70例成人外傷性脾破裂的外科治療

詹德鏗 邱淑珍 蘇茂華

1.廣東省潮州市潮州醫(yī)院外科，廣東潮州 521000；2.廣東省潮州市潮州醫(yī)院功能科，廣東潮州 521000

70例成人外傷性脾破裂的外科治療

詹德鏗1邱淑珍2蘇茂華2

1.廣東省潮州市潮州醫(yī)院外科，廣東潮州 521000；2.廣東省潮州市潮州醫(yī)院功能科，廣東潮州 521000

目的探討成人外傷性脾破裂的臨床特點(diǎn)及外科治療原則。方法回顧分析筆者所在醫(yī)院2006年1月～2011年12月收治70例18周歲以上外傷性脾破裂患者的臨床資料。結(jié)果手術(shù)治療58例，保守治療12例，死亡2例，住院時(shí)間2～5周不等。結(jié)論成人外傷性脾破裂患者應(yīng)根據(jù)脾損傷的部位、程度、復(fù)合傷和合并其他內(nèi)科疾病的情況來(lái)確定治療方式和方法，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)才能提高治愈率，降低死亡率，達(dá)到理想的治療效果。

脾破裂；治療；手術(shù)；成人

成人外傷性脾破裂在腹部外傷的急腹癥患者中較為常見(jiàn)，臨床典型表現(xiàn)為左上腹疼痛、腹肌緊張、壓痛及休克，往往病情起病急、變化快，如搶救不及時(shí)，死亡率較高。下面對(duì)2006年1月～2011年12月筆者所在醫(yī)院收治的70例成人外傷性脾破裂患者的治療心得報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男50例，女20例，年齡18～78歲，平均（45.0±1.2）歲，其中18～44歲50例，45～659歲15例，60～78歲5例。病因：交通事故45例，高處墜落12例，打架斗毆6例，撞擊傷7例。損傷類(lèi)型：脾上極裂傷12例，脾下極裂傷10例，多發(fā)性裂傷40例，淺表實(shí)質(zhì)挫裂傷8例。損傷程度根據(jù)2000年天津召開(kāi)的“第6屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)”[1]上制定提出的分類(lèi)法，按照裂傷的長(zhǎng)度、深度、范圍分為：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)20例。合并其他臟器、骨骼損傷的有42例，其中顱腦外傷10例，肺挫裂傷、血?dú)庑?例、肝臟挫裂傷8例，胃腸穿孔6例，四肢長(zhǎng)骨骨折10例。合并慢性阻塞性肺疾病4例，心肌梗死2例，腎功能不全3例。

1.2 方法

本組手術(shù)治療58例，非手術(shù)治療12例。其中脾全切除術(shù)35側(cè)，脾次全切除術(shù)10例，脾修補(bǔ)術(shù)9例。脾切除+自體脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)4例。

2 結(jié)果

70例患者經(jīng)治療后，非手術(shù)治療12例全部治愈，58例手術(shù)的患者，2例死亡，1例由于出血量大、休克時(shí)間長(zhǎng)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救后無(wú)效死亡。1例為胸腹復(fù)合傷合并肺挫裂傷、血?dú)庑?、有心肌梗死病史，該患者死于多臟器功能衰竭。18例出現(xiàn)感染，其中肺部感染10例，傷口感染6，尿路感染2例，經(jīng)抗生素治療后感染控制。

3 討論

3.1 診斷

脾是人體第二大實(shí)質(zhì)性器官，被與其包膜相連的各韌帶固定在左上腹的后方，外傷暴力容易使其破裂引起出血，也是最容易受傷的腹內(nèi)臟器，創(chuàng)傷機(jī)會(huì)大。據(jù)報(bào)道，20%腹部損傷可以合并脾破裂。臨床診斷依據(jù)：（1）明確的外傷史。（2）Kehr征、Balance’征。（3）B超、CT、DSA、核素掃描。B超對(duì)被膜下脾破裂敏感，CT對(duì)脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。（4）腹腔穿刺及灌洗，華積德等[2]提出，腹腔多點(diǎn)動(dòng)態(tài)穿刺可明顯提高陽(yáng)性率。病理分型：中央型在脾實(shí)質(zhì)深部，表淺實(shí)質(zhì)及脾包膜完好，在脾髓內(nèi)形成血腫，本組有12例；被膜下破裂，脾包膜下脾實(shí)質(zhì)部分破裂，包膜完整，積血于包膜下，本組有13例；真性破裂，脾包膜和實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂，本組有45例。依據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查易于診斷。

3.2 治療

3.2.1 手術(shù)治療 凡是因創(chuàng)傷引起的脾損傷，傷及脾門(mén)大血管，或?yàn)榉鬯樾云⑵屏褵o(wú)法行修補(bǔ)或保留部分脾組織，均應(yīng)行脾切除術(shù)。嚴(yán)重脾外傷的切脾適應(yīng)證為：（1）脾蒂斷裂，脾動(dòng)靜脈破裂，嚴(yán)重廣泛脾撕裂傷，脾門(mén)撕裂，臨床有出血性休克的癥狀，腹腔穿刺抽出不凝血。（2）合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，如腦外傷等，保脾手術(shù)可延誤救治。（3）破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢進(jìn)癥等。脾縱行裂傷，涉及葉間或段間血管，但出血量不大，或脾輕度裂傷合并脾動(dòng)脈的損傷，且脾的懸韌帶仍保持一定的血供。若為脾上極損傷，還應(yīng)結(jié)扎胃短動(dòng)脈；脾下極的損傷，應(yīng)結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，才能達(dá)到確切的止血。脾包膜撕裂及脾實(shí)質(zhì)表淺裂傷，可用帶蒂的網(wǎng)膜片或腹膜裁片覆蓋，用4-0腸線縫合，也可用纖維蛋白黏合劑黏合創(chuàng)腔，不需再縫合。脾外傷縫合修補(bǔ)后，經(jīng)徹底檢查無(wú)再出血和遺漏的創(chuàng)傷，即可關(guān)閉腹腔，一般需放置外引流管。有脾實(shí)質(zhì)廣泛損傷、脾蒂斷裂及修補(bǔ)后仍繼續(xù)出血的病例，或合并消化道穿孔，均不適于行脾修補(bǔ)術(shù)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約58.7%的脾外傷患者可行脾修補(bǔ)術(shù)，這樣可大大避免全脾切除。脾修補(bǔ)術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用黏合劑止血，如效果不滿意者采用修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無(wú)損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細(xì)羊腸線或3-0絲線縫扎活動(dòng)性出血點(diǎn)再縫合修補(bǔ)裂口。修補(bǔ)后的針眼滲血可用熱鹽水紗布?jí)浩然蚍笠灾寡獎(jiǎng)┲敝脸鲅耆Ｖ?。部分脾切除術(shù)適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進(jìn)行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點(diǎn)， 切面滲血用止血?jiǎng)┵N敷及熱鹽水紗布?jí)浩戎敝镣耆Ｖ梗?最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者，或觀察發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷，尤其是脾被膜下破裂形成血腫和少數(shù)真性破裂后被網(wǎng)膜等組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破包膜或血凝塊而發(fā)生為延遲性脾破裂，一般發(fā)生在傷后2周，也有遲至數(shù)月以后的。此種情況下應(yīng)切除脾。

適當(dāng)?shù)氖中g(shù)前準(zhǔn)備對(duì)搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性。若經(jīng)快速輸入600～800 mL血液，血壓和脈搏仍無(wú)改善者，提示仍有繼續(xù)活動(dòng)性出血，需在加壓快速輸血的同時(shí)緊急剖腹控制脾蒂?？刂苹顒?dòng)性出血后，血壓和脈搏就能很快改善，為進(jìn)一步手術(shù)處理創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內(nèi)積血，經(jīng)過(guò)濾后回輸補(bǔ)充血容易。非手術(shù)治療無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，影象學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺、無(wú)其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴(yán)密監(jiān)視下觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細(xì)胞比容及影象學(xué)變化的條件下行非手術(shù)治療。若病例選擇得當(dāng)，成功率可達(dá)15%～18%，且小兒的成功率高于成人。

3.2.2 非手術(shù)治療 脾臟作為體內(nèi)最大的通過(guò)血液循環(huán)的淋巴器官，在人體的細(xì)胞免疫和體液免疫中起著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，脾切除術(shù)后發(fā)生肺部感染、傷口感染、血栓栓塞性病變的危險(xiǎn)性明顯增加，甚至可發(fā)生脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染[3]。隨著基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，脾外傷后的自行止血功能為非手術(shù)保脾提供了理論依據(jù)。適應(yīng)證：（1）患者入院時(shí)血壓平穩(wěn)，或經(jīng)輸血400～800 mL及快速補(bǔ)液后血壓平穩(wěn)。（2）無(wú)合并腹內(nèi)其他臟器損傷，動(dòng)態(tài)觀察腹部體征無(wú)進(jìn)一步加重趨勢(shì)。（3）脾損傷程度在Thomas分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)者。（4）傷后24 h左右血紅蛋白不低于70 g/L。（5）無(wú)意識(shí)障礙、巨脾等疾病。（6）保守治療過(guò)程中生命體征平穩(wěn)，無(wú)再出血者。

保守治療方法：（1）患者絕對(duì)臥床休息，迅速建立靜脈輸液通路，快速輸入晶體和膠體液，適量輸血，以維持循環(huán)穩(wěn)定。（2）持續(xù)胃腸減壓、禁食。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，反復(fù)測(cè)定血紅蛋白，24 h內(nèi)血紅蛋白不低于70 g/L；（4）適當(dāng)使用止血藥及抗生素。（5）臥床2～3周后可適當(dāng)活動(dòng)。非手術(shù)治療存在下列缺點(diǎn)：（1）使患者失去剖腹探查的機(jī)會(huì)，不能及時(shí)處理合并傷。（2）大量輸血帶來(lái)的問(wèn)題，如丙型肝炎等。（3）遲發(fā)性出血。因此，非手術(shù)治療應(yīng)慎重選擇[4]。

[1]喬海泉，姜洪池，代文杰.脾損傷新分級(jí)的意義[J].腹部外科，2001，14（4）：197-198．

[2]華積德，沈炎明，等.腹部?jī)?nèi)臟傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志，1992（8）：278-279．

[3]徐建國(guó)，楊四清.兒童外傷性脾破裂診治分析（附70例報(bào)告）[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（5）：589-590.

[4]李軍.保守治療成人外傷性脾破裂25例[J].臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，2009，36（7）：525-526.

R605.972

B

2095-0616（2012）12-247-02

2012-05-24）