基層醫(yī)院顱腦損傷急救模式的探討

羅興武 羅成義 王智勇 朱頌國 艾昌淼 羅福如 黃韶光

1）廣東佛岡縣人民醫(yī)院外三科 佛岡 511600 2）南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院 廣州 510282

我院2007年成立神經(jīng)外科，2008年成立ICU，ICU 同神經(jīng)外科同一層樓并建立了急診綠色通道，急診科醫(yī)生每人到ICU 輪訓(xùn)3個(gè)月，要求急診科醫(yī)生能掌握各種管道操作，采取120急診科醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)組成臨時(shí)急救小組，規(guī)范對重型顱腦損傷院前急救處理程序，救治顱腦損傷，將專科技術(shù)延伸至現(xiàn)場，使院前急救、院內(nèi)救治、專科治療都有?？迫藛T參與，使急救隊(duì)伍及急救程序一體化，最終使傷員得到延續(xù)性專科治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)從2008-12-2011-12共收治顱腦損傷病人1 263例，男836例，女527例；年齡7月～82歲，平均30歲。按格拉斯哥昏迷評分（GCS）：輕型382例占34.5%，中型443例占37.5%，重型及特重型438例占37.9%；交通傷1 074（85%），其他依次為打擊傷、高處墜落傷、摔傷。

1.2 現(xiàn)場急救 本院急診科迅速對患者傷情作出評估，初步處理［1］：首先必須保持呼吸道通暢及時(shí)清除口鼻分泌物、血凝塊，對口鼻腔滲血者及時(shí)進(jìn)行氣管插管，對應(yīng)其他傷者作相應(yīng)處理。及時(shí)建立靜脈通道，合理使用脫水藥，依據(jù)血壓及雙瞳孔情況使用，對血壓偏高雙瞳孔散大立即使用20%甘露醇250mL快速靜滴。對頭皮有活動(dòng)性出血者行加壓包扎止血，對有顱骨凹陷性骨折避免用加壓包扎，合并四肢骨折的行簡單固定。對特重型顱腦損傷轉(zhuǎn)運(yùn)途中通知CT 室、腦外科、ICU，做好綠色通道準(zhǔn)備。

1.3 院內(nèi)急救 直接送CT 室，對重型損傷瞳孔有變化者在CT 室行錐顱鉆孔血腫引流術(shù)。我個(gè)人認(rèn)為不建議未做CT 時(shí)行錐顱鉆孔側(cè)腦室引流，而有手術(shù)指征直接送手術(shù)室實(shí)施開顱手術(shù)。有合并傷時(shí)請?？茀f(xié)助救治。

2 結(jié)果

患者出院即按GOS 評分標(biāo)準(zhǔn)評定，輕、中型顱腦損傷825例均恢復(fù)良好，重型及特重型438 例恢復(fù)良好或中殘308例（70.3%），重殘45例（10.8%），植物生存14（3.2%），死亡71 例（16.2%）。

3 討論

目前腦外傷是致人類死亡的第四大原因，據(jù)2004-04-01世界衛(wèi)生大會(huì)的報(bào)告，由于道路管通的增加及其他不可預(yù)測的因素到2020年創(chuàng)傷可能成為第三大原因，創(chuàng)傷的人群以青中年為主，且顱腦創(chuàng)傷的病死率高，給社會(huì)、家庭和傷員帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，因此，加強(qiáng)對顱腦創(chuàng)傷的救治和研究具有深遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)意義［2］。

普遍認(rèn)為病人送到醫(yī)院的10min、1h分外寶貴，有“鉑金10min”“黃金1h”之稱，因此有效的急救在處理創(chuàng)傷病人顯得格外重要［3-4］。三年來，我們根據(jù)顱腦創(chuàng)傷的特點(diǎn)做到：（1）組建顱腦創(chuàng)傷急救隊(duì)伍、分工協(xié)作、快速反應(yīng)。（2）制訂急救流程。（3）建立顱腦創(chuàng)傷急救技術(shù)管理。（4）規(guī)范顱腦創(chuàng)傷急救的管理，我院采取急診科醫(yī)生到ICU 輪崗的方式使急診科醫(yī)生熟練掌握氣管插管等基本操作，現(xiàn)場急救患者優(yōu)先考慮呼吸與循環(huán)的穩(wěn)定，即時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與低血壓，因缺氧、缺血可加重腦損害，而造成不可逆或永久損傷，對一些呼吸不暢的病人現(xiàn)場行氣管插管［3］。

甘露醇是降低顱內(nèi)高壓的首選藥物，如出現(xiàn)瞳孔散大者首先使用甘露醇降低顱壓，對于血壓低者應(yīng)慎用，其他原因引起的瞳孔散大如視神經(jīng)損傷、缺氧引起的，使用甘露醇可能會(huì)使病情加重，因此院內(nèi)急救應(yīng)慎用甘露醇［5-7］。對煩躁的患者使用鎮(zhèn)靜劑，既可避免躁動(dòng)使血壓升高而加重活動(dòng)性出血，同時(shí)可避免行CT 檢查時(shí)因躁動(dòng)而使CT 片出現(xiàn)偽影。

創(chuàng)傷后急救時(shí)間應(yīng)爭分奪秒，爭取使傷員在最短時(shí)間內(nèi)得到一體化的救治，提高顱腦創(chuàng)傷急救水平，降低顱腦創(chuàng)傷的病死率和傷殘率。

［1］王寧，白祥軍，鄭國壽，等.不同急救模式對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者預(yù)后的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（1）：16-18.

［2］王寧，白祥軍，陳繼革，等.120例中重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的救治分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（6）：353-355.

［3］徐如祥，王偉民，主編.現(xiàn)代顱腦損傷救治策略［M］.長春：吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1998：19-22.

［4］楊新疆，趙開亮，麥泉云.交通傷中重度顱腦損傷合并多發(fā)傷的院前急救［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（21）：72-73.

［5］李建飛，楊軍.重型顱腦損傷院內(nèi)急救模式探討［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，3（5）：27.

［6］熊家銳，常金生.豫北農(nóng)村區(qū)域性顱腦創(chuàng)傷急救模式初探［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（10）：614.

［7］郭祚國，吳廣球.顱腦損傷的院前與院內(nèi)急救模式探討［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（2）：125.