椎板開窗潛挖式椎管擴大術治療椎管狹窄癥臨床分析

李武軍

河南宜陽縣人民醫(yī)院骨科 宜陽 471600

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是臨床常見病多發(fā)病，是由于某些原因腰椎軟組織和椎骨發(fā)生組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，對馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根壓迫和刺激，引起腰腿疼痛等臨床癥狀［1］。近年來隨著影像技術的發(fā)展和完善，對腰椎管狹窄癥明確確診率提高，本病大部分初期經(jīng)保守治療，而難達到良好的臨床效果，往往需要手術治療，目前手上治療方法多為椎板開窗減壓、全椎板切除減壓等手術方法，我們采用椎板間開窗潛行擴大減壓術治療腰椎管狹窄癥取得良好效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009－01—2011－02采用椎板間開窗潛行擴大減壓術治療腰椎管狹窄癥患者69例，男42例，女27例，年齡39～78歲，平均56.3歲。病程6個月～3a，平均病程1.6a。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組69例患者均有腰痛、腿疼麻木等臨床癥狀，雙側(cè)腰痛20例，單側(cè)腰腿痛49例；行走時下肢麻痛伴異常感覺者如鞍區(qū)麻木、臀部脹熱感、針刺樣感等26例，鞍區(qū)痛覺減退12例，出現(xiàn)間歇性跛行者19例，小便功能障礙12例；直腿抬高及加強試驗陽性51例；膝腱反射減退9例；跟腱反射減退14例，跟腱反射消失4例。

1.3 影像學表現(xiàn) 雙側(cè)椎管狹窄36例，單側(cè)椎管狹窄33例。腰椎CT：黃韌帶鈣化、肥厚、骨化；椎小關節(jié)內(nèi)聚、增生；椎管管徑減小，硬膜外脂肪間隙消失或減小，硬膜囊明顯受壓，黃韌帶＞4mm，中央椎管矢狀徑＜12mm。狹窄部位：L 4～5、L 5S1兩節(jié)段10例，L 5S1單節(jié)段7例；L 4～5單節(jié)段34例，L 3～4、L 4～5兩節(jié)段18例。

1.4 手術方法 本組病例均采用硬膜外麻醉，患者俯臥位于手術臺，胸部及髂棘處墊枕，懸空腹部，消毒鋪巾后，根據(jù)術前CT片及X線片顯示的病變間隙，按髂棘連線對應的棘突位置確定手術切口，標記出切口線，皮下及椎旁肌內(nèi)注射止血鹽水，后正中切口長4～5cm。剝離患側(cè)骶棘肌，顯露狹窄椎間隙。于狹窄處咬除椎板上下緣，顯露增厚黃韌帶并切除，進行潛行式擴大開窗，以小骨刀鑿除增生內(nèi)聚的小關節(jié)突，一般不超過小關節(jié)內(nèi)側(cè)1／3。以椎板咬骨鉗進行開窗，擴大神經(jīng)根管，解除側(cè)隱窩對腰神經(jīng)根通道的嵌壓，以小刮匙細心地刮除壓迫神經(jīng)根的骨刺，再以小斜坡式咬骨鉗潛行逐步擴大側(cè)隱窩與神經(jīng)根管，對合并有椎體后緣骨質(zhì)增生者以小骨刀鑿除，當神經(jīng)根管充分減壓后神經(jīng)根多能恢復正常活動度，必要時行髓核摘除術，直到能使受壓神經(jīng)根有1mm左右的移動空間。

1.5 療效評定 采用Naka l評分［2］標準進行療效評價：優(yōu)：患者臨床癥狀消失，腰腿痛及麻木、異常感覺癥狀消失，可以正常體力勞動；良：者臨床癥狀消失，腰腿痛及麻木、異常感覺癥狀消失，但重體力及勞累后，出現(xiàn)較輕微的腰腿痛，休息后緩解，對生活工作不影響；可：患者仍有輕度腰腿痛，但異常感覺、下肢肌力、膀胱括約肌功能基本消失；差：患者原有的腰腿痛及麻木、異常感覺癥狀仍存在，不能夠正常生產(chǎn)和工作。

2 結(jié)果

本組采用椎板間開窗潛行擴大減壓術治療腰椎管狹窄癥患者69例患者均順利完成手術，術中未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)及血管損傷，對本組病例進行隨訪未出現(xiàn)椎間隙感染、脊柱不穩(wěn)及癥狀復發(fā)。依據(jù)Naka l評分標準進行療效評價，優(yōu)40例，良11例，可14例，差4例，總優(yōu)良率94.20%。

3 討論

腰椎管狹窄癥采取手術治療的方法眾多，但手術最終的目的是解除椎管狹窄原因，徹底進行減壓，恢復神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的功能，同時保證脊柱穩(wěn)定性為基本手術原則［3］。以往我們常采用的半椎板或全椎板切除進行減壓，可以達到減壓徹底，解除椎管狹窄，臨床效果良好，并且手術操做容易，是臨床上最長應用的方法，但由于進行半椎板或全椎板切除，對脊椎后柱破壞過多，導致部分患者手術后出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)，頑固性的下腰疼痛等并發(fā)癥，影響患者遠期預后。

解剖位置上脊柱后部結(jié)構(gòu)在維持脊柱穩(wěn)定性中占有重要的位置，因我們采用開窗潛挖式椎管擴大術就是基于考慮到其他手術方式對脊柱穩(wěn)定性影響較大，從而采取本術式，減少和避免對脊柱后部結(jié)構(gòu)破壞［4］，最大限度的維持脊柱穩(wěn)定性。椎板開窗潛挖式椎管擴大治療術切除了黃韌帶、椎板內(nèi)板、肥大增生的關節(jié)突內(nèi)側(cè)面，從而達到了徹底對椎管減壓，使得椎管容積得到了恢復，術中對腰椎后部結(jié)構(gòu)最大限度的保留，對腰椎活動程度、穩(wěn)定性影響最小，維持了腰椎功能。可有效避免醫(yī)源性脊柱滑脫、椎管狹窄；術中由于對局部進行較小切口，對肌肉剝離有限和對肌肉較輕微的牽拉，多對術后腰背肌功能恢復有利，可以有效防止肌肉失神經(jīng)性萎縮［5］。

椎板開窗潛挖式椎管擴大術治療椎管狹窄癥一定要進行充分擴大椎管，進行細致的神經(jīng)根、神經(jīng)根管探查，使得神經(jīng)根活動度達到1cm左右范圍，對側(cè)隱窩擴大時，只需咬除小關節(jié)內(nèi)側(cè)1／3～1／2，可以達到對關節(jié)突的破壞最小化，維持脊柱的穩(wěn)定性。

由于進行脊柱手術很容易出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)損傷，我們對腰椎管狹窄癥進行手術治療較為謹慎，椎板開窗潛挖式椎管擴大治療術手術適應證是［6］椎管狹窄癥伴有不同程度的腰椎間盤突出，對有會陰部麻木、膀胱括約肌功能障礙、下肢異常感覺、下肢肌力下降者，依據(jù)有馬尾神經(jīng)受壓臨床表現(xiàn)，影像學顯示相應節(jié)段黃韌帶明顯肥厚，小關節(jié)增生內(nèi)聚，椎板增厚致中央椎管嚴重狹窄。

總之，采取椎板開窗潛挖式椎管擴大治療椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、減壓充分的優(yōu)點，保留了腰椎后部結(jié)構(gòu)，維持了腰椎穩(wěn)定性和活動程度。

［1］劉鄭生，侯克東，王巖，等 .老年退行性腰椎管狹窄癥的手術療效分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（1）：21－22.

［2］董勝利，賈水淼，高振甫，等 .多節(jié)段開窗減壓治療腰椎管狹窄癥［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（2）：74.

［3］鄭曉佐，徐振華，汪平，等 .老年退行性腰椎管狹窄癥患者的手術療效分析［J］.武漢大學學報：醫(yī)學版，2009，30（1）：125.

［4］馮燦林，劉燕新，涂平生 .多節(jié)段腰椎管狹窄癥的治療探討［J］.臨床醫(yī)學工程，2009，16（4）：36－37.

［5］隋廣維 .椎板間開窗潛式擴大減壓治療腰椎管狹窄癥30例體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（1）：123.

［6］趙武斌 .椎板開窗潛挖式椎管擴大治療腰椎管狹窄癥［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（4）：78－79 .