常為有效。本組病例治愈29例（48.3%），有效13例（21.7%），自動(dòng)出院3例（5%），轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療2例（3.3%），死亡13例（21.7%）。

3 討論

引起SAH的原因多樣，本組病例高血壓占56.7%，飲酒吸煙者分別占48.3%和33.3%，陽(yáng)性家族史者占16.7%，冬季發(fā)病率53.3%明顯高于夏季18.3%，這與陳立云［3］的報(bào)道大同小異，這說(shuō)明高血壓、過(guò)量飲酒和吸煙是SAH發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，發(fā)病具有明顯的季節(jié)性。

SAH起病急驟，病前多無(wú)先兆，發(fā)病后可出現(xiàn)劇烈頭痛，多為撕裂樣或劇烈脹痛，多伴發(fā)惡心嘔吐，檢查腦膜刺激征陽(yáng)性，有或無(wú)意識(shí)障礙。本組發(fā)病時(shí)頭痛者高達(dá)71.7%，惡心嘔吐者41.7%，腦膜刺激征者60%，意識(shí)不清者13.3%。因此，若患者突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐，查腦膜刺激征（＋），均應(yīng)高度懷疑本病，結(jié)合頭顱CT或（和）腰椎穿刺術(shù)進(jìn)一步明確診斷。

SAH常見(jiàn)的并發(fā)癥有再出血、腦血管痙攣、腦積水、腦梗死、心臟受損、持續(xù)性低血壓、低鈉血癥、臨時(shí)性血糖增高等，其中以再出血最常見(jiàn)。再出血者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高［4］。本組病例再出血者15%，腦血管痙攣者20%，腦積水者6.7%，腦梗死者11.7%，心臟受損者40%，持續(xù)性低血壓者3.3%，低鈉血癥者8.3%，臨時(shí)性血糖增高者23.3%。轉(zhuǎn)科治療的2例均經(jīng)血管造影確診有血管畸形或腦動(dòng)脈瘤引起。本組死亡13例占21.7%，其中6例死于再出血，2例死于大面積腦梗，2例死于心臟受損后惡性心律失常，1例死于腦積水合并獲得性肺炎，1例死于持續(xù)性低血壓，1例死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。研究表明，SAH第1次出血后幾小時(shí)內(nèi)再出血的發(fā)生率為15%，第2個(gè)再出血高峰為第3周初，未治療者4周內(nèi)再出血率為35%～45%［5］。SAH發(fā)病后28d內(nèi)病死率為41.7%，發(fā)病24h、48h和7d的病死率分別為37%、60%和75%［6］。SAH的高病死率主要是由于合并再出血，同時(shí)有諸如感染、惡性心律失常等因素。因此在臨床工作中，一定要在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，積極預(yù)防并發(fā)癥，才能從根本上降低病死率。

［1］王忠誠(chéng)，于春江，趙繼宗，等 .蛛網(wǎng)膜下腔出血793例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1993，9（1）：1－3.

［2］中華神經(jīng)學(xué)會(huì) .各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］陳立云 .蛛網(wǎng)膜下腔出血的首診及住院治療［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7：95.

［4］高秀菊.108例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾雜志，2009，12（7）：75－77.

［5］Van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage：diagnosis，ca uses and magagement［J］.Brain，2001，124：249－278.

［6］Ingall T，Asplund K，Mabonen M，et al.A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO［J］.MONICA Stroke Study，2000，31：1 054－1 061.