術(shù)中監(jiān)測(cè)在面神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)中的意義

張玉清 馬云富 王 靜 尹 凱（通訊作者）

1）河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476000 2）鄭州大學(xué)四附院神經(jīng)外科 鄭州 450044 3）鄭州大學(xué)一附院輸血科 鄭州 450052

因蛛網(wǎng)膜粘連，術(shù)中操作等原因，面神經(jīng)在顯微血管減壓術(shù)中易受損傷，嚴(yán)重時(shí)可引起完全性周圍性面癱、角膜潰瘍等并發(fā)癥，減少面神經(jīng)損傷，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。我們自2009－11－2010－12診治的面肌痙攣病人83例，術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)，可提高對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)作用。

1 資料和方法

1.1一般資料本組病人83例，男45例，女38例。年齡17～63歲，平均43歲，病程1～20a，平均4.8a。

1.2影像學(xué)檢查83例患者均行MRI檢查，責(zé)任血管包括椎動(dòng)脈；小腦前下動(dòng)脈；小腦后下動(dòng)脈或其中兩者或三者。均排除橋小腦角占位性病變。

1.3臨床癥狀由單純的眼皮跳動(dòng)，逐步發(fā)展為口角抽動(dòng)，2例患者病程較長(zhǎng)，出現(xiàn)輕度面部肌肉萎縮。2例患者同時(shí)有三叉神經(jīng)痛。術(shù)前面神經(jīng)功能按House－Brackmann標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)81例，Ⅱ級(jí)2例。

1.4手術(shù)方式患者取側(cè)臥位，枕下入路，發(fā)跡內(nèi)斜行5cm切口，乳突根部顱骨鉆孔，開骨窗直徑約3cm，T型剪開硬腦膜，腦壓板牽開小腦半球釋放腦脊液，顱內(nèi)壓下降滿意后，先解除腦池蛛網(wǎng)膜粘連，可見一根或數(shù)根血管壓迫面神經(jīng)根部，且有增厚的蛛網(wǎng)膜包裹，剪開蛛網(wǎng)膜，完全暴露責(zé)任血管及面神經(jīng)全長(zhǎng)后，抬起責(zé)任血管將滌綸棉墊于面神經(jīng)根部，解除血管壓迫，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)IX、X、XI腦神經(jīng)和小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈的分支。分離粘連的面神經(jīng)時(shí)，采用銳性分離，盡量減少對(duì)面神經(jīng)的牽拉。

1.5監(jiān)測(cè)方法患者均采用靜脈口插全麻。檢測(cè)原理即為通過刺激使肌肉收縮產(chǎn)生電信號(hào)，通過記錄儀檢測(cè)記錄，所以為防止肌松藥影響監(jiān)測(cè)結(jié)果，自手術(shù)開始至責(zé)任血管解除壓迫前避免使用肌松藥。使用oxford－instrumen公司產(chǎn)的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，電極的放置要準(zhǔn)確，避免信號(hào)檢測(cè)錯(cuò)誤，面神經(jīng)檢測(cè)的電極片應(yīng)放于術(shù)側(cè)的口輪匝肌、眼輪匝肌及上唇方??；對(duì)于三叉神經(jīng)也應(yīng)檢測(cè)，其電極片置于咀嚼肌，其他腦神經(jīng)可根據(jù)手術(shù)需要檢測(cè)。進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，密切觀察，記錄肌電圖。

2 結(jié)果

術(shù)后面神經(jīng)完全功能保留75例（90.36%），輕度至中度面癱8例（9.64%），聲音嘶啞1例，吞咽嗆咳1例，環(huán)池內(nèi)出血1例，聽力下降8例，無(wú)死亡病例。對(duì)面神經(jīng)功能根House－Brackmann分級(jí)評(píng)估。本組患者全部得到隨訪。術(shù)后1月，Ⅰ級(jí)75例，Ⅱ級(jí)8例。術(shù)后6月：Ⅰ級(jí)83例。

3 討論

面肌痙攣是神經(jīng)外科常見疾病，顯微器械、顯微技術(shù)的發(fā)展及術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，當(dāng)今顯微血管減壓術(shù)已能夠在解除血管壓迫的同時(shí)完全保護(hù)面神經(jīng)。

Matthies［1］認(rèn)為在手術(shù)操作時(shí)不能持續(xù)牽拉神經(jīng)蛛網(wǎng)膜束，否則會(huì)損失面神經(jīng)，應(yīng)間斷夾持，避免功能破壞。有效的面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，可以起到保護(hù)面神經(jīng)的作用［2－3］

術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，首先保證電極放置準(zhǔn)確無(wú)誤，避免心電監(jiān)測(cè)電極與電生理監(jiān)測(cè)電極相互纏繞、接觸，電極的位置不能變動(dòng)、脫落，避免受到干擾。術(shù)中實(shí)時(shí)面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。如果面神經(jīng)受到牽連刺激，監(jiān)測(cè)儀會(huì)自動(dòng)發(fā)出警報(bào)，提示面神經(jīng)受到損傷，注意保護(hù)面神經(jīng)。在神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀使用前，因面神經(jīng)經(jīng)常被蛛網(wǎng)膜牽拉，加之面神經(jīng)較細(xì)，損傷率高，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜粘連緊密的面神經(jīng)，避免暴力操作，給予面神經(jīng)有效的保護(hù)［4］。作者在術(shù)中盡量使用銳性分離，減少牽拉面神經(jīng)的力度與次數(shù)，避免鈍性分離，減少使用電凝的次數(shù)，必要時(shí)使用合適功率，滴水電凝可減少熱灼不良反應(yīng)；面神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜中的血管或毛細(xì)血管能保證面神經(jīng)的血液供應(yīng)，盡量避免損傷。

總之，術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)保證操作輕柔，減少面神經(jīng)的牽連及直接損傷，可以明顯提高面神經(jīng)的功能保留率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，與國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)果接近［5］，應(yīng)該在顯微血管減壓術(shù)中常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)電生理檢測(cè)。

［1］Sammi M，matthies C.Management of 1000vestibular schwanno－as（acoustic neuromas）：The facial nerve－preservation and rest－itution of function［J］.Neurosurgery，1997，40：648－649.

［2］閆長(zhǎng)祥，于春江，喬慧，等 .大、中型聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)保護(hù)及其功能評(píng)價(jià)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（4）：220－223.

［3］楊軍，于春江，許興，等 .大型聽神經(jīng)瘤的顯微手術(shù)治療與面神經(jīng)保護(hù)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：360－363.

［4］王海旭，宋來(lái)君，孫紅衛(wèi)，等 .面神經(jīng)監(jiān)測(cè)在聽神瘤術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)意義［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（7）：20－21.

［5］左煥琮，陳國(guó)強(qiáng)，袁越 .顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣20年回顧（附4260例報(bào)告）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（11）：168－170.