林季文主任醫(yī)師治療小兒過敏性紫癜經(jīng)驗

江文文， 翁澤林， 林季文

林季文主任醫(yī)師治療小兒過敏性紫癜經(jīng)驗

江文文， 翁澤林， 林季文

過敏性紫癜是兒童常見疾病，其以實(shí)證居多，虛證較少；究其病機(jī)，主要與熱邪有關(guān)。林季文主任總結(jié)其治療原則包括除邪、止血、化瘀、補(bǔ)虛四個方面，并按風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺四型辨證論治，療效顯著。

紫癜，過敏性； 林季文； 名醫(yī)經(jīng)驗； 中醫(yī)藥療法； 兒童

過敏性紫癜是一種微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾?。?］，為兒童常見疾病。起病急驟，臨床特點(diǎn)為皮膚紫癜或黏膜下出血，常伴有呼吸、消化系統(tǒng)以及關(guān)節(jié)癥狀，甚至可出現(xiàn)血尿等，血常規(guī)檢查提示血小板正常。本病男性發(fā)病率高于女性，好發(fā)于學(xué)齡期兒童。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為病因多與感染、食物或花粉等過敏因素有關(guān)，發(fā)病前常有呼吸道感染病史；病因比較復(fù)雜。尋找過敏原因并加以避免是西醫(yī)治療的關(guān)鍵，常使用抗組胺、改善血管循環(huán)、抗凝抗聚藥物以及糖皮質(zhì)激素等，感染時需積極清除感染病灶。西醫(yī)治療短期起效較快，但病情容易反復(fù)遷延難愈。林季文主任醫(yī)師出身于中醫(yī)世家，為廣東省中醫(yī)院名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床50余年，經(jīng)驗豐富?，F(xiàn)將林師治療小兒過敏性紫癜經(jīng)驗介紹如下。

1 林季文主任治療兒童過敏性紫癜的學(xué)術(shù)思想

1.1 病因病機(jī) 過敏性紫癜屬中醫(yī)“血證”范疇，與古籍“葡萄疫”“斑毒”“肌衄”等相似，常發(fā)于特異性稟賦兒童。葡萄疫出自《外科正宗·卷四》，病由邪熱入營，肌肉、腠理之分受其燔灼而外發(fā)于皮膚，斑色青紫如葡萄，故名［2］?！吨T病源候論》云：“斑毒之病。是熱氣入胃，而胃主肌肉其熱挾毒蘊(yùn)積于胃，毒氣薰發(fā)于肌肉狀如蚊蚤所螯，赤斑起，周匝遍體。”本病實(shí)證居多，因稟賦不耐，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外感毒邪，邪熱與氣血相搏而發(fā)病，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，外溢肌膚而為紫癜。濕熱內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致腸道氣滯血瘀則腹痛，濕熱流注經(jīng)絡(luò)則關(guān)節(jié)腫痛，濕熱下注腎臟則出現(xiàn)尿血等腎臟改變。其病機(jī)主要與熱邪有關(guān)，病位主要在中焦脾胃。本病虛證較少，多因病程遷延難愈，因?qū)嵵绿?。中醫(yī)認(rèn)為，精血同源，血能載氣，因此病久傷及氣陰，氣虛不能統(tǒng)血，血不歸經(jīng)，陰虛火旺，虛火內(nèi)熾迫血妄行。

1.2 治則方藥 本病初起多以實(shí)證、熱證為主，邪實(shí)而正不虛，因此治療以除邪為主，中后期多因?qū)嵵绿?，形成虛?shí)夾雜之證。根據(jù)病程不同階段及其病性特點(diǎn)，具體治療原則包括四個方面：除邪、止血、化瘀、補(bǔ)虛。（1）除邪：本病發(fā)病主要與風(fēng)、濕、熱邪毒密切相關(guān)，散風(fēng)清熱祛濕為疾病早期主要治療方法。中后期多為正虛邪戀，除邪不宜傷正。如發(fā)病以皮膚型為主，病位多在肺、胃，應(yīng)著重疏風(fēng)清熱為主；如以腹型、關(guān)節(jié)型或腎型為主，治療宜側(cè)重清熱祛濕。（2）止血：止血藥物根據(jù)藥性分類，包括涼血止血、收斂止血、化瘀止血、溫經(jīng)止血等。使用止血藥物應(yīng)辨證選擇，實(shí)熱則宜清涼涼血為主，陰虛生熱則宜滋陰降火、養(yǎng)血涼血止血；氣虛不能統(tǒng)血則應(yīng)以益氣攝血為主。并應(yīng)根據(jù)發(fā)病病位選擇用藥，本病除皮膚紫癜外，尚可出現(xiàn)鼻衄、便血、尿血等，應(yīng)結(jié)合藥物的歸經(jīng)辨證選用止血藥。（3）化瘀：瘀血為本病的主要病理產(chǎn)物，通過清除瘀滯離經(jīng)之血以促進(jìn)血液流行，起到改善血管通透性、抗血小板聚集作用。（4）補(bǔ)虛：氣虛不能攝血宜健脾益氣、溫養(yǎng)脾陽；陰虛治以滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰。以上四種治療原則臨床常綜合運(yùn)用，早期常以除邪止血為主，中后期常適當(dāng)配合補(bǔ)虛養(yǎng)正藥物。

1.3 辨證論治

1.3.1 風(fēng)熱傷絡(luò) 本證病情較輕，多為外感風(fēng)熱邪氣［3］，風(fēng)熱蘊(yùn)膚傷及脈絡(luò)。治以疏風(fēng)清熱涼血。自擬“疏風(fēng)清癜湯”。方中以蟬衣、防風(fēng)、白蒺藜、白鮮皮為主藥，疏風(fēng)解表祛濕，清代醫(yī)家楊粟山稱蟬衣“輕清靈透，為治血病圣藥”；防風(fēng)善于祛除血中之風(fēng)，與白蒺藜、白鮮皮共奏疏風(fēng)祛濕止癢之功，具有抗過敏作用；配合紫草、赤芍、丹皮涼血止血；連翹、板藍(lán)根、蘆根清熱解毒。全方合用起到疏風(fēng)清熱、涼血止血作用。鼻衄者加側(cè)柏葉，腹痛便血者加木香、槐花行氣止痛，關(guān)節(jié)腫痛者加牛膝、木瓜、秦艽、薏苡仁祛濕消腫止痛，咽痛者加射干，高熱者加生石膏。1.3.2 血熱妄行 本型治以清熱祛濕解毒、涼血止血，自擬“解毒清癜湯”。本證以“犀角地黃湯”加減，清熱解毒、涼血止血，紫草加強(qiáng)涼血止血之功，連翹、板藍(lán)根清熱解毒，防風(fēng)、白鮮皮、土茯苓疏風(fēng)祛濕止癢。腹痛便血者加木香、地榆炭、槐花炭、酒大黃；關(guān)節(jié)腫痛者加木瓜、威靈仙、牛膝；尿血者加大小薊、茜草炭；濕邪明顯者加薏苡仁、蒼術(shù)；熱毒明顯者加黃連、黃柏。

1.3.3 氣不攝血 紫癜反復(fù)遷延難愈，色淡暗，多因氣虛不能統(tǒng)血，病位主要在脾。治以益氣攝血。“益氣消癜湯”加減。方中以黃芪、甘草、太子參健脾益氣；仙鶴草、三七粉補(bǔ)虛止血；當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血活血［4］；阿膠補(bǔ)血生血；雞內(nèi)金健運(yùn)脾氣；全方相合起到益氣攝血、化瘀消癍的作用。腹痛者加木香、佛手；食積加山楂、麥芽；便秘加白術(shù)、枳殼；便溏加扁豆、炒薏仁；便血加地榆炭。

1.3.4 陰虛火旺 治以滋陰清熱，涼血止血?！白剃幥羼皽奔訙p。方中生地、蘆根、白茅根養(yǎng)陰清熱涼血；紫草、赤芍、丹皮涼血止血；旱蓮草、女貞子滋陰；佐以防風(fēng)疏風(fēng)、土茯苓祛濕；全方合用起到滋陰清熱，涼血止血功效。熱盛者加知母、黃柏；尿血者加藕節(jié)炭、茜草炭；鼻衄、齒衄者加側(cè)柏炭。

2 典型病案

張某，女，10歲，2012－03－05初診。皮膚瘀點(diǎn)2周?；純?個月前曾出現(xiàn)感冒，近2周來雙下肢反復(fù)出現(xiàn)瘀點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)及臀部較明顯，對稱分布，色深淺不一，部分融合成片，瘙癢，口服開瑞坦抗過敏藥物后可數(shù)日消退，但反復(fù)出現(xiàn)。近3d來腹痛，無嘔吐，四肢關(guān)節(jié)無腫痛，鼻塞流涕，胃納欠佳，無便血及血尿。舌尖紅，苔白，脈浮。血常規(guī)提示血小板正常。有過敏性鼻炎病史。中醫(yī)診斷：紫癜（風(fēng)熱傷絡(luò)型）。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。治法：疏風(fēng)清熱涼血，處方：自擬“疏風(fēng)清癜湯”加減。紫草、丹皮、防風(fēng)、白鮮皮各6g，赤芍、白蒺藜、板藍(lán)根各7g，蟬衣、石菖蒲、木香（后下）各5g，連翹8g，蘆根15g。3劑，水煎服，日1劑。

2012－03－08二診，患兒腹痛消失，鼻塞流涕減輕，雙下肢瘀點(diǎn)減輕。繼服“疏風(fēng)清癜湯”14劑，雙下肢皮疹仍時隱時現(xiàn)，色鮮紅，少許瘙癢，胃納差，無腹痛關(guān)節(jié)痛，無便血及血尿，舌尖紅，苔白膩，脈滑。繼續(xù)予“疏風(fēng)清癜湯”加減，方藥如下：赤芍、板藍(lán)根、白蒺藜各7g，丹皮、防風(fēng)、白鮮皮各6g，蟬衣5g，連翹8g，土茯苓、山楂各10g，麥芽15g。14劑后，皮膚瘀點(diǎn)基本消失，隨診半年未見反復(fù)。

3 討論

林季文主任總結(jié)其多年臨證經(jīng)驗，認(rèn)為小兒過敏性紫癜以實(shí)證居多，虛證較少，多因稟賦不耐，外感風(fēng)熱毒邪，內(nèi)蘊(yùn)濕熱，邪熱與氣血相搏，風(fēng)熱蘊(yùn)膚而為紫癜，濕熱內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致腸道氣滯血瘀則腹痛，濕熱流注經(jīng)絡(luò)則關(guān)節(jié)腫痛。究其病機(jī)，風(fēng)、濕、熱邪氣中主要與熱邪有關(guān)，疾病早中期常以除邪為主，以“疏風(fēng)清癜湯”加減治療，后期適當(dāng)加以扶正，使邪祛正安。

本例患兒為特異性體質(zhì)，因感冒而誘發(fā)，風(fēng)熱入絡(luò)、迫血妄行所致。鼻塞流涕為外感未清，皮膚瘀點(diǎn)為風(fēng)熱入絡(luò)，迫血妄行；腹痛乃風(fēng)熱侵犯脾胃，運(yùn)化、升降功能失常。根據(jù)其病證特點(diǎn)當(dāng)屬風(fēng)熱傷絡(luò)之證，予“疏風(fēng)清癜湯”加味，加木香行氣止痛，石菖蒲化濕通竅。紫癜患兒?？沙霈F(xiàn)中焦納運(yùn)失常、濕濁內(nèi)困，部分甚者可出現(xiàn)外邪與內(nèi)濕相結(jié)，形成濕毒證，因此中后期風(fēng)熱邪氣減輕，減少疏風(fēng)止血藥物同時，佐加山楂、麥芽等藥物以消食導(dǎo)滯，土茯苓祛濕，通過調(diào)理脾胃功能促進(jìn)患兒康復(fù)。

本病發(fā)病，大部分存在稟賦不耐。因此，需告誡患兒注意避免接觸花粉、羊毛等常見過敏原，避免進(jìn)食海鮮及生冷食物［5］；發(fā)病時飲食宜清淡流質(zhì)，避免過早進(jìn)食補(bǔ)品或嗜食肥膩溫燥食物加重濕熱內(nèi)蘊(yùn)；由于血管脆性明顯，避免激烈運(yùn)動或洗澡水溫過高。

［1］ 曾萍，曾華松.過敏性紫癜的診斷與治療［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（9）：625－628.

［2］ 王清發(fā)，彭幼娟.“葡萄疫”芻議［J］.中醫(yī)雜志，1989，29（2）：69.

［3］ 徐進(jìn)秀，焦安欽.過敏性紫癜的病機(jī)特點(diǎn)與治療［J］.山東中醫(yī)雜志，2008，27（9）：601－602.

［4］ 薛艷梅.復(fù)方丹參治療小兒過敏性紫癜30例療效觀察［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（4）：339.

［5］ 陳月芹.兒童過敏性紫癜的飲食控制及護(hù)理［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2008，17（10）：1026－1028.

510405廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（江文文）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科（翁澤林，林季文）

江文文（1987－），男，廣州中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生在讀。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療。

翁澤林，510405廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.011

R554＋.6

B

1674－3865（2012）06－0506－02

2012－10－26）

黃偉）

癲癇專欄