嗜酸細(xì)胞性胃腸炎的診治

康 晉，秦 耿

（1.中日友好醫(yī)院 高干醫(yī)療科；2.消化內(nèi)科，北京 100029）

嗜酸細(xì)胞性胃腸炎 （eosinophilic gastroenteritis，EG），亦稱嗜酸性胃腸炎，是一種以胃腸道組織中嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)為主要特征的罕見(jiàn)胃腸道疾病，細(xì)胞浸潤(rùn)可以是彌散性或局限性的，病變可累及從食管到直腸整個(gè)胃腸道壁各層，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易誤診漏診。本病最早由Kaijser[1]于1937年報(bào)道，1979年Cello文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告病例不到100例。目前認(rèn)為本病是以嗜酸性粒細(xì)胞為主選擇性浸潤(rùn)所致胃腸道炎癥，是一組原發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞胃腸道疾病，包括嗜酸性食管炎、嗜酸性胃炎、嗜酸性胃腸炎、嗜酸性腸炎、嗜酸性結(jié)腸炎，發(fā)病率在1~20/10萬(wàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道[2]男女比例約2.0：1，好發(fā)于30~40歲的中青年人群。

1 EG的病因及發(fā)病機(jī)理

1.1 病因

EG的病因不甚明確，一般認(rèn)為是由過(guò)敏原引起的變態(tài)反應(yīng)所致：（1）約半數(shù)患者有過(guò)敏性疾病，包括支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、花粉癥、蕁麻疹等病史；（2）部分患者的癥狀可由某些食物如牛奶、蛋類、羊肉、海鮮或者某些藥物如磺胺、痢特靈及消炎痛等誘發(fā)[3]；（3）某些患者攝入特殊食物后血IgE水平升高，并伴有相應(yīng)的癥狀，因而認(rèn)為本病與特殊食物過(guò)敏有關(guān)。（4）另有報(bào)道[4]認(rèn)為，某些EG患者隨著幽門螺桿菌的清除，癥狀得以治愈。

1.2 發(fā)病機(jī)理

本病發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。食物過(guò)敏引起的EG的機(jī)理可能為[5]：（1）由于病灶中存在大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，食物過(guò)敏原與胃腸道敏感組織接觸后，在胃腸壁發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，吸引嗜酸粒細(xì)胞進(jìn)入抗原-抗體復(fù)合物沉積的部位，這是由于嗜酸細(xì)胞表面有C3受體；（2）由于淋巴細(xì)胞衍生的嗜酸性趨化因子 （ECF）吸引嗜酸粒細(xì)胞所致；（3）本病屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，認(rèn)為胃腸組織中肥大細(xì)胞通過(guò)Fc受體與食物抗原引起的IgE抗體相結(jié)合后，再遇相應(yīng)的抗原，促使肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、ECF和緩激肽等物質(zhì)。ECF可吸引嗜酸粒細(xì)胞，組胺進(jìn)一步加強(qiáng)其趨化性；但也有人認(rèn)為：（1）并非每個(gè)患者都有過(guò)敏史；（2）有些人在控制可疑過(guò)敏食物的攝入后，并不能使胃腸道癥狀緩解；（3）血清IgE水平僅在少數(shù)病例中升高，其他免疫指標(biāo)如IgG、補(bǔ)體、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等均未見(jiàn)異常；（4）有報(bào)道[6]肥大細(xì)胞和組胺、堿性蛋白參與嗜酸細(xì)胞增多，浸潤(rùn)胃腸道的損傷機(jī)制。

2 EG的分類

2.1 Ureles的分類

1類：彌漫性EG。A組：胃腸道多發(fā)性；B組：胃腸道單發(fā)性；C組：區(qū)域性；2類：A組：區(qū)域性；B組：息肉性。

2.2 Klein根據(jù)嗜酸性細(xì)胞在消化道內(nèi)浸潤(rùn)的部位分類[7]

（1）黏膜病變型：黏膜內(nèi)大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴明顯的上皮細(xì)胞異常，腸絨毛可完全消失，導(dǎo)致嗜血、缺鐵、吸收不良和蛋白丟失等；（2）肌層病變型：浸潤(rùn)以肌層為主，胃腸壁增厚，呈結(jié)節(jié)狀，導(dǎo)致狹窄與梗阻；（3）漿膜病變型：浸潤(rùn)以漿膜為主，漿膜增厚，并可累及腸系膜淋巴結(jié)，有腹水形成。

3 EG的臨床表現(xiàn)

EG的臨床表現(xiàn)[8]癥狀多樣性，無(wú)特異性。癥狀的表現(xiàn)因依病變發(fā)生部位和浸潤(rùn)范圍的不同而異：（1）病變局限在黏膜、黏膜下層時(shí)，主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉和體重減輕，病變廣泛出現(xiàn)小腸吸收不良、蛋白丟失、貧血等全身表現(xiàn)；（2）病變累及肌層時(shí)，胃腸壁增厚僵硬，可出現(xiàn)幽門梗阻和腸梗阻癥狀；（3）病變侵及漿膜層時(shí)，出現(xiàn)腹膜炎、腹水，為含大量嗜酸性粒細(xì)胞的滲出性腹水；（4）近期有報(bào)道[9]稱，嗜酸性胃腸炎可有梗阻性黃疸的癥狀，可呈現(xiàn)慢性復(fù)發(fā)性的發(fā)病過(guò)程。

4 EG的輔助檢查

4.1 EG的實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）外周血及骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞增多是診斷EG的重要提示。但由于外周血中嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量會(huì)隨病情變化而經(jīng)常出現(xiàn)波動(dòng)，因此，至少有20%患者在整個(gè)病程中外周血嗜酸粒細(xì)胞始終未見(jiàn)升高[10]。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)診斷十分重要，有助與其他疾病鑒別。患者同時(shí)常伴有缺鐵性貧血、血漿白蛋白下降、血中IgE水平升高、血沉增快、補(bǔ)體C3、C4降低等。（2）大便檢查?？梢?jiàn)隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，部分患者有輕至中度脂肪瀉。（3）腹水多為滲出液，腹水嗜酸性粒細(xì)胞升高對(duì)診斷EG有重要意義[11]。

4.2 EG的影像學(xué)檢查

4.2.1 X線檢查

胃腸X線檢查可見(jiàn)受累胃腸道黏膜水腫、皺襞增寬、結(jié)節(jié)樣增生、胃腸壁增厚，腔狹窄及梗阻征象等。

4.2.2 CT表現(xiàn)[12]

（1）腸壁分層狀水腫增厚，橫切面上可呈現(xiàn)“靶征”，縱切面上可呈現(xiàn)“軌道征”；（2）黏膜皺襞粗大，甚至呈結(jié)節(jié)狀，假息肉狀及葡萄狀，表現(xiàn)為粗大黏膜皺襞間充盈的水呈“蜘蛛足”樣浸潤(rùn)；（3）腸腔狹窄可伴梗阻；（4）腹水；（5）腸系膜周圍淋巴結(jié)腫大。

4.2.3 內(nèi)鏡

EG內(nèi)鏡下表現(xiàn)無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為胃竇、十二指腸、回腸末端和回盲部受累黏膜散在紅斑、充血水腫、糜爛出血、潰瘍形成、可覆蓋白苔。其他部位（食管、小腸）亦可累及，病變散分布[13]。內(nèi)鏡下黏膜活檢證實(shí)胃腸道黏膜組織有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（＞20個(gè)/HP），是診斷EG的關(guān)鍵。胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)常呈局灶性分布，內(nèi)鏡下黏膜活檢可能為陰性表現(xiàn)，因此內(nèi)鏡下多點(diǎn)活檢（6點(diǎn)以上）可有效提高診斷率[14]。Talley等[10]報(bào)道內(nèi)鏡結(jié)合活檢檢查至少可以診斷80%的EG患者。

5 EG診斷

5.1 Greenberger提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）末梢血嗜酸性粒細(xì)胞增多；（2）胃腸壁內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；（3）特殊食物攝入后出現(xiàn)胃腸道癥狀；（4）末梢血可有IgE水平升高，而亦可見(jiàn)血?dú)饧癈RP升高，單并非必要條件。

5.2 Talley[10]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）有胃腸道癥狀；（2）病理活檢證實(shí)有1個(gè)或1個(gè)以上部位嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；（3）除外寄生蟲(chóng)感染和胃腸道外嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病。

5.3 Leinbach[15]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）進(jìn)食特殊食物后出現(xiàn)胃腸道癥狀和體征；（2）周圍血中嗜酸粒細(xì)胞增多；（3）組織學(xué)證實(shí)胃腸道有嗜酸粒細(xì)胞增多和浸潤(rùn)。

6 EG鑒別診斷

6.1 腸道寄生蟲(chóng)感染

周圍血嗜酸粒細(xì)胞增多可見(jiàn)于鉤蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)、旋毛蟲(chóng)、華枝睪吸蟲(chóng)、包蟲(chóng)、腸絳蟲(chóng)、囊類圓線蟲(chóng)所致的寄生蟲(chóng)病，各有其臨床表現(xiàn)，通過(guò)反復(fù)檢查糞便卵鑒別。

6.2 胃腸道腫瘤

也可有周圍血嗜酸粒細(xì)胞增多，但應(yīng)有腫瘤其他相關(guān)表現(xiàn)。

6.3 嗜酸性肉芽腫

主要發(fā)生于胃和大腸、小腸呈局限性腫塊，病理組織檢查為嗜酸性肉芽腫混于結(jié)締組織基質(zhì)中。過(guò)敏史少見(jiàn)，周圍血中白細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞常正常。病理學(xué)特點(diǎn)為黏膜下層的結(jié)節(jié)或息肉內(nèi)有不同程度的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

6.4 高嗜酸粒細(xì)胞綜合征（HES）

本病除周圍血嗜酸粒細(xì)胞增高外，病變不僅累及腸道，還廣泛累及其他實(shí)質(zhì)器官，如腦、心、腎等，其病程短、預(yù)后差，常在短期內(nèi)死亡。Hardy等提出診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]：（1）外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增高，＞1.5×109/L，持續(xù)6個(gè)月以上；（2）除外其他能引起嗜酸性粒細(xì)胞增高的原因，如寄生蟲(chóng)疾病或過(guò)敏性疾病等；（3）有多器官損傷證據(jù)，常見(jiàn)的器官損傷為心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和肺，單獨(dú)消化道受侵犯罕見(jiàn)，可有染色體畸變，血清IL-5水平升高。

6.5 過(guò)敏性紫癜

本病除伴有一系列消化道癥狀及體征外，多伴皮膚紫癜，實(shí)驗(yàn)室檢查可有半數(shù)以上的毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性，凝血時(shí)間可延長(zhǎng)。

7 EG的治療

7.1 飲食控制

應(yīng)立即停止使用確定的或可疑的食物和藥物，可作過(guò)敏原試驗(yàn)。許多患者在從飲食中排除有關(guān)致病食物或藥物后，腹部疼痛和腹瀉迅速緩解，特別是以黏膜病變?yōu)橹鞯幕颊摺?/p>

7.2 糖皮質(zhì)激素

全身或局部使用激素對(duì)本病有良好療效，其機(jī)制通過(guò)抑制嗜酸性粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子，IL-3、IL-5及GM-CSF分泌。多數(shù)在用藥數(shù)天到2周后癥狀改善，疼痛迅速消除，腹瀉減輕或消失，外周血嗜酸性粒細(xì)胞降至正常。激素用量一般為潑尼松龍20~40mg/d，癥狀消失后，逐漸減量，療程6~8周。漿膜型患者在激素應(yīng)用7~10d后，腹水完全消失?？诜嫉啬蔚?mg/d可以誘導(dǎo)、維持緩解2年以上，此類固醇激素與其他經(jīng)典糖皮質(zhì)激素相比，肝臟首過(guò)清除效應(yīng)較高，因此副作用更少，可減少骨密度丟失[17~19]。

7.3 免疫制劑

硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤下調(diào)或者抑制嗜酸粒細(xì)胞生長(zhǎng)因子、減少嗜酸性白血球浸潤(rùn)、減輕癥狀，可以應(yīng)用于嚴(yán)重、難治、激素依賴性的病例[20]。糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤聯(lián)合應(yīng)用可減少組織嗜酸性粒細(xì)胞、緩解腹瀉。個(gè)別病例激素治療不能完全消除癥狀，加用硫唑嘌呤常有良好療效（50~100mg/d）。

7.4 抗組胺藥物

色甘酸鈉、酮替芬為肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，抑制其脫顆粒反應(yīng)，防止組胺，慢反應(yīng)物質(zhì)和緩激肽等介質(zhì)釋放而發(fā)揮其抗過(guò)敏作用。有報(bào)道潑尼松治療無(wú)效的患者服用色甘酸鈉治療取得良好效果。色甘酸鈉劑量為200mg，4次d。酮替芬2~4mg/d，療程為1~4個(gè)月。

7.5 白三烯受體拮抗劑

孟魯司特（順爾寧）選擇性阻滯白三烯受體-LTD4活動(dòng)，因此阻止了嗜酸粒細(xì)胞的聚集及被化療藥物吸引至胃腸道。對(duì)激素依賴的嗜酸性胃腸炎患者，應(yīng)用孟魯司特鈉10~40mg/d數(shù)月可以成功治療激素依賴的患者，是一種安全有效的替代治療[21]。

7.6 生物治療

人單克隆抗體，可以靶向的打擊炎性介質(zhì)。奧馬佐單抗，是一種重組人源型抗IgG1k單克隆抗體，每2周應(yīng)用1次，持續(xù)使用8周，3~4月后可以絕對(duì)減少嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，改善EG患者癥狀。美泊利單抗，一種人源性抗白介素5單克隆抗體，在每次靜脈給藥750mg，每2周給藥1次，連續(xù)應(yīng)用16周，顯著降低組織嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性食管炎[22，23]。

7.7 中藥治療

劉松濤報(bào)道[24]，將患者分為素體偏寒者和素體偏熱者，素體偏寒者可使用黨參30g、炮附子 15g、干姜30g、當(dāng)歸 15g；素體偏熱者可使用大黃 10g、黃芩 10g、黃柏 10g、黨參20g治療，取得較好療效。

7.8 外科手術(shù)治療

病變局限、以肌層浸潤(rùn)為主的患者，常有幽門梗阻或小腸梗阻，考慮胃次全切除或腸段切除或胃腸吻合術(shù)。

8 EG的預(yù)后

本病為自限性變態(tài)反應(yīng)性疾病，可反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期隨訪未見(jiàn)惡變，多數(shù)預(yù)后良好。嬰幼兒患者EG，通常幾天內(nèi)自愈，幾年后這些年輕的患者甚至可以耐受既往過(guò)敏的食物。相反，成年人EG常常表現(xiàn)為輕度活動(dòng)和明顯緩解交替的慢性病程。綜上所述，EG是以胃腸道組織中嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)為特征的胃腸道疾病，臨床上較為罕見(jiàn)，癥狀表現(xiàn)多樣，易發(fā)生誤診漏診，需引起臨床醫(yī)師注視。

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