圍手術(shù)期快速康復(fù)的研究進(jìn)展與展望

陳志強(qiáng)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣州 510130）

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)最早由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet于2001年提出，其概念主要的理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，加速患者術(shù)后的康復(fù)。經(jīng)過10多年的實(shí)踐證明，快速康復(fù)外科的理念與方法對(duì)于開展圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究具有十分重要的意義。因?yàn)槭中g(shù)是“扶正祛邪、治病救人”的重要手段，無論中醫(yī)西醫(yī)，要實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)學(xué)理念，都不能排除手術(shù)治療。在新的歷史時(shí)期，手術(shù)目的已經(jīng)遠(yuǎn)非僅僅為了去除病變和修復(fù)組織，更重要的是使患病的人得到整體康復(fù)。因此，很有必要對(duì)圍手術(shù)期快速康復(fù)進(jìn)行深入探討。

1 快速康復(fù)外科理念的主要內(nèi)容

快速康復(fù)外科其主要內(nèi)容指在圍手術(shù)期優(yōu)選各種有效的方法，包括麻醉方式選擇、止痛方案、營養(yǎng)支持、供氧、液體控制、減少鼻胃管應(yīng)用、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、微創(chuàng)手術(shù)和積極的術(shù)后康復(fù)措施，以減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來的生理心理應(yīng)激反應(yīng)和重要器官的功能紊亂，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低手術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)、滿意的目的。因此，“快速康復(fù)”是整體生物醫(yī)學(xué)的最佳實(shí)踐模式，是快速康復(fù)外科理念及“以患者為中心”理念的具體體現(xiàn)，是圍手術(shù)期研究的根本目標(biāo)。其中圍手術(shù)期處理與研究涵蓋了各學(xué)科的密切協(xié)調(diào)與合作，如手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師及社會(huì)支持系統(tǒng)等；也涵蓋了各階段的評(píng)估管理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后處理，包括麻醉、護(hù)理，包括心、肝、肺、腎等各個(gè)重要臟器功能的評(píng)估與治療保護(hù)，包括營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)、發(fā)病史(如高血壓、糖尿病等)的處理、術(shù)后并發(fā)癥(傷口與肺部感染、傷口裂開、尿潴留與尿路感染等)的預(yù)防與處理，包括促進(jìn)術(shù)后胃腸功能等各種功能的恢復(fù)等方面，包括術(shù)后進(jìn)食、活動(dòng)與鍛煉、傷口與導(dǎo)管的管理等各個(gè)環(huán)節(jié)。

1.1 快速康復(fù)外科在圍手術(shù)期中的應(yīng)用

1.1.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 （1）健康宣教 手術(shù)前，病人通常會(huì)對(duì)手術(shù)及其結(jié)果產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)是否成功，疼痛能否忍受，是否會(huì)有并發(fā)癥、后遺癥，擔(dān)心疾病預(yù)后，導(dǎo)致了患者產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼，約有80.7%手術(shù)患者產(chǎn)生焦慮，68%手術(shù)患者產(chǎn)生抑郁，使患者不能很好地配合手術(shù)，從而增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)過程的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于術(shù)后康復(fù)。所以進(jìn)行正確全面的術(shù)前宣教非常重要。有研究發(fā)現(xiàn)，通過充分的術(shù)前教育可以減少患者的恐懼及緊張感，有利于患者更好地配合治療，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科要求護(hù)理人員在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行較詳細(xì)的宣教，讓患者熟悉病區(qū)環(huán)境，了解手術(shù)方式，知道手術(shù)前后如何進(jìn)行準(zhǔn)備及配合，在術(shù)后如何配合早期下床活動(dòng)，如何進(jìn)行早期喝水及進(jìn)食，也讓患者知道術(shù)后大概的出院時(shí)間等，通常應(yīng)用快速康復(fù)外科治療的患者出院時(shí)間都比傳統(tǒng)方法大為提前。

（2）術(shù)前腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理中術(shù)前12 h 禁食、禁飲是常規(guī)護(hù)理之一。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前過早禁食、禁飲有可能導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗，加重應(yīng)激?？焖倏祻?fù)理念認(rèn)為, 術(shù)前進(jìn)水或碳水化合物有利于患者的康復(fù)；縮短禁飲時(shí)間可以增加患者的舒適, 減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于胃腸道手術(shù)，2009年Cochrane系統(tǒng)性回顧4777例發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸道準(zhǔn)備組與無準(zhǔn)備組的吻合口漏發(fā)生率之比為4.2 VS 3.4 ，術(shù)后感染率之比為9.6 VS 8.3 ，術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備與不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異。張瓊等腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)前未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁食、3 h禁飲，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，并未對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。

（3）術(shù)前禁食 歐美國家普遍認(rèn)為，病人術(shù)前6 h禁食，2 h禁水有利于減少手術(shù)前患者的饑餓、煩躁、緊張等不良反應(yīng)。該觀點(diǎn)越來越受到麻醉科醫(yī)生等的認(rèn)同。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)于1999年重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食、禁飲時(shí)間，特別是縮短限制透明液體的攝入時(shí)間，避免低血糖、脫水等，讓患者在舒適而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術(shù)。指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2 h 可以進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等。另有研究表明，術(shù)前2 h 禁飲與傳統(tǒng)禁食相比，無不良反應(yīng)，相反，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低。

（4）術(shù)前口服碳水化合物 目前普遍認(rèn)為，術(shù)前行代謝準(zhǔn)備可以減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝。通常在術(shù)前10 h口服12.5%的碳水化合物飲品800 mL，術(shù)前2 h 為400 mL。黃祝娟等進(jìn)行婦科手術(shù)術(shù)前方法是6 h禁食、4 h 禁飲、2 h 靜脈輸注10%葡萄200 mL，不行常規(guī)灌腸清洗，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有增加，反而低于對(duì)照組。

（5）預(yù)防性抗生素的使用 腹部外科擇期手術(shù)，在沒有感染癥狀時(shí)，術(shù)前半小時(shí)給予頭孢二代抗生素加甲硝唑1次；若手術(shù)時(shí)間超過4 h，則再給予1次抗生素治療。術(shù)前無需常規(guī)給予麻醉用藥。

1.1.2 手術(shù)中處理 （1）優(yōu)化麻醉方法 減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，使之盡可能接近于生理狀態(tài)下完成手術(shù)是麻醉的原則和最終目的。FTS 要求的麻醉不僅僅只是加速患者在手術(shù)期間，還包括優(yōu)化術(shù)前用藥、提供最好的術(shù)中條件、加快麻醉后恢復(fù)、避免術(shù)后的副反應(yīng)及早期并發(fā)癥、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、充分止痛消除不適、加速術(shù)后功能重建等。因而麻醉師在FTS中發(fā)揮著重要的作用。有學(xué)者證實(shí)在下腹部手術(shù)時(shí)，硬膜外麻醉的病死率比全身麻醉下降30%。如要進(jìn)行全身麻醉，則盡量選用起效快、半衰期短的麻醉藥如七氟醚和瑞芬太尼等,可以使病人手術(shù)結(jié)束后很快清醒,在手術(shù)當(dāng)天就可以進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。Koea等人的研究顯示，單劑量鞘內(nèi)注射加入加巴噴丁的嗎啡麻醉方式是安全有效的，病人術(shù)前生理紊亂減少且術(shù)后住院天數(shù)減少。

（2）手術(shù)技術(shù) 快速康復(fù)外科中減少手術(shù)創(chuàng)傷是減少應(yīng)激的重要環(huán)節(jié)，包括切口選擇、手術(shù)操作輕柔、細(xì)致，可減輕應(yīng)激程度,盡量美容縫合。腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)及其新方法和新設(shè)備促進(jìn)了快速康復(fù)外科的發(fā)展，并且兩者結(jié)合有一定的優(yōu)勢(shì)。無論是腔鏡還是開腹手術(shù), 都應(yīng)追求最少的手術(shù)操作干擾、最小的手術(shù)切口、最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、最輕的炎癥反應(yīng)和最快的術(shù)后恢復(fù)過程及最低的心理創(chuàng)傷等微創(chuàng)效果。目前快速康復(fù)外科已在消化道、婦科手術(shù)等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，效果較好，明顯地加快了病人的康復(fù)，縮短了手術(shù)后住院天數(shù)。結(jié)合微創(chuàng)的快速康復(fù)外科作用日益凸顯，同時(shí)也是新的挑戰(zhàn)。

（3）引流管、減壓管的放置 傳統(tǒng)外科手術(shù)中術(shù)后要放置引流管引流殘液，防止感染和術(shù)后并發(fā)癥。胃腸道手術(shù)中快速康復(fù)外科認(rèn)為不必常規(guī)使用留置引流管，董春梅的研究結(jié)果便表明，放置減壓管管與不放置減壓管的病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組由于插減壓管導(dǎo)致的惡心嘔吐、咽喉疼痛現(xiàn)象要高于實(shí)驗(yàn)組。陳純英等將快速康復(fù)外科應(yīng)用于子宮切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)不常規(guī)放置引流管的實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組并發(fā)癥的發(fā)生率要低，可以促進(jìn)患者康復(fù)。所以不適當(dāng)?shù)姆胖靡鞴懿粌H會(huì)增加患者的心理壓力和痛苦，而且增加并發(fā)癥發(fā)生的概率，使患者住院時(shí)間延長，因此引流管的放置應(yīng)慎重考慮，尤其是預(yù)防性引流。

（4）術(shù)中保溫 研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低溫可以引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者凝血功能的異常,還可引起機(jī)體免疫力低下、藥物代謝延長、蘇醒時(shí)間延長、麻醉蘇醒期寒顫、肌體氧耗量增加。另外麻醉劑對(duì)體溫調(diào)節(jié)有抑制作用，使體溫下降。因此，術(shù)中對(duì)患者保溫，對(duì)人體正常代謝、生理機(jī)能、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等具有重要意義?？焖倏祻?fù)外科強(qiáng)調(diào)患者的保溫問題，重視吸人氣體、靜脈輸液、腹腔沖洗液及手術(shù)室的保溫等處理，針對(duì)高齡、危重患者使用保溫毯等措施。

（5）術(shù)中、術(shù)后液體管理 術(shù)中補(bǔ)液目的是保證適宜的心臟博出量，術(shù)后補(bǔ)液是為了促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。但術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液是難以分開的，故在臨床實(shí)際操作中麻醉師與外科醫(yī)師各自制定輸液方案，這就加強(qiáng)了麻醉師與外科醫(yī)師的合作。術(shù)中主張控制補(bǔ)液，不過多的補(bǔ)充含鈉液體，有利于縮短術(shù)后腸麻痹的時(shí)間；麻醉后應(yīng)先使用縮血管藥物行升壓處理，而非進(jìn)行大量的補(bǔ)液處理。術(shù)后，在限制液體的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血容量和尿量，根據(jù)患者具體情況及各項(xiàng)生理指標(biāo)變化制定補(bǔ)液計(jì)劃。

1.1.3 手術(shù)后措施 （1）術(shù)后鎮(zhèn)痛 快速康復(fù)外科的目的在于降低應(yīng)激反應(yīng)，止痛是其中重要的環(huán)節(jié)。硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛方法極大地減少了阿片類藥物的使用，顯著減少了術(shù)后惡心、嘔吐及腸脹氣的發(fā)生。術(shù)后通過硬膜外導(dǎo)管持續(xù)給予布比卡因或羅哌卡因等麻醉藥物不僅利于術(shù)后止痛，且可促進(jìn)術(shù)后麻醉的早期恢復(fù)。

（2）術(shù)后早期活動(dòng)與早期進(jìn)食 快速康復(fù)外科主張術(shù)后早期下床活動(dòng)，不僅有利于肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，加速康復(fù)，還可以防止血栓的形成。李英等報(bào)道，在食管癌術(shù)后4 h，若生命體征平穩(wěn)，應(yīng)協(xié)助患者床上坐起1～2 次，給予叩背、協(xié)助排痰，并按摩或活動(dòng)四肢。術(shù)后第l d 增加床上活動(dòng)量，機(jī)械排痰2～3次，拔除胸管后下床活動(dòng)1～2 次，第2 d 開始逐漸增加下床活動(dòng)次數(shù)。傳統(tǒng)的術(shù)后進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)是胃腸道功能恢復(fù)、有肛門排氣，許多學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但不會(huì)產(chǎn)生腹脹、嘔吐等不適，而且可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸黏膜功能。董春梅在患者胃腸術(shù)后麻醉清醒后4 h 即給予少量多次飲水，術(shù)后12～24 h開始進(jìn)食流質(zhì)，與對(duì)照組相比發(fā)現(xiàn)，肛門恢復(fù)排氣時(shí)間顯著延長，認(rèn)為早期進(jìn)食是安全可靠的。這也與學(xué)者M(jìn)sttei P 等的觀點(diǎn)一致，即在胃腸功能恢復(fù)之前，患者可以耐受經(jīng)口進(jìn)食。

（3）術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間 快速康復(fù)外科認(rèn)為，無須常規(guī)留置導(dǎo)尿管，可根據(jù)手術(shù)類型、時(shí)間等綜合考慮。若需留置，一般在術(shù)后48 h考慮拔管。短時(shí)間的留置導(dǎo)尿管不會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，可減少術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.4 快速康復(fù)外科的營養(yǎng)支持 目前國外的FTS方案中少有提及營養(yǎng)支持的問題，而營養(yǎng)支持是FTS實(shí)現(xiàn)病人術(shù)后快速康復(fù)的基本保證。若術(shù)前存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，不通過10～14 d 的PN 或EN 支持，其營養(yǎng)狀態(tài)和器官功能障礙沒有得到糾正，即進(jìn)入FTS治療路徑中將是危險(xiǎn)和不妥的。目前FTS主要在擇期、無嚴(yán)重營養(yǎng)不良和器官功能障礙病人中實(shí)施，但隨著FTS方案的不斷完善，其適應(yīng)癥必將能逐步擴(kuò)大。

2 快速康復(fù)外科的最新進(jìn)展

隨著FST在眾多術(shù)科領(lǐng)域的開展，在婦科、普外科、骨科、神經(jīng)外科、小兒外科、心胸外科等領(lǐng)域均獲得了一定的循證依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。報(bào)道如下。

2.1 心胸外科手術(shù) 電視胸腔鏡手術(shù)已成為胸部微創(chuàng)的代表性手術(shù)，被認(rèn)為是自體外循環(huán)問世來胸外科領(lǐng)域的又一次技術(shù)革命（肺部病變、胸膜病變、縱膈心包食管病變）。將電視胸腔鏡技術(shù)用于快速康復(fù)外科中，結(jié)果顯示胸腔鏡較好的滿足了快速康復(fù)外科這一嶄新理念，在手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)切口長度、出血兩、手術(shù)并發(fā)癥等方面相比傳統(tǒng)方法有較大進(jìn)步和改善。

快速康復(fù)外科在心臟手術(shù)后，對(duì)其臨床恢復(fù)及經(jīng)濟(jì)進(jìn)行評(píng)估，F(xiàn)ST 能減少患者術(shù)后在ICU 的停留時(shí)間，且插管時(shí)間減少，圍手術(shù)期的費(fèi)用干預(yù)組少于對(duì)照組。快速康復(fù)心臟外科（FTCS）是在快速康復(fù)外科的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的?？瓶祻?fù)理念，雖然FTCS的理念在國外得到了廣泛認(rèn)可，但是在國內(nèi)，只在少數(shù)幾個(gè)單位開始實(shí)施，主要跟心臟外科手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，快速康復(fù)的安全性還沒有得到國內(nèi)大多數(shù)心臟外科專家的廣泛認(rèn)同，術(shù)前教育、術(shù)后康復(fù)系統(tǒng)不完善等有關(guān)。因此FTCS 的核心要素主要有麻醉技術(shù)的嫻熟、早期拔管、復(fù)溫和保持術(shù)后正常體溫、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。

將FTS 應(yīng)用在肺癌切除手術(shù)中，患者術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生率僅為10.53%相對(duì)傳統(tǒng)治療方案的33.33%，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥減少，縮短住院時(shí)間及減少住院總費(fèi)用。

胡學(xué)寧等將快速康復(fù)外科理念用于多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中，采用靜吸全身麻醉，根據(jù)患者情況行肺修補(bǔ)術(shù)、小切口內(nèi)固定（胸膜外法），內(nèi)固定材料為可吸收肋骨釘，并對(duì)患者進(jìn)行積極的術(shù)前健康宣教。該研究證實(shí)了采用FTS圍手術(shù)期處理的骨折患者術(shù)后胸壁疼痛、輸液、住院時(shí)間明顯減少，早期活動(dòng)耐量延長，胸壁疼痛程度減輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)方法。

2.2 腹部外科手術(shù) FTS在結(jié)直腸的手術(shù)治療方面已較為成熟，包括術(shù)前縮短禁食時(shí)間、不留置胃鼻減壓管及腹腔引流管、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動(dòng)、有效地術(shù)后鎮(zhèn)痛等，與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理相比，快速康復(fù)外科措施可明顯加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少住院時(shí)間、費(fèi)用及并發(fā)癥。

FTS 在胰腺切除中的應(yīng)用主要包括以下措施：使用硬膜外麻醉、橫切口、腹腔引流管留置，圍手術(shù)期單一抗生素，早期活動(dòng)、進(jìn)食等對(duì)有利于術(shù)后康復(fù)。

2.3 泌尿外科手術(shù) 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后，對(duì)患者行FTS管理，術(shù)后住院期間腸道并發(fā)癥減少，腸蠕動(dòng)明顯早推進(jìn)；第一次排便、住院時(shí)間縮短，疼痛感知能力降低且生活滿意度增加。

2.4 婦科手術(shù) 自2001年首次將FTS 模式應(yīng)用到婦科手術(shù)取得成功后，其逐漸得到歐美等國醫(yī)師的認(rèn)可，進(jìn)而將其推廣應(yīng)用至其他婦科手術(shù)中，如子宮切除術(shù)、子宮脫垂行陰式手術(shù)、卵巢的惡性腫瘤手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等。但FTS 在婦科的研究應(yīng)用還處于起步階段，僅涉及子宮、卵巢等的部分手術(shù)，在輸卵管、陰道等方面的手術(shù)涉及不多。目前婦科領(lǐng)域所應(yīng)用的FTS 方案主要涉及FTS 中的麻醉方式優(yōu)化、術(shù)后盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)、鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等方面。結(jié)合微創(chuàng)的FTS是否為婦科圍手術(shù)期的最佳治療策略需要更多的隨機(jī)、重復(fù)研究來驗(yàn)證。Cascales 等人將圍手術(shù)期快速康復(fù)外科用于晚期卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后運(yùn)用溫?zé)峄熤校Y(jié)果實(shí)驗(yàn)組腹膜癌發(fā)生指數(shù)較低，并指出在快速康復(fù)理論下對(duì)晚期卵巢癌術(shù)后病人使用溫?zé)峄熓强尚械?，但需要更多前瞻性及隨機(jī)研究來證實(shí)。Antipin等對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦行快速康復(fù)外科理論進(jìn)行探索性研究，結(jié)果顯示FTS在剖宮產(chǎn)術(shù)中是有效的、安全的。它能夠改善圍手術(shù)期病人的情況，促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況并改善與嬰兒的接觸，同時(shí)減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

2.5 神經(jīng)外科手術(shù) 結(jié)合神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)的FTS切除垂體瘤，解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科的做法是：術(shù)前僅用開塞露40 mL 納肛，術(shù)后48 h 持續(xù)使用一次性靜脈止痛泵，100 mL 生理鹽水中加入舒芬200 mg，歐貝8 mg。麻醉清醒后即每30～45 min給予3～5 mL溫開水濕潤口腔，術(shù)后6～8 h 聞及腸鳴音即按流質(zhì)-半流質(zhì)-普通飲食的順序進(jìn)食，采取半坐臥位并協(xié)助四肢活動(dòng)及膀胱功能訓(xùn)練，24 h 后拔除留置導(dǎo)尿管。研究結(jié)果是通過運(yùn)用FTS 理念是安全可行的，使垂體瘤患者術(shù)后在未增加并發(fā)癥的基礎(chǔ)上康復(fù)時(shí)間縮短。

2.6 小兒外科手術(shù) 近年隨著快速康復(fù)外科理念的日趨完善，在小兒外科中的應(yīng)用也有嘗試。FTS理念在小兒外科的應(yīng)用與成人外科基本一致，又有其特點(diǎn)，快通道麻醉是其中一個(gè)特點(diǎn)。Kurihara 等報(bào)到小兒右心旁路手術(shù)中應(yīng)用快通道麻醉，結(jié)果顯示快通道麻醉有助于心功能的保持，術(shù)后早期拔管的耐受性增加，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率降低。另外微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)前健康宣教、麻醉前2～3 h 飲含糖液體、若需要置管應(yīng)在麻醉下進(jìn)行、不常規(guī)行術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、術(shù)中保溫（手術(shù)室溫度﹥29.5℃，手術(shù)臺(tái)氣墊加熱保暖37～41℃、術(shù)中盡量減少肢體暴露、輸液采用加熱裝置、溫?zé)岬纳睇}水沖洗創(chuàng)口等）、術(shù)后早期活動(dòng)及進(jìn)食、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛等特點(diǎn)?？焖倏祻?fù)外科理念在小兒外科疾治療中是安全有效的，但尚需開展更多循證醫(yī)學(xué)研究。

2.7 高齡人群外科手術(shù) 圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理論對(duì)80歲以上患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)其可行性及效果做初步臨床研究。FTS組的圍手術(shù)期措施如下：術(shù)前的健康教育、術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h、不常規(guī)留置胃管或麻醉后留置，蘇醒后拔除、麻醉后留置導(dǎo)尿管，蘇醒后拔除、不行腸道準(zhǔn)備、術(shù)前使用1次抗生素，術(shù)后使用1～2 d、麻醉方式為全身麻醉+硬膜外麻醉、術(shù)中輸液量控制在30～40 mL/kg，術(shù)后2000 mL/d左右、引流管術(shù)后12～24 h拔除、術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛、口服非甾體類止痛劑、術(shù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)、術(shù)后6 h飲少量水，24～36 h過渡到半流質(zhì)等。研究結(jié)果表明將FTS 理念應(yīng)用于80 歲以上的膽囊結(jié)石患者的微創(chuàng)治療中，可盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期所致的應(yīng)激，能促進(jìn)超高齡患者早期康復(fù)。

2.8 急診手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等危重疾病 江志偉等提出，在擇期手術(shù)病人的基礎(chǔ)獲得經(jīng)驗(yàn)，將快速康復(fù)外科應(yīng)用到急診病人以及創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等危重病人中，可以不斷擴(kuò)大和完善快速康復(fù)外科的適用范圍，也是對(duì)不同患者需求的滿足。

3 快速康復(fù)外科在中西醫(yī)結(jié)合中的進(jìn)展

近年來，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)務(wù)工作者以快速康復(fù)外科為中心，展開了較多臨床隨機(jī)研究及臨床觀察，在合理的使用中醫(yī)治療方法、促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，豐富了FTS的內(nèi)涵。

3.1 中醫(yī)藥對(duì)腹部手術(shù)后胃腸功能的作用研究腹部手術(shù)后病人常會(huì)出現(xiàn)胃腸功能紊亂、腸麻痹等，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多由腹部手術(shù)后，或因腸道、腹部病變，或是全身疾患、癱瘓等的影響，使腸體麻痹、氣機(jī)阻滯不通所致。以腹脹如鼓、腹痛、嘔吐、便秘、無腸鳴音、矢氣為主要表現(xiàn)的內(nèi)臟痹病類疾病。術(shù)后快速恢復(fù)胃腸功能，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生率。中醫(yī)藥的針對(duì)性治療主要包括內(nèi)服和外治兩方面。內(nèi)服有承氣湯類、四磨湯類等，外治則以芒硝、大黃等制成臍貼，或電針足三里、上巨虛等，或者針灸聯(lián)合中藥治療等方法促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。馮吉等采用術(shù)前中藥灌腸、針刺足三里、術(shù)后口服促腸蠕動(dòng)中藥、腹部外敷促腸蠕動(dòng)中藥貼、耳穴按摩等中醫(yī)藥聯(lián)合的方法對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后病人進(jìn)行快速康復(fù)治療，結(jié)果FTS組病人術(shù)后排氣、排便、恢復(fù)進(jìn)食、早期下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率均好于對(duì)照組。王慧敏等提出可根據(jù)患者不同情況選擇不同的針刺，如針刺治療腹部手術(shù)后腸麻痹，足三里貼膏促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸動(dòng)力，推拿按摩改善術(shù)后胃腸功能紊亂，針灸脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸之募穴，可促進(jìn)腸道消化吸收功能的恢復(fù)，改善患者脾胃功能，提高營養(yǎng)吸收；針灸為非消化道途徑治療且副作用少，能有效防治術(shù)后惡心嘔吐，還能減輕術(shù)后疼痛及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。林鴻國等通過回顧性總結(jié)近年來在圍手術(shù)期采用針灸及中藥灌腸、外敷的病例914例，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥外治在腹部手術(shù)術(shù)后促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)方面方便有效。也有學(xué)者提出，溫針灸在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中的作用相比常溫針灸更重要。

筆者通過中醫(yī)理論分析、前期證候聚類研究以及臨床研究，提出術(shù)后胃腸動(dòng)力障礙的主要病機(jī)應(yīng)以虛證為主、或?yàn)樘搶?shí)夾雜；而熱結(jié)腑實(shí)只見于個(gè)別里熱實(shí)證的術(shù)后病人或者急腹癥患者。因此，根據(jù)中醫(yī)“異病同治”的原則，圍手術(shù)期術(shù)后胃腸功能障礙的辨證論治策略應(yīng)以扶正補(bǔ)虛或者扶正祛邪為主要治法。而大承氣湯等通里攻下方藥盡管具有促進(jìn)胃腸動(dòng)力的作用，但其主要適用于以熱結(jié)腑實(shí)為主癥的急腹癥或個(gè)別里熱實(shí)證的術(shù)后病人，而并不適用于擇期手術(shù)導(dǎo)致胃腸功能障礙的絕大多數(shù)患者。

3.2 中醫(yī)藥在肝膽外科的應(yīng)用 沙盈盈等在老年膽道手術(shù)快速康復(fù)中的應(yīng)用中加入中藥治療方案，具體做法如下：大承氣湯中芒硝、大黃并用，且加枳實(shí)、厚樸，瀉下與行氣并重，具有行氣通下，攻積導(dǎo)滯，益氣扶正，活血化瘀，理氣去瘀之功效。作者指出中藥結(jié)合快速康復(fù)外科理念是一種安全有效的嘗試。

3.3 中醫(yī)藥在泌尿外科的應(yīng)用 目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)患者圍手術(shù)期的一些治療規(guī)范較為統(tǒng)一，向松濤等在圍手術(shù)期予以常規(guī)治療的同時(shí)，采用對(duì)泌尿系疾病療效確切的電針雙足三星、艾灸關(guān)元、氣海及中藥等中醫(yī)綜合治療手段，建立TURP的中西醫(yī)結(jié)合治療的規(guī)范，顯著縮短了術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清時(shí)間，縮短尿初、尿末疼痛持續(xù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是減低術(shù)后尿頻、尿急等排尿癥狀、急迫性尿失禁、不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生率，從而加快術(shù)后早期排尿功能的恢復(fù)，提高手術(shù)療效，改善短期內(nèi)患者生活質(zhì)量。

3.4 中醫(yī)與營養(yǎng)支持 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)克伐正氣，脾胃為后天之本，氣血生化之源，其精髓在于“通”和“健”。胃得和降，脾運(yùn)得健，才能生化氣血，敷布營養(yǎng)全身。本著虛則補(bǔ)之的治療原則，運(yùn)用中醫(yī)中藥改善脾胃功能，進(jìn)而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，可以為手術(shù)治療創(chuàng)造良好的條件。有研究顯示，應(yīng)用中醫(yī)藥調(diào)節(jié)全身功能，可防治術(shù)后感染，促進(jìn)創(chuàng)口愈合和術(shù)后胃腸功能紊亂等。中醫(yī)學(xué)“脾胃后天之本”、“有胃則生”等脾胃學(xué)說與目前國際公認(rèn)的術(shù)后“只要腸道功能許可，首選腸內(nèi)營養(yǎng)”的觀點(diǎn)高度一致。中醫(yī)時(shí)辰治療是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，從整體上研究人體生命活動(dòng)節(jié)律的周期性，并指導(dǎo)臨床治療、預(yù)防和養(yǎng)生。它是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，它不是研究時(shí)間本身，而是探索人體活動(dòng)節(jié)奏隨時(shí)間周期性系列節(jié)律的變化。有學(xué)者就根據(jù)中醫(yī)時(shí)辰學(xué)的理論，對(duì)腹部手術(shù)后患者進(jìn)行中醫(yī)分型后按時(shí)辰辨證配膳，結(jié)果發(fā)現(xiàn)按時(shí)辰辨證配膳方法可以明確改善腹部手術(shù)患者營養(yǎng)學(xué)和腸功能指標(biāo)。

4 展望

（1）圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究的核心理念是快速康復(fù)。盡管FTS 仍未普遍開展和推廣，很多外科醫(yī)師對(duì)FTS 的概念還不甚了解和接受，真正開展研究和應(yīng)用的僅有少數(shù)大型醫(yī)院，開展FTS 仍然任重道遠(yuǎn)。但是，大量臨床實(shí)踐證明，F(xiàn)TS能顯著改善手術(shù)患者的預(yù)后，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的理念和醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。因此，堅(jiān)持把“快速康復(fù)”作為圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究的核心理念必定具有光明的應(yīng)用前景。

（2）微創(chuàng)手術(shù)是21世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之一。目前很多手術(shù)都可以通過腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)完成，其中包括腹腔鏡外科、內(nèi)鏡外科、導(dǎo)管介入外科、物理外科(冷凍、激光、射頻、微波、高能聚焦超聲)等，通過微創(chuàng)技術(shù)，可使機(jī)體達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、最短的麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間、最輕的應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)、以及最小的瘢痕愈合。已有證據(jù)表明FTS 和腔鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。因此，大力推進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)的理念和手術(shù)方法，不斷改善和革新手術(shù)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備，必將對(duì)圍手術(shù)期快速康復(fù)起到非常積極的作用。

（3）學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)是圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究的根本。開展圍手術(shù)期快速康復(fù)的研究，需要多學(xué)科的配合和整體水平的提高，引進(jìn)快速康復(fù)外科的先進(jìn)理念和成熟方法，包括術(shù)前宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉，改良的外科技術(shù)以及術(shù)后止痛，以盡量減少圍術(shù)期的各種應(yīng)激反應(yīng)因素。只有先進(jìn)的手術(shù)理念，正確的手術(shù)決策，扎實(shí)的中西醫(yī)學(xué)基本功，具有整體辨證的思維方法，找出切合臨床實(shí)際的病證結(jié)合新方法，才能達(dá)到快速康復(fù)目的。因此，把“快速康復(fù)”作為圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究的根本目標(biāo)，必將有力促進(jìn)學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平的大幅提高。

（4）圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合研究將為中醫(yī)藥走向世界提供平臺(tái)。由于原有快速康復(fù)外科的核心環(huán)節(jié)是減少病人的創(chuàng)傷與應(yīng)激損害，包括推動(dòng)微創(chuàng)手術(shù)和各種圍手術(shù)期處理措施以促進(jìn)快速康復(fù)，但主要仍然以被動(dòng)應(yīng)對(duì)為主，缺乏主動(dòng)干預(yù)的理念和積極措施。大量的臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥對(duì)圍手術(shù)期快速康復(fù)具有積極作用。尤其是以中醫(yī)脾主運(yùn)化理論所主導(dǎo)的“主動(dòng)營養(yǎng)”理論與實(shí)踐、中醫(yī)外治法對(duì)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能快速康復(fù)等，都具有十分積極的臨床意義。一旦采取更為積極主動(dòng)的中西醫(yī)結(jié)合辦法，將微創(chuàng)技術(shù)與FTS 以及中醫(yī)藥三者有機(jī)結(jié)合，不但將會(huì)進(jìn)一步提高臨床療效，真正實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，而且將為中醫(yī)藥走向世界提供平臺(tái)，使具有中國特色的新醫(yī)學(xué)躋身于世界醫(yī)學(xué)水平的前列。