中西醫(yī)結(jié)合治療骶尾部藏毛竇

馬 磊，張 勇，劉廣余，張丹丹

藏毛竇(pilonidal sinus)是一種少見的皮膚上含有毛發(fā)的竇道,最常見于骶、尾骨背側(cè)。2008年4月—2012年4月，共收治56例，用竇道切開、蜂蜜慶大霉素紗布換藥、二期自體網(wǎng)狀推移皮瓣治療，取得良好治療效果。

1 臨床資料

本組共56例，男性48例，女性8例；年齡16～40歲，平均25歲。病程4個月～3年，平均1.66年。體型均較肥胖且多毛，多毛體質(zhì)26例。竇口1處個39例，2處11例，3處6例，均位于骶尾后正中及臀溝附近，均有反復(fù)感染、破潰流膿、經(jīng)久不愈病史。首診45例，復(fù)發(fā)11例。誤診為肛瘺行手術(shù)者10例，誤診為骶尾部膿腫行切開引流者7 例，誤診為骶尾部皮脂腺囊腫行手術(shù)治療者1 例，誤診為肛周膿腫行手術(shù)治療者1 例。39 例為竇道期，17 例為急性感染期。臨床主要表現(xiàn)為骶尾部腫脹疼痛，破潰、流膿，反復(fù)發(fā)作，伴發(fā)熱5 例。骶尾部后正中線臀溝附近可見竇口，部分竇口內(nèi)可見毛發(fā)，骶尾部可觸及硬結(jié)及條索物，擠壓有分泌物溢出。探針從竇口探入，竇道走向頭顱側(cè)，深約3～5 cm。直腸指檢無內(nèi)口觸及，條索物不與直腸相通。竇口1～7處，距肛門3～10 cm，竇口內(nèi)可見毛發(fā)者19 例。B 超檢查17 例，12例顯示骶尾部軟組織塊影或液性暗區(qū)，或見片狀低回聲，大小不等，邊界清晰，壓迫部分可見液體慣性運動；2例顯示皮下低回聲道與肛管下端相連，誤診為肛瘺。10例行竇道造影，均未發(fā)現(xiàn)竇道與肛門相通。CT檢查3例，均提示骶尾部軟組織塊影或膿腔改變。盆腔MRI 檢查2 例，均提示骶尾部藏毛竇。6例術(shù)前泛影葡胺造影見明顯竇道走向。

2 治療方法

56 例均行一期切開、病灶清除術(shù)。硬膜外麻醉，側(cè)臥位。清除包括竇口、竇道壁在內(nèi)的全部急慢性炎癥增生組織，直至骶尾筋膜。保留上下皮瓣，清除皮下組織。術(shù)后應(yīng)用蜂蜜加慶大霉素油紗換藥。待創(chuàng)腔有新鮮肉芽組織，二期行網(wǎng)狀推移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。修正上下皮瓣成“八”字形，蒂部稍寬，做成中厚皮瓣，并打孔成網(wǎng)狀，通過推移網(wǎng)狀的上下皮瓣，增加皮瓣的覆蓋面積。創(chuàng)腔清理至均勻滲血為止，把網(wǎng)狀皮瓣推移到創(chuàng)腔的底部，間斷無張力固定，預(yù)留打包線，用兩塊凡士林油紗布分別外敷于上下兩片網(wǎng)狀皮瓣上，紗布塊剪成1 cm×1 cm 小塊，分別進行打包固定。1周后拆包、換藥、觀察推移的網(wǎng)狀皮瓣成活程度及創(chuàng)面有無感染。竇道復(fù)雜者采用Karydakis 切口行擴大切除，并游離雙側(cè)皮瓣，行網(wǎng)狀推移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

3 結(jié)果

本組56例，皮瓣愈合時間19～30 d。住院時間22～34 d，平均28 d 。網(wǎng)狀推移皮瓣完全成活、創(chuàng)面無感染28 例；網(wǎng)狀推移皮瓣成活80%，創(chuàng)面無感染17 例，網(wǎng)狀推移皮瓣成活70%，創(chuàng)面有少許膿性分泌物10例。解剖標(biāo)本，其中有18例發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有毛發(fā)。病理結(jié)果均提示異物性炎性肉芽腫（符合藏毛竇改變）。1例癌變，病理類型為高分化鱗狀細(xì)胞癌，行藏毛竇癌根治術(shù)。術(shù)后隨訪5個月～4年，55例隨訪無復(fù)發(fā)，1例術(shù)后8月復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈。

4 討論

骶尾部藏毛竇發(fā)病機理復(fù)雜，外胚葉內(nèi)陷學(xué)說認(rèn)為這是一種先天性疾病，竇道是髓管殘留或骶尾縫發(fā)育畸形導(dǎo)致形成的皮膚包涵物。Karydakis 提出病因三要素：皮膚損傷、松動的毛發(fā)及內(nèi)吸力。本病多發(fā)生在青春期會陰、臀部多毛發(fā)的肥胖男性，17歲以下少見，19歲以后漸増，25歲時達(dá)到高峰，發(fā)病率約為26/10萬[1]。國人發(fā)病率低、誤診率及復(fù)發(fā)率高是其特征。本病發(fā)生與下列因素相關(guān):(1)肥胖；(2)長期靜坐(職業(yè)或生活方式)；(3)家族史；(4)骶尾部損傷。骶尾部藏毛竇起病緩慢，隱匿。診斷有一定的難度，最主要的診斷標(biāo)志是骶尾部反復(fù)發(fā)作的急慢性膿腫或存在反復(fù)溢出分泌物的竇道，可伴有與周圍皮膚不相連的毛發(fā)從竇口長出。竇口多在后正中臀溝附近，竇道多向上向頭顱側(cè)走行，很少向下向肛門走行。93%骶尾部藏毛竇向上向顱側(cè)走行，7%可向下向肛門走行[2]。因本病少見，易與肛瘺、肛周膿腫和皮脂囊腫混淆。竇道口存在毛發(fā)是一個顯著特征，但文獻報道藏毛竇毛發(fā)陽性率約40%～50%左右[3]，本例為33.9%。故僅憑竇道口有無毛發(fā)來診斷藏毛竇仍有較高的誤診率。

影像學(xué)檢查在骶尾部藏毛竇的診斷和鑒別診斷中具有較大的價值。泛影葡胺造影可了解藏毛竇的范圍、深度及走向[4]。盆腔及骶尾部X 片可鑒別骨質(zhì)破壞性疾?。ńY(jié)核）以及骶尾部畸胎瘤。吳彬等[5]報道，直腸腔內(nèi)B超鑒別診斷尾部藏毛竇和肛瘺，陽性率較高。陳葉紅等[6]報道，13例患者行B超檢查，僅4 例（30.8%）提示為骶尾部藏毛竇；8 例行CT 檢查，均提示骶尾部軟組織塊影或膿腔改變；5例行盆腔MRI 檢查，4 例提示骶尾部藏毛竇。Stuart 等[7]報道使用MRI鑒別藏毛竇及肛瘺，診斷藏毛竇的準(zhǔn)確性為86%，陽性預(yù)測值為100%。

骶尾部藏毛竇的治療方法較多，可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高，且有一定的癌變率，多是表皮細(xì)胞癌，基底細(xì)胞癌、汗腺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌。一旦確診，即應(yīng)手術(shù)治療。 控制感染是藏毛竇治療的基礎(chǔ)，目前認(rèn)為最有效手段是外科手術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)竇道的數(shù)量、分布范圍以及有無并發(fā)感染決定。常用的手術(shù)方式包括：膿腫切開引流術(shù)、一期切除縫合術(shù)、竇道切除切口開放術(shù)、竇道切除部分縫合術(shù)。對于竇道復(fù)雜者，可采用Karydakis切口[8]。切除病灶后皮瓣移植覆蓋裸露區(qū)域的整形方法，移植皮瓣容易發(fā)生感染壞死，使手術(shù)失敗。對慢性藏毛竇的根治性手術(shù)，沒有一種方法可以證實是完全成功的。我們在手術(shù)后使用蜂蜜慶大霉素油紗換藥，是將蜂蜜250 g煮沸，冷涼后加入慶大霉素注射液16 U而成。換藥時，把無菌小紗布浸泡在做好的蜂蜜慶大霉素液中，以不滴液為度，置于清創(chuàng)好的竇腔內(nèi)。蜂蜜味甘；性平，歸脾；胃；肺；大腸經(jīng)?！侗窘?jīng)》：主心腹邪氣，諸驚癇，安五臟諸不足，益氣補中，止痛解毒，和百藥。蜂蜜有收斂創(chuàng)面、營養(yǎng)和促進愈合及抗菌作用。蜂蜜是一種過飽和的糖類溶液，其中約有70%為果糖與葡萄糖，水分通常僅15%～21%。可抑制Helicobacter pylori的生長和活性，有抗21種細(xì)菌和2種霉菌的功能，有對抗Leishmania寄生蟲的效果，有抗腹瀉細(xì)菌的能力等。蜂蜜的pH 值一般為3.2～4.5，對一般細(xì)菌具有抑制的效果。實驗證實，蜂蜜對鏈球菌、葡萄球菌、白喉桿菌等革蘭陽性菌有較強的抑制作用，含有促進人體生長的活性物質(zhì)，能使燒傷和開刀后感染部位很快長出肉牙組織。蜂蜜與慶大霉素結(jié)合，提高了抗菌效果，促進了創(chuàng)腔的修復(fù)。

本組病例均行竇道切開、竇腔病灶清除術(shù)，使用蜂蜜慶大霉素油紗換藥，二期行網(wǎng)狀推移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。徹底清創(chuàng)控制急慢性炎癥，蜂蜜慶大霉素紗布換藥，縮短了創(chuàng)面修復(fù)時間，為二期的網(wǎng)狀推移皮瓣植皮做準(zhǔn)備。第二期修整皮瓣，采取網(wǎng)狀皮瓣同時推移皮瓣，減小了皮瓣的張力，增加了皮瓣的覆蓋面積，有利于皮瓣的成活。此術(shù)式提高了一次治愈率，手術(shù)方法簡單，愈合時間短，疤痕與骶骨之間有軟組織，可耐受損傷，復(fù)發(fā)率低等。

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