側(cè)臥位單通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石

劉全明，占習(xí)雙，許 俊，李文華，王于良，陳世福

我院于2004年10月—2012年2月，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡(minimally invasive percataneous nephrolithotomy ，MPCNL)聯(lián)合U-100 激光碎石和/或氣壓彈道碎石取石技術(shù)治療各類型腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石710例，其中65例復(fù)雜性腎結(jié)石（鹿角狀、鑄狀、多發(fā)或不規(guī)則型結(jié)石）采用90度側(cè)臥位單通道碎石取石技術(shù)，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組65 例，男27 例，女38 例；年齡41～73 歲，平均56.5歲。均行B超、KUB、IVP、CT或CTU成像，其中鹿角型腎結(jié)石43例，多發(fā)腎結(jié)石8例，鑄狀腎結(jié)石14例。腎結(jié)石長徑25～85 mm，平均46.8 mm。16例為充滿全腎的鹿角狀結(jié)石（完全性鹿角狀結(jié)石）。合 并膿腎5例，腎盂輸尿管連接處狹窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJ）3 例，曾行體外震波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）2例。無腎盂或腎盞積水32例。

2 方法

硬膜外麻醉，截石位。先向患側(cè)逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管。再俯臥位，上腹部墊一小枕，根據(jù)CT、IVP 確定好穿刺點（一般取第11 肋間與肩胛下角線交會處上下1 cm 范圍內(nèi)），穿刺方向和深度根據(jù)CT片確定。采用2點定位法，以18 G穿刺針向腎后組中盞穿刺，或向鹿角狀結(jié)石的中央角穿刺，成功后尿液自穿刺針流出。置入斑馬導(dǎo)絲（0.035英寸），去掉穿刺針，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器從F6隔號擴(kuò)張到F18，留置F18 Peel-away薄鞘，皮腎通道建立并入鏡。以氣壓彈道和/或U100 激光粉碎視野內(nèi)的結(jié)石并取出，放置F18腎造瘺管，3 d后二期90度側(cè)臥位原通道碎石取石，利用結(jié)石的重力作用及側(cè)臥位內(nèi)鏡更易較大幅度的擺動可取盡每一個小盞內(nèi)結(jié)石，不需要重新建立新通道。取盡結(jié)石后放置F5 雙J 管及F18 腎造瘺管。3 例合并UPJ，同時行內(nèi)切開術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管；根據(jù)情況5～7 d拔腎造瘺管；4周拔雙J管，合并UPJ者3個月拔除。

3 結(jié)果

65均成功一期建立皮腎通道，并粉碎取出部分結(jié)石后改二期90 度側(cè)臥位原通道碎石取石。術(shù)后恢復(fù)良好，63例二期一次性取盡結(jié)石，2例殘留少量碎石。二期碎石取石時間50～160 min，術(shù)中術(shù)后無1例發(fā)生明顯出血，無1例發(fā)生周圍臟器損傷。1例膿腎病人術(shù)后發(fā)生菌血癥（血培養(yǎng)為肺炎克雷白桿菌），經(jīng)過5 d 抗生素對癥處理，感染控制。術(shù)后平均住院6 d。隨訪3 ～36 個月，平均17.3 個月，16 例反復(fù)再生結(jié)石，其中6例再次經(jīng)皮腎鏡碎石取石，10例配合排石湯治療。

4 討論

目前微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的主要手段之一，尤其是復(fù)雜性腎結(jié)石，既往均需要開放手術(shù)取石，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，有時需切除部分腎組織，對腎功能影響大。,經(jīng)皮腎鏡術(shù)只利用一個或多個細(xì)小的通道（直徑約5 mm）便可取盡結(jié)石，李遜等[1]通過20年的臨床總結(jié)，認(rèn)為Mpcnl可能成為治療復(fù)雜性和鹿角狀腎結(jié)石的一線選擇，并能在較大程度上替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。然而，常規(guī)體位是完全俯臥位，患者胸部因受到壓迫，在應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜及止痛藥物之后，合并心血管及通氣功能障礙患者出現(xiàn)呼吸困難的現(xiàn)象比較明顯, 甚至出現(xiàn)呼吸障礙。由于俯臥位患者面部朝下,麻醉師不便觀察, 不能及時察覺患者臉色蒼白、紫紺等異常情況,可能喪失有效的急救時機(jī), 增加手術(shù)風(fēng)險。如果俯臥時間太長, 患者無法耐受而導(dǎo)致手術(shù)被迫停止。一旦術(shù)中患者出呼吸道梗阻或心臟意外等, 側(cè)臥位給患者搶救帶來困難。而45°斜臥位施行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，患者術(shù)中耐受性良好，術(shù)者操作方便，碎石易排出，對腸管和其他腹腔臟器損傷少，改變麻醉容易等，臨床應(yīng)用價值得到肯定。Neto等[2]對88°俯臥位給搶救造成障礙。黃建等[3]采用35例腎結(jié)石患者行斜臥位經(jīng)皮腎鏡碎石，結(jié)果證明該體位患者舒適，并且與俯臥位相比有較高的安全性和有效性。我們通過對復(fù)雜性腎結(jié)石采用側(cè)臥位單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療，體會到，俯臥位容易建立通道，側(cè)臥位有利于碎石取石，65 例無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，延長病人對手術(shù)的耐受性，增加了手術(shù)的安全性。

側(cè)臥位最大優(yōu)點（1）手術(shù)時腎盂處于最低位，擊碎的結(jié)石由于本身的重力作用，碎石常集中在腎盂，不易跑到其他腎盞，處理腎盞石時，助手適當(dāng)用手拍擊腎區(qū)，腎盞遠(yuǎn)端的結(jié)石墜向腎盞頸部或腎盂，有利于激光接觸結(jié)石并粉碎，也利于粉碎的結(jié)石墜入腎盂，減少殘留結(jié)石的發(fā)生機(jī)會。（2）更有利于腎鏡大幅度的擺動，使得腎鏡可進(jìn)入，便于進(jìn)入每一個腎盞。每一個腎盞。（3）減輕對病人胸部的壓迫，更有利穩(wěn)定病人的呼吸循環(huán)，尤其適合年齡較大心肺功能較差的病人。

通道位置的建立非常重要，取后組中盞稍微靠近腎盂處（靠近脊柱側(cè)）作為通道。李遜等[4]對Kein和Hodson 的研究進(jìn)一步總結(jié)后認(rèn)為，臨床Brodel 型腎臟多見，后組腎盞拉長，向外突起明顯，與水平線成20°夾角，俯臥位后便于穿刺。而前組腎盞較短，與水平線夾角為70°，前后組盞的夾角較大，便于自后組腎盞進(jìn)入前組腎盞?？拷I盂側(cè)建立的通道與前組腎盞角度進(jìn)一步增大（接近150°），更易進(jìn)入前組腎盞。同時與其他后組腎盞角度也增大，便于進(jìn)入每一個腎盞。

通過本組65 例的治療，我們體會到，單通道碎石取石過程中，最難處理的是與通道相鄰的后組腎盞，由俯臥位改成側(cè)臥位后，處理起來相對容易。當(dāng)向相鄰小盞進(jìn)入時，由于二盞間的角度小于90°，進(jìn)鏡時常常很困難，所以穿刺通道要略靠近腎盂一點，使得其與其他后組腎盞不在同一水平面上。錯位增大了與其他腎盞的角度，再加上側(cè)臥位腎鏡能夠更大幅度的擺動，有利于腎鏡進(jìn)入相鄰腎盞。我們是以腎鏡邊擴(kuò)張盞頸邊入小盞內(nèi)，循序漸進(jìn)，動作要輕，忌暴力，避免撕裂盞頸血管。進(jìn)退數(shù)次后盞頸便松弛，腎鏡可以輕松進(jìn)出腎盞內(nèi)碎石取石，而且粉碎的結(jié)石也容易被沖出小盞。

[1] 李遜，曾國華，袁堅，等. 經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石（20年經(jīng)驗）[J]. 北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2004，2（36）：124-126.

[2] Neto EA,Mitre AI，Gomes CM，et al. Percutaneous nephrolithotrip?sy with the patient in a modified supine position [J].J Urol,2007,178（1）：165-168.

[3] 黃健, 許可慰, 郭正輝, 等. 斜臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)55 例報告[J]. 中華泌尿外科雜志, 2007, 28(1):15-17.

[4] 李遜，曾國華，劉建河，等. 經(jīng)后中組腎盞徑路行穿刺經(jīng)皮腎取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]. 臨床泌尿外科雜志,2005，3(20):147-149.