距骨骨折脫位的內(nèi)固定加中藥熏洗治療

葉 鋒，張龍君，王 曉，張建軍，李英周，姚光校

距骨骨折合并脫位是足部較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和生物力學(xué)的復(fù)雜性，加之局部血液供應(yīng)有限，治療極為棘手，容易發(fā)生缺血性距骨壞死、關(guān)節(jié)功能障礙[1]。我院于2005 年8 月—2011年7月采用內(nèi)固定配合中藥熏洗治療20例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組20 例，男13 例，女7 例；年齡19～56 歲，平均33.6 歲。受傷原因：車禍傷7 例，高處墜落傷12例，扭傷1例。其中開放性損傷3例，合并內(nèi)外踝骨折5 例，脛腓骨骨折1 例。均行攝片、CT 重建檢查。距骨頸骨折按Hawkins 分型，II 型6 例，III 型11 例，IV型3例。

2 治療方法

開放性骨折行急診手術(shù)，閉合性骨折3 h～10 d手術(shù)，脫位手法復(fù)位成功則消腫后手術(shù)，不能復(fù)位則急診手術(shù)。硬麻外聯(lián)合阻滯麻醉，仰臥位。踝部前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)2 個(gè)切口，直視下克氏針翹撥下將骨折、脫位解剖復(fù)位。如復(fù)位困難，則作跟骨骨斯氏針牽引下翹撥復(fù)位，復(fù)位時(shí)需將前足跖屈，復(fù)位跖骨頭頸，然后握住足跟使其內(nèi)翻或外翻，復(fù)位距骨下關(guān)節(jié)。骨折脫位復(fù)位滿意后，前內(nèi)外側(cè)各一枚空心螺釘內(nèi)固定，軟骨面處埋頭處理，必要時(shí)予克氏針固定加植骨。

術(shù)后抬高患肢，石膏托固定。運(yùn)用脫水劑和抗生素，加強(qiáng)患肢肌肉功能鍛煉，適度趾間及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后3 周后改支具固定，予自制骨科外洗方熏蒸外洗。骨科外洗方：伸筋草30 g，忍冬藤45 g，防風(fēng)20 g，荊芥15 g，桑枝20 g，鉤藤30 g，王不留行45 g，炙大黃15 g，透骨草20 g，海桐皮30 g，劉寄奴20 g 等。熏洗方法：將上藥材裝入布袋中，加水2500 mL，浸泡30 min，武火煎開，再文火煎5～6 min。先將患足置于上方20 cm 處熏，用毛巾覆蓋。待水溫不燙時(shí)，再將藥袋敷于踝部，直到藥袋溫度變涼。每日熏洗2 次，每次約30 min。4 周為1 療程。術(shù)后6～8 周不負(fù)重功能鍛煉，復(fù)查X 線及CT 顯示骨折愈合良好，逐漸負(fù)重。

3 結(jié)果

本組20 例隨訪12～36 個(gè)月，平均18 個(gè)月。根據(jù)患者主訴、后跟及踝關(guān)節(jié)外形、功能及X線征象評(píng)價(jià)臨床療效，按Hawkins 療效標(biāo)準(zhǔn)，患者Hawkins 評(píng)分優(yōu)良率為80%(16/20)，距骨缺血壞死率5%(1/20)，脛距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率25%(5/20)，距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率30% (6/20)。1 例距骨體壞死行融合術(shù)，無傷口感染及皮膚壞死。

4 討論

距骨無獨(dú)立的滋養(yǎng)血管，僅通過增厚的韌帶與關(guān)節(jié)囊分布于距骨供應(yīng)其血運(yùn)。在距骨脫位時(shí)，進(jìn)入距骨的血管易受損傷，未斷裂的血管周圍局部軟組織損傷腫脹及骨折脫位的擠壓，導(dǎo)致血循受阻，易并發(fā)局部皮膚壞死和距骨體的缺血性壞死。一般主張?jiān)缙谑中g(shù)復(fù)位，早期準(zhǔn)確復(fù)位與牢固固定，又可解除脫位的骨折塊對(duì)距骨周圍血管、神經(jīng)及皮膚的壓迫，對(duì)最大程度恢復(fù)重建距骨血運(yùn)有積極作用[2]。我們認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)全身情況和骨折脫位類型，先行骨折脫位手法復(fù)位，難以復(fù)位或開放性骨折行急診手術(shù)，脫位手法復(fù)位成功則消腫后手術(shù)。

距骨體位置隱蔽，其鄰近的關(guān)節(jié)囊及韌帶組織又往往是距骨體血運(yùn)的重要通道，故手術(shù)入路的選擇與關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位有直接影響[3]。王巖等[4]總結(jié)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴術(shù)前利用CT對(duì)距骨體進(jìn)行平行于距下關(guān)節(jié)面及垂直于距下關(guān)節(jié)面掃描，明確主要骨折塊的位置及粉碎程度，便于選擇直接有效的切口。⑵切口應(yīng)盡量減少損傷周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊，特別要避免一切經(jīng)三角韌帶后方做切口,以保護(hù)血運(yùn)。⑶應(yīng)掌握距骨這一“不規(guī)則”的解剖學(xué)特點(diǎn)。我們手術(shù)時(shí)充分把握手術(shù)技巧，避免血管再損傷的前提下，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位。

熏洗療法，通過溫?zé)岽碳?，使腠理開放,邪隨汗出。外洗藥物通過皮膚、孔竅、腧穴等部位，滲透、吸收、分布至全身，發(fā)揮藥理功效。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，熏洗時(shí)濕潤(rùn)的熱汽能加速皮膚對(duì)藥物的吸收，同時(shí)皮膚溫度的升高，可導(dǎo)致皮膚微小血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液和淋巴液的循環(huán)，有利于血腫和水腫的消散?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明,中藥外用不僅可以有效改善局部血液循環(huán)，增加血液速度，使血腫逐漸吸收機(jī)化，還能提高骨痂的生物力學(xué)性能，提高成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)鈣鹽沉積等，對(duì)骨折愈合過程起到積極意義。另外，中藥熏洗還具有增強(qiáng)代謝、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、和調(diào)節(jié)神經(jīng)功能等作用[5]。骨科外洗方系我院經(jīng)驗(yàn)方，應(yīng)用臨床5年多來效果良好。方中海桐皮、伸筋草、透骨草俱能祛風(fēng)散寒，除濕消腫，舒筋通絡(luò)；忍冬藤清熱解毒，通絡(luò)止痛；桑枝、防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)勝濕，止痛定痙；炙大黃、王不留行活血祛瘀通經(jīng)功佳；劉寄奴破血通經(jīng)，斂瘡消腫。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、活血消腫、通絡(luò)止痛之功。

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