非顱腦損傷型嚴(yán)重失血性休克的急救與麻醉處理體會(huì)

王 華

廣東東莞市大嶺山醫(yī)院麻醉科 東莞 523820

嚴(yán)重失血性休克的病人，病情復(fù)雜危重多變，病死率很高，失血量＞40%～50%時(shí)隨時(shí)都有死亡的可能［1］。因此，如何提高嚴(yán)重失血性休克病人的治愈率，減少病死率和傷殘率是目前急救醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。筆者對(duì)我院2009—2011年收治的出血量＞3 000mL的23例非顱腦損傷型嚴(yán)重失血性休克病人的急救與麻醉處理進(jìn)行分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例中男16例，女7例，年齡14～68歲；其中血?dú)庑夭⒏骨慌K器破裂5例，心臟刀刺傷2例，腹腔多臟器破裂9例，四肢多發(fā)開放性骨折3例，異位妊娠破裂1例，肝癌轉(zhuǎn)移腹膜彌漫性出血1例，其他復(fù)合傷8例。手術(shù)方式：開胸、開腹探查止血術(shù)、心臟修補(bǔ)術(shù)、血管肌腱吻合術(shù)、四肢骨折內(nèi)固定術(shù)、截肢術(shù)、腹腔臟器切除術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)等。

1.2病人傷情23例患者均伴有嚴(yán)重失血性休克的表現(xiàn)，表情淡漠、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱或捫不清。就診時(shí)13例血壓＜8kPa（1kPa＝7.5mmHg），10例測(cè)不到血壓，SpO2＜90%，失血量均＞3 000mL，加上術(shù)中繼續(xù)失血，失血總量＞5 000mL者5例。23例患者術(shù)中因開始快速擴(kuò)容且無(wú)法輸血前均出現(xiàn)瞳孔散大。

1.3急救與麻醉處理病人入室后快速詳細(xì)檢查病人，立即清除口咽部分泌物，維持呼吸道通暢，面罩供氧，迅速建立兩條以上靜脈通道擴(kuò)容，監(jiān)測(cè) ECG、SpO2、BP、CVP、MAP、尿量等。合并血?dú)庑氐牟∪司致橄滦厍婚]式引流。全組均用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。血壓測(cè)不出的病人不用麻醉藥直接氣管插管，其他病例以不抑制循環(huán)加重休克為原則，選用咪唑安定0.02～0.04mg／kg、芬太尼1～3μg／kg、阿曲庫(kù)銨0.5mg／kg、丙泊酚0.5～2mg／kg靜注誘導(dǎo)氣管插管，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL／kg，呼吸頻率12～14次／min。間斷靜注芬太尼、丙泊酚、阿曲庫(kù)銨維持麻醉，必要時(shí)吸入0.5%～2%七氟醚加深麻醉。在搶救早期用休克指數(shù)初步估計(jì)失血量進(jìn)行初期容量補(bǔ)充，術(shù)中根據(jù)病情隨時(shí)抽血實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和血凝情況，必要時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?，?dòng)態(tài)了解病人的失血、凝血功能狀態(tài)及酸堿度平衡情況，再根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)綜合判斷調(diào)整術(shù)中補(bǔ)液和用藥。晶體液以林格氏液為主，血源不足時(shí)先輸入羥乙基淀粉注射液500～1 500mL。MAP＜8kPa時(shí)，靜脈微泵注入多巴胺＋多巴酚丁胺＋去氧腎上腺素維持MAP在8kPa左右。循環(huán)穩(wěn)定后，用呋塞米靜脈注射10～20mg利尿，保持尿量≥1mL／（kg·h），以防腎衰竭。本組病人術(shù)中輸液總量均＞4 500mL，紅細(xì)胞8U以上，其中15例病人輸新鮮冰凍血漿600～1 000mL，最初8h內(nèi)輸液總量＞12 000mL 5例。

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)束時(shí)，21例病人血壓恢復(fù)正常范圍，復(fù)蘇6h內(nèi)完全清醒、自主呼吸恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管，2例因腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等大血管多處嚴(yán)重挫傷術(shù)中無(wú)法止血死亡，搶救成功率91.3%。21例患者除肝癌轉(zhuǎn)移腹膜彌漫性出血1例外，均無(wú)明顯后遺癥。

3 體會(huì)

3.1綠色通道手術(shù)是急救的基礎(chǔ)綠色通道手術(shù)為急危重病人無(wú)條件地以最快的速度救治，使嚴(yán)重多發(fā)傷的病人在傷后1h內(nèi)得到有效救治者的病死率大大低于1h以后救治者［2］。在搶救過(guò)程中采用不同的方法改善患者的呼吸狀況、提高病人的血氧濃度是最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。本組病人均以嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷并失血性休克伴低氧血癥為主要特點(diǎn)，病情危急而復(fù)雜。在急診科及時(shí)進(jìn)行呼吸循環(huán)復(fù)蘇，同時(shí)盡早明確診斷，積極術(shù)前準(zhǔn)備，不等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，盡快手術(shù)。

3.2控制性液體復(fù)蘇是治療休克的關(guān)鍵嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克，由于循環(huán)功能紊亂，導(dǎo)致組織灌注明顯減少?gòu)亩鹦摹⒎?、腦、腎等重要臟器的血供與氧供的不足以及氧供需比例失調(diào)。因此，治療上應(yīng)盡早恢復(fù)和改善重要臟器和組織的有效灌注。膠體液治療失血性休克病人，對(duì)穩(wěn)定循環(huán)和改善組織灌注明顯優(yōu)于晶體液［3］，一般按晶體液∶膠體液＝（2～4）∶1進(jìn)行補(bǔ)充，避免單純晶體液造成大量水滲到組織間隙，產(chǎn)生組織和細(xì)胞水腫。同時(shí)根據(jù)血壓情況適當(dāng)多巴胺＋多巴酚丁胺＋去氧腎上腺素維持MAP在8kPa左右，注意避免MAP過(guò)高造成血液的不必要丟失，以維持組織有效灌注的目的［4］。

3.3盡快輸血是嚴(yán)重休克搶救成功的根本嚴(yán)重失血性休克病人出血量大多在50%以上，紅細(xì)胞及血紅蛋白嚴(yán)重不足，缺血等于缺氧。紅細(xì)胞比積（Hct）＜25%時(shí)，必須盡快補(bǔ)充紅細(xì)胞，當(dāng)失血量＞70%時(shí)，還應(yīng)適當(dāng)輸注新鮮冷凍血漿（10～15mL／kg）以防治凝血功能障礙，必要時(shí)輸血小板［5－6］。本組23例患者術(shù)中因開始快速擴(kuò)容且無(wú)法輸血前均出現(xiàn)瞳孔散大，瞳孔散大時(shí)紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)均＜1.5×1012／L，血紅蛋白濃度（Hb）均＜50g／L，Hct均＜15%，經(jīng)快速輸血后瞳孔恢復(fù)。

3.4適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄊ羌本鹊谋Ｕ闲菘瞬∪寺樽矸绞绞走x氣管插管全麻，能保證供氧，為手術(shù)提供條件。合并胸外傷有血?dú)庑氐牟∪?，先胸腔閉式引流后再氣管插管機(jī)械通氣，避免發(fā)生嚴(yán)重的張力性氣胸，通氣壓力不宜過(guò)大，以免發(fā)生氣壓傷和正壓通氣對(duì)循環(huán)功能的影響而加重休克。麻醉藥應(yīng)選用對(duì)循環(huán)干擾輕、不影響心肌耗氧、不影響復(fù)蘇的藥物為宜。對(duì)病情危重的可先不用麻醉藥，循環(huán)穩(wěn)定后適當(dāng)加深麻醉。

3.5早期防治并發(fā)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷休克的病人易并發(fā)ARDS、急性腎衰竭、DIC、多臟器功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥病死率極高。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)與管理，妥善處理各種并發(fā)癥是降低病死率的重要措施。除常規(guī)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2和尿量外，應(yīng)盡量進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè) MAP和CVP，以及時(shí)準(zhǔn)確地反映血流動(dòng)力學(xué)變化，更好地指導(dǎo)液體復(fù)蘇。單位時(shí)間內(nèi)觀察尿量是反映腎臟血流可靠的指標(biāo)，若尿量＜20mL／h，應(yīng)警惕腎衰竭的發(fā)生。嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克易引起止血不良，加上大量液體復(fù)蘇可降低機(jī)體的凝血功能。因此，在液體復(fù)蘇過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)和血凝功能情況，以明確失血、血小板和凝血功能狀態(tài)。一般認(rèn)為，纖維蛋白原（FB）正常，PLT＜65×109／L，多見(jiàn)于稀釋性減少；PLT、FB正常，活性部分凝血激酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)，多見(jiàn)于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿；PLT＜50×109／L且持續(xù)性下降，F(xiàn)B明顯減少，PT、APTT延長(zhǎng)，則高度警惕DIC的發(fā)生［1］。

不論失血性休克多么嚴(yán)重，只要病人呼吸心跳未停止、血流未中斷，都有治療價(jià)值，醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持永不言棄的精神，有百分之一的希望就做百分之百的努力，外科醫(yī)生手術(shù)止血、麻醉醫(yī)生實(shí)施超前救治，最大限度為手術(shù)贏得時(shí)間，為瀕死的患者贏得生的希望。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的病人，病情危重復(fù)雜多變，在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效的呼吸循環(huán)復(fù)蘇，積極抗休克治療、合理充分供氧；手術(shù)止血治療原發(fā)病，盡快輸血，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê退幬?；加?qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)與管理，早期防治各種并發(fā)癥以及醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持永不言棄的精神，是搶救成功的重要措施。

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