趙健雄教授治療冠心病臨證思路與用藥經(jīng)驗(yàn)

王艷琴

甘肅中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，甘肅蘭州 730050

趙健雄教授治療冠心病臨證思路與用藥經(jīng)驗(yàn)

王艷琴

甘肅中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，甘肅蘭州 730050

目的總結(jié)趙健雄教授治療冠心病的臨證經(jīng)驗(yàn)。方法采用回顧性研究的方法，全面收集趙健雄教授的學(xué)術(shù)資料及病案資料，并跟隨趙健雄教授臨證學(xué)習(xí)，整理、分析、歸納、總結(jié)其治療冠心病慣用的或獨(dú)特的辨證思維和臨證經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果在治療冠心病時(shí)趙教授緊扣其本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)，治以補(bǔ)、通之法，方用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯；陳可冀愈梗通瘀湯，隨癥加減。結(jié)論趙教授采用中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代辨證論治，療效顯著，其臨證經(jīng)驗(yàn)值得探討和學(xué)習(xí)。

名老中醫(yī)；趙健雄；臨床經(jīng)驗(yàn)；冠心病 胸痹

趙健雄教授是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)專家，其稟學(xué)淵深，圓機(jī)活法，德技雙馨，學(xué)驗(yàn)俱豐，累起沉疴，臨證之宏驗(yàn)，為同道仰慕。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺。趙教授業(yè)醫(yī)46年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科、婦科。治療心腦血管疾病有其獨(dú)到之處，現(xiàn)將其對(duì)冠心病的診療思路與用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)與辨證

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病主要是由于血管壁上有大量類脂質(zhì)附著，形成冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊，導(dǎo)致血管管腔變窄，或血管痙攣，甚或形成血栓導(dǎo)致管腔閉塞，最終引起冠狀循環(huán)功能不全，心肌缺血、缺氧[1]。

關(guān)于該病病機(jī)，趙老認(rèn)為《金匱·胸痹心痛短氣病脈證治》載：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！奔雌渲家??！瓣?yáng)微陰弦”為其關(guān)鍵所在。他認(rèn)為：（1）陽(yáng)微陰弦是胸痹心痛的主要病機(jī)。陽(yáng)微為不及，指寸脈微、或浮取微，主指心、肺之陽(yáng)不足；陰弦為太過(guò)，指尺脈弦，或沉取弦，主痰濁、水飲、寒邪盛[2]。（2）陽(yáng)微是冠心病的本質(zhì)。心為陽(yáng)中之陽(yáng)，主血脈；肺朝百脈，宗氣貫心脈、行營(yíng)血。胸陽(yáng)充足，鼓血有力，則血流暢達(dá)，環(huán)周不息，陰邪無(wú)所乘。反之胸陽(yáng)不足，無(wú)以化津，津液不化，聚而成痰；陽(yáng)氣虛衰，胃氣不降，濁陰上泛，趁虛侵襲居于陽(yáng)位，則胸痹心痛。其本為陽(yáng)微，標(biāo)為陰弦。（3）陽(yáng)微與陰弦相互搏結(jié)。上焦心肺之陽(yáng)不足，致陰邪上乘；濁陰上凌清位，促使胸陽(yáng)虛微，二者互為因果[3]。然而，胸陽(yáng)虛或陰邪盛，居其一者，均不會(huì)發(fā)病。只有當(dāng)胸陽(yáng)不足之后，陰邪上乘陽(yáng)位，陽(yáng)與陰相互搏結(jié)，致使胸中閉塞，陽(yáng)氣不通，方能成為胸痹心痛。換言之：上焦陽(yáng)微之虛為本虛，陰弦之實(shí)并上乘陽(yáng)位為標(biāo)實(shí)，二者互為因果、相互作用致使胸陽(yáng)閉塞不通而發(fā)為胸痹心痛。

同時(shí)趙老認(rèn)為類脂質(zhì)相當(dāng)于痰濁等陰邪，胸陽(yáng)主要指冠狀循環(huán)和心臟的主要功能。類脂質(zhì)附著于冠狀動(dòng)脈管壁導(dǎo)致冠脈硬化，即祖國(guó)醫(yī)學(xué)之陰邪上乘陽(yáng)位；此外還使冠脈管腔變得狹窄甚至閉塞，即祖國(guó)醫(yī)學(xué)之瘀血閉阻；導(dǎo)致冠狀循環(huán)功能不全，即祖國(guó)醫(yī)學(xué)之胸中閉塞，陽(yáng)氣不通；最終導(dǎo)致發(fā)生冠心病心絞痛或心肌梗死，即祖國(guó)醫(yī)學(xué)之胸痹心痛。由于冠脈粥樣硬化，即祖國(guó)醫(yī)學(xué)之陰弦，致使冠狀循環(huán)功能不全，即祖國(guó)醫(yī)學(xué)之陽(yáng)微；類脂質(zhì)沉著于冠脈（陰邪上乘），導(dǎo)致心臟和冠狀循環(huán)功能障礙（胸陽(yáng)虛微），二者因果交替，相互促進(jìn)。在此環(huán)節(jié)中，心臟和冠狀循環(huán)的功能（胸陽(yáng)）居矛盾的主要方面，臨床上血脂高（陰邪盛）的患者，不一定都患冠心病；堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)之人，心功能健全（胸陽(yáng)不虛），鼓血有力，乃可減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。同時(shí)可見，瘀血閉阻在胸痹心痛的發(fā)病中起著重要作用，但它仍是陽(yáng)微陰弦的必然結(jié)果。

基于以上認(rèn)識(shí)和多年臨床觀察，趙教授認(rèn)為冠心病病機(jī)不外虛實(shí)兩端，本虛標(biāo)實(shí)為其主要病機(jī)，本虛者當(dāng)屬心、腎、陰、陽(yáng)氣血虧虛，心氣虛、心陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛多見。標(biāo)實(shí)者責(zé)之瘀、痰、寒、毒，以瘀為多。臨床陽(yáng)虛寒凝﹑痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀較多，多呈虛實(shí)夾雜之癥。

痰與瘀均為陰邪，均是病理產(chǎn)物，痰濁不化，壅滯血脈，可致瘀血內(nèi)停；瘀血內(nèi)停，亦能生痰。痰瘀既成，相互影響，互為因果，互相兼挾，易隨氣機(jī)升降，無(wú)處不至。痰是瘀的初級(jí)階段，瘀系痰濁的進(jìn)一步發(fā)展。久病入絡(luò)，如果分型面面俱到，既繁瑣，又抓不住重點(diǎn)，所以只要抓住“痰瘀痹阻心脈”，執(zhí)簡(jiǎn)拓繁即可。

2 治則與用藥

治療時(shí)，緊扣病機(jī)，分清標(biāo)本虛實(shí)，采用補(bǔ)、通之法。本虛者以培本為主，補(bǔ)心、腎、陰陽(yáng)氣血之虛。標(biāo)實(shí)者，以治標(biāo)為主，以通為主，采用溫經(jīng)散寒，理氣止痛，活血化瘀，解痙通絡(luò)等法。因本病多虛實(shí)夾雜，故在治療上需審虛實(shí)孰輕孰重，抑或虛實(shí)并重，予以“補(bǔ)中寓通”“通中寓補(bǔ)”“通補(bǔ)兼施”之法。心絞痛急性發(fā)作期：急則治其標(biāo)，以通為主。緩解期：標(biāo)本兼治，寓通于補(bǔ)。

代表方劑：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯；陳可冀愈梗通瘀湯（方藥組成：人參、生黃芪、丹參、當(dāng)歸、元胡、川芎、藿香、佩蘭、陳皮、半夏、生大黃）。

隨癥加減：（1）補(bǔ)虛選配當(dāng)歸、人參、黃芪、熟地黃、白芍藥、枸杞子。（2）溫陽(yáng)選配附子、桂枝、細(xì)辛、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉。（3）養(yǎng)陰選配黃精、麥門冬、北沙參。（4）活血化瘀配丹參、赤芍藥、川芎、紅花、三七、桃仁、元胡、蘇木、雞內(nèi)金、郁金。（5）理氣選配萊菔子、蘇合香、降香、麝香、檀香。（6）祛痰：陳皮、半夏、瓜蔞、薤白。（7）通絡(luò)：地龍、水蛭、全蝎、僵蠶、蟬衣、蜈蚣、蟅蟲。（8）解毒：大黃、黃連、虎杖、金銀花。

另外，趙老在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，病證結(jié)合，中西匯通。中醫(yī)的宏觀辨證論治與西醫(yī)的微觀化驗(yàn)檢查相結(jié)合，中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的辨病相結(jié)合，采用中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證施治與西醫(yī)理論指導(dǎo)下的尋因求治有機(jī)結(jié)合的現(xiàn)代辨證論治法則。如在傳統(tǒng)辨證論治基礎(chǔ)方中，加入抑制血小板聚集，防止微血管病變，穩(wěn)定易損斑塊，改善血管內(nèi)皮功能障礙，有效緩解血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血等作用的相應(yīng)中藥如丹參、當(dāng)歸、地龍、半夏、枳殼等。如兼有高脂血癥者，適當(dāng)加入具有降血脂的中藥山楂、草決明、澤瀉、首烏等；兼有高血壓者，適當(dāng)加入具有降血壓作用的藥物鉤藤、夏枯草、牛膝。同時(shí)中西藥配合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互配合，用西藥擴(kuò)張冠脈、抗心絞痛、抗血小板聚集、控制血壓、血脂、預(yù)防心律失常、減輕心臟負(fù)荷等，用中藥緩解癥狀、調(diào)脂穩(wěn)斑、預(yù)防復(fù)發(fā)、改善微循環(huán)、防止再狹窄，中西匯通，提高療效，降低費(fèi)用。

在治療中，趙老反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一定要注意適應(yīng)證，結(jié)合臨床癥狀和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查診治。中藥治療穩(wěn)定性心絞痛效好，不穩(wěn)定性用西藥治療，狹窄程度嚴(yán)重者放置支架。

此外，冠心病在藥物治療的同時(shí)，還要注意調(diào)養(yǎng)生息，防治并舉，急性發(fā)作期臥床休息；緩解期注意適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉；平時(shí)一定要注意：節(jié)飲食、慎起居，適寒溫、暢情志，多吃水果及富含纖維素的食物，防止大便秘結(jié)，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：280-312.

[2]趙健雄.趙健雄醫(yī)學(xué)文萃[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2005：87-88.

[3]于麗.從瘀論治冠心病淺探[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，2012，26（1）：51-52.

R256.2

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2095-0616（2012）12-81-02

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