周圍神經(jīng)卡壓綜合征影像診斷的研究進(jìn)展

崔婷婷，王 輝，陳麗濃，金 穎，史繼文，許剛民

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130033）

周圍神經(jīng)經(jīng)過(guò)某些解剖上狹窄部位的急、慢性擠壓或者反復(fù)摩擦造成局部水腫等炎癥反應(yīng)，使局部容積減小，血液循環(huán)障礙，造成該處甚至遠(yuǎn)處神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘改變，出現(xiàn)支配區(qū)不同程度的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙的現(xiàn)象稱之為神經(jīng)卡壓綜合征。傳統(tǒng)的周圍神經(jīng)卡壓綜合征的診斷主要依靠其臨床表現(xiàn)、物理檢查及電生理檢測(cè)，是一種主觀的判斷。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新，已使周圍神經(jīng)卡壓綜合征的影像學(xué)診斷研究取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，特別是超聲在診斷周圍神經(jīng)卡壓綜合征中更顯示出其無(wú)創(chuàng)、客觀、簡(jiǎn)便、快捷、早期診斷及判斷預(yù)后等方面的優(yōu)勢(shì)。本文就周圍神經(jīng)卡壓綜合征影像診斷方面的研究進(jìn)展、現(xiàn)階段存在的問(wèn)題及今后的發(fā)展方向作一扼要概述。

1 傳統(tǒng)的周圍神經(jīng)卡壓綜合征診斷方法

現(xiàn)階段周圍神經(jīng)卡壓綜合征的診斷主要依靠其臨床表現(xiàn)、物理檢查及電生理檢查，這些方法是診斷周圍神經(jīng)卡壓的基石。其中電生理檢查中的肌電圖（EMG，electromyography）及神經(jīng)傳導(dǎo)功能（對(duì)周圍神經(jīng)卡壓綜合征而言，以神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定最具有臨床意義）檢查被認(rèn)為是診斷外周神經(jīng)卡壓綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但電生理檢查亦有其局限性，例如，因其為有創(chuàng)檢查而難于對(duì)患者進(jìn)行多次檢查以獲得比較準(zhǔn)確的信息，同時(shí)由于電生理檢查無(wú)法顯示神經(jīng)周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)，也就不能動(dòng)態(tài)、直觀地反映周圍神經(jīng)卡壓的形態(tài)變化情況，因而也就無(wú)法為進(jìn)一步明確病因和臨床手術(shù)提供更多的信息。同時(shí)，由于電生理檢查受操作者經(jīng)驗(yàn)及解剖變異等多方面因素的影響，在提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性及精確定位方面還需進(jìn)一步提高。

2 周圍神經(jīng)卡壓綜合征影像診斷的研究進(jìn)展

2.1 超聲（ultrasonic inspection）檢查 超聲檢查為非侵襲性檢查，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者易于接受，而且超聲可以直觀地描繪周圍神經(jīng)的形態(tài)，從而得到實(shí)時(shí)客觀的動(dòng)態(tài)圖像，對(duì)手術(shù)治療起到了良好的指導(dǎo)作用等優(yōu)點(diǎn)而越來(lái)越受到臨床的重視。

隨著高分辨率超聲的問(wèn)世，國(guó)內(nèi)外對(duì)超聲在周圍神經(jīng)卡壓綜合征診斷面的研究越來(lái)越多，尤其以正中神經(jīng)卡壓的超聲診斷研究最為全面詳實(shí)。國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)研究的患腕數(shù)目在30－400之間，所用探頭頻率在7－13MHz之間。由于超聲顯像受空間分辨率及穿透深度的影響（探頭頻率越高空間分辨率越好，但穿透性越差；探頭頻率越低穿透性越好，但空間分辨率越差），故一般距離皮膚層較近的神經(jīng)可采用10MHz以上頻率，而距離皮膚層較遠(yuǎn)的神經(jīng)需用7.0MHz以上頻率進(jìn)行探查。1988年Fornage［2］等首先報(bào)道并描繪了外周主要神經(jīng)的超聲表現(xiàn)，隨后國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)報(bào)道了一些應(yīng)用高頻超聲對(duì)外周主要神經(jīng)疾病的研究。故目前普遍認(rèn)為［3］：正常人體周圍主要神經(jīng)高頻超聲圖像表現(xiàn)為縱軸上呈長(zhǎng)纖維狀的結(jié)構(gòu)，平行排列但不完全連續(xù)的束狀低回聲帶及分隔其間的束狀或條狀強(qiáng)回聲帶，橫切面時(shí)呈類圓形、橢圓形甚至三角形，外周為“小顆粒狀”強(qiáng)回聲帶。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察周圍神經(jīng)的位置相對(duì)恒定，不隨肌肉、肌腱和韌帶而運(yùn)動(dòng)，故應(yīng)用此特點(diǎn)可以將神經(jīng)與周圍的肌肉、肌腱及韌帶等組織相鑒別。并且Silvestri等［4］將用高頻超聲觀察到的離體周圍神經(jīng)的圖像與組織切片進(jìn)行比較，證實(shí)二維超聲圖像所顯示的多條縱向的低回聲區(qū)代表組織學(xué)上的神經(jīng)纖維束，而周邊的高回聲帶是神經(jīng)纖維膜。Lee［5］等認(rèn)為，可根據(jù)腕管橫切面積上正中神經(jīng)橫切面積的測(cè)量值，對(duì)腕管綜合癥的嚴(yán)重程度分級(jí)，而且，現(xiàn)在學(xué)者們普遍認(rèn)為外周神經(jīng)的橫截面積比神經(jīng)的直徑反映外周神經(jīng)的大小更加真實(shí)準(zhǔn)確［6］。Nakamichi［7］等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于腕管綜合癥患者已有魚(yú)際肌萎縮臨床表現(xiàn)的推薦其首選高頻超聲檢查診斷更為明確。有學(xué)者研究亦顯示正中神經(jīng)在整個(gè)上肢走形呈不同的形狀，以圓形及橢圓形為主，部分節(jié)段呈三角形，而且神經(jīng)的直徑變化亦較大［8］。

俞淼［9］等對(duì)50例（81側(cè)）臨床及電生理檢測(cè)確診為腕管綜合征的患者，應(yīng)用B超對(duì)腕管進(jìn)行檢查，并與電生理結(jié)果和30例（60側(cè)）正常腕管B超結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性的對(duì)比研究，得出B超檢查對(duì)明確腕部疾病的診斷、正中神經(jīng)受壓程度均有重要參考價(jià)值，并且超聲檢查在一定程度上可以明確腕部正中神經(jīng)卡壓的位置，因此可幫助臨床醫(yī)生在術(shù)前確定手術(shù)松解的范圍，盡可能減少因手術(shù)松解不徹底而引起術(shù)后效果不佳。甚至有文獻(xiàn)報(bào)道［10］，對(duì)腕管綜合癥的診斷電生理檢查和超聲檢查的準(zhǔn)確性無(wú)明顯差異。Beekman R［11］等研究了102例肘部尺神經(jīng)病變后發(fā)現(xiàn)：電生理檢查與超聲檢查結(jié)果基本一致，但是在應(yīng)用電生理檢查的同時(shí)使用高頻超聲檢查會(huì)使診斷的敏感性達(dá)到98%。此外，高頻超聲檢查還有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，即可以利用脈沖多普勒技術(shù)同時(shí)看到尺動(dòng)脈、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)三者之間的距離，對(duì)內(nèi)窺鏡手術(shù)的選擇是一種十分重要的檢查。陳為民［12］等對(duì)臂叢神經(jīng)卡壓的超聲表現(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)卡壓處神經(jīng)連續(xù)性正常，局段增粗，局部回聲減低，周邊可見(jiàn)低回聲，為卡壓所形成的瘢痕組織，可伴壓跡，并與術(shù)中情況相對(duì)比，符合率幾乎達(dá)到100%。對(duì)于軟組織腫瘤卡壓神經(jīng)時(shí)，超聲可清晰顯示腫瘤與神經(jīng)的界限和關(guān)系，還可根據(jù)腫塊與神經(jīng)的位置關(guān)系及腫塊的超聲表現(xiàn)為定性診斷提供初步的信息，對(duì)于較小腫物，避免了盲目的手術(shù)治療。

譚旭昌等參考Mckinnon的方法建立了坐骨神經(jīng)的慢性卡壓模型，通過(guò)觀察這些模型不同卡壓時(shí)期的超聲表現(xiàn)，呈現(xiàn)出不同的聲像特點(diǎn)：卡壓早期表現(xiàn)為外膜增厚、回聲增強(qiáng)，繼而線性回聲消失，局部水腫、增粗，此外部分表現(xiàn)為神經(jīng)走形彎曲，與周圍組織界限不清，即出現(xiàn)神經(jīng)纖維化變性，推斷其為卡壓中晚期的表現(xiàn)。

在超聲實(shí)際檢查中，為使神經(jīng)的顯像清晰可見(jiàn)，重要的一點(diǎn)是對(duì)其解剖部位的熟練掌握，通過(guò)詳細(xì)分析神經(jīng)與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，神經(jīng)顯像通常并不十分困難并可得到良好的顯像效果，除此之外，由于影響超聲檢查結(jié)果的因素較多，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：首先操作者應(yīng)對(duì)超聲檢查具備豐富的檢查經(jīng)驗(yàn)，在熟練掌握周圍神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)注意與神經(jīng)回聲類似的肌肉、肌腱、韌帶及筋膜等組織結(jié)構(gòu)的鑒別，在聲像圖的回聲表現(xiàn)方面肌腱回聲略強(qiáng)于神經(jīng)，其縱切面回聲略高，細(xì)而密，排列較神經(jīng)更加規(guī)則；而筋膜回聲和神經(jīng)較相似，但由于縱切面缺乏線性回聲，與神經(jīng)相比略顯不均勻，橫斷面表現(xiàn)為扁平狀，缺乏點(diǎn)狀回聲，除此之外，鑒別還要依靠患者做相應(yīng)肌肉的各種運(yùn)動(dòng)，可見(jiàn)肌肉連同肌腱和韌帶的位置及粗細(xì)會(huì)發(fā)生主動(dòng)變化，而神經(jīng)的位置及粗細(xì)則相對(duì)固定。超聲檢查的最大特點(diǎn)是其靈活性，因此，神經(jīng)的檢查還要發(fā)揮超聲檢查的靈活性，即健患側(cè)對(duì)比、縱向、橫向多次掃查，在最大程度上避免錯(cuò)誤的發(fā)生，同時(shí)更有助于病變的準(zhǔn)確定位，減少誤差。對(duì)于外周神經(jīng)、肌腱斷裂的超聲診斷，橫向掃查較縱向掃查意義更大。用彩色多普勒血流顯像觀察血管可作為觀察伴行的外周神經(jīng)的標(biāo)記。最后還需注意探查時(shí)聲束必須與所查肌腱、外周神經(jīng)垂直，否則容易因各向異性的原因而出現(xiàn)低回聲假象，但有時(shí)超聲偽像不可避免，應(yīng)多積累經(jīng)驗(yàn)加以區(qū)別，避免錯(cuò)誤的診斷。

2.2 CT（computed tomography）檢查 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為CT無(wú)法有效顯示周圍神經(jīng)的走行與損傷程度。隨著高分辨率CT（HRCT）的產(chǎn)生，CT脊髓造影術(shù)（CTM）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮蓋技術(shù)（SSD）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）、曲面重建（CPR）等技術(shù)的發(fā)展，使周圍神經(jīng)的CT顯像成為可能。

腰神經(jīng)后支卡壓的三維CT重建，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者的腰神經(jīng)根（椎管內(nèi)）或腰神經(jīng)后支（椎管外）都存在不同程度的卡壓，而且CT可良好顯示因骨性因素造成的卡壓，例如局部骨質(zhì)增生造成神經(jīng)移位，骨纖維管狹窄等造成神經(jīng)局部受壓，彌補(bǔ)了超聲對(duì)骨骼顯像的不足。神經(jīng)卡壓在CT主要表現(xiàn)為神經(jīng)增粗，或粗細(xì)不均，密度不均等形態(tài)變化，這些形態(tài)變化，同超聲的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)基本一致，進(jìn)一步為臨床醫(yī)生的診斷提供了更加充足的證據(jù)，也可以為臨床表現(xiàn)提供一定的因果關(guān)系，反之影像診斷也可以印證患者的臨床表現(xiàn)，有學(xué)者對(duì)二者之間的關(guān)系作過(guò)初步統(tǒng)計(jì)［13］，其符合合率可高達(dá)95.7%。腰神經(jīng)三維CT重建技術(shù)的出現(xiàn)，為診斷腰神經(jīng)后支卡壓癥提供了較為可靠的第一手影像學(xué)證據(jù)，盡管這種診斷的標(biāo)準(zhǔn)化及準(zhǔn)確性還存在很大的完善空間，但仍然為臨床診斷提供了新思維及新方法。此外，林井副等［14－15］通過(guò)16排螺旋CT多平面重建技術(shù)，顯示了脊神經(jīng)根和腰神經(jīng)根的基本解剖結(jié)構(gòu)，包括神經(jīng)走行的起止點(diǎn)、形態(tài)及毗鄰關(guān)系等，并且能夠顯示病變神經(jīng)根的受壓、粘連及增粗等病變情況。這些都為周圍神經(jīng)卡壓的CT診斷提供了良好的發(fā)展方向。

2.3 MRI（magnetic resonance imaging）檢查 近年來(lái)，MRI的硬件及各種后處理技術(shù)發(fā)展迅速，隨著MRI新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，相控表面線圈、脂肪抑制技術(shù)、神經(jīng)成像術(shù)及三維薄層梯度回波技術(shù)等技術(shù)的應(yīng)用，使神經(jīng)的MRI成像日趨清晰，也就促使越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)周圍神經(jīng)損傷的MRI診斷的實(shí)驗(yàn)及臨床研究越來(lái)越深入。曾艷等人探討了MRI對(duì)腕管綜合癥的診斷價(jià)值，得出磁共振檢查對(duì)于腕部因素所致的腕管綜合癥可以明確病因診斷，但對(duì)于慢性勞損，及有全身性疾病所致的腕管綜合癥，磁共振檢查不能明確病因，與此同時(shí)MRI對(duì)于早期的正中神經(jīng)壓迫有良好的顯示，在發(fā)現(xiàn)腕管綜合癥病因的同時(shí)可觀察周圍骨性結(jié)構(gòu)的情況，彌補(bǔ)了超聲對(duì)于早期腕管綜合癥正中神經(jīng)情況顯示不明確的缺點(diǎn)。Gustav Andreisek［16］等人總結(jié)了尺、橈、正中神經(jīng)正常的MRI圖像特征，發(fā)現(xiàn)T1加權(quán)自旋回波序列能清晰顯示正常神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，并描繪正常神經(jīng)信號(hào)強(qiáng)度與肌肉類似，多為平滑的圓形或卵圓形結(jié)構(gòu)，其周圍常有一圈高信號(hào)環(huán)繞。

神經(jīng)成像術(shù)的應(yīng)用可獲得周圍神經(jīng)纖維束的清晰的高分辨率圖像，對(duì)神經(jīng)的顯示就如同DSA顯示血管一樣的清楚，這對(duì)于MRI的神經(jīng)成像技術(shù)是一個(gè)長(zhǎng)足的進(jìn)步。

最近，Shen［17］等人研究了兔坐骨神經(jīng) MRI微小神經(jīng)照相術(shù)后發(fā)現(xiàn)，使用1.5T場(chǎng)強(qiáng) MRI，3DT2WI不僅對(duì)坐骨神經(jīng)主干可進(jìn)行良好顯示，還能有效顯示腓神經(jīng)及臀后神經(jīng)等細(xì)小神經(jīng)的分支，使對(duì)神經(jīng)的影像觀察邁進(jìn)了一個(gè)新臺(tái)階，這些進(jìn)步都為周圍神經(jīng)卡壓綜合征未來(lái)的精確診斷及定位提供了堅(jiān)強(qiáng)的基礎(chǔ)。磁共振功能性成像技術(shù)已經(jīng)實(shí)驗(yàn)性的開(kāi)始用于部分周圍神經(jīng)受損后功能恢復(fù)情況的研究，同時(shí)還能顯示受損周圍神經(jīng)受刺激后大腦皮層產(chǎn)生的異常反應(yīng)，以及周圍神經(jīng)病變恢復(fù)后刺激周圍神經(jīng)在大腦皮層產(chǎn)生的相應(yīng)反應(yīng)，將它們與正常對(duì)照組比較，結(jié)果顯示具有顯著性差異。此外，功能性成像目前也已成功用于人類的視神經(jīng)和嗅神經(jīng)的研究。

3 展望

周圍神經(jīng)卡壓的影像學(xué)診斷對(duì)卡壓綜合征的病因診斷是極大的幫助，隨著影像學(xué)應(yīng)用技術(shù)的不斷進(jìn)步，使周圍神經(jīng)卡壓癥的影像學(xué)診斷取得了較為可喜的成果，但同時(shí)仍有許多問(wèn)題亟待解決，及部分成果僅僅停留在實(shí)驗(yàn)階段，而對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)講，最為理想的狀態(tài)則為兼具形態(tài)學(xué)及功能性診斷雙重意義的診斷模式，以此為目標(biāo)相信在不久的將來(lái)對(duì)周圍神經(jīng)卡壓綜合征的診斷定會(huì)邁入一個(gè)新的臺(tái)階。

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