中西醫(yī)結(jié)合治療急性心肌梗死切入點(diǎn)的探索與思考1）

任 毅，張敏州，李 健

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷，使相應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧，發(fā)生部分心肌變性、壞死。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭或休克，甚至猝死。AMI屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇，《靈樞》認(rèn)為本病“心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，秦漢時(shí)期即認(rèn)識(shí)到本病發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高。目前，AMI是嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病，是世界范圍的主要死亡原因之一，本病病死率居高不下，如何進(jìn)一步降低病死率、提高患者生存質(zhì)量是醫(yī)學(xué)界面臨的重大課題，已成為廣大中西醫(yī)結(jié)合心臟病學(xué)者的首要任務(wù)。

1 AMI急性期

AMI急性期的西醫(yī)治療以促進(jìn)缺血區(qū)再灌注、挽救瀕死的心肌、縮小心肌缺血范圍、改善心肌血液供應(yīng)為主要原則。目前冠心病介入治療技術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為冠心病血運(yùn)重建治療的重要手段。然而，正當(dāng)人們過分依賴介入治療，忽略藥物治療的同時(shí)。動(dòng)脈閉塞研究（Occluded Artery Trial，OAT）［1］和血運(yùn)重建和強(qiáng)化藥物治療臨床研究（Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation，COURAGE）［2］以強(qiáng)有力的循證依據(jù)向人們證實(shí)，介入治療并不是萬能的。冠脈介入治療可以解除狹窄、開通閉塞血管，瘀阻可能得到一定程度的改善，但是同時(shí)亦損傷內(nèi)皮細(xì)胞，且手術(shù)的實(shí)施乃采取外力、機(jī)械手段祛除了本身的瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，其氣虛之象依然存在，復(fù)加外源性創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步耗傷氣機(jī)，損傷元?dú)?，使氣虛更甚。PCI術(shù)注重局部干預(yù)，整體關(guān)注不足是其缺點(diǎn)。而整體治療、整體調(diào)節(jié)是中醫(yī)優(yōu)勢之一，術(shù)后用中藥調(diào)整陰陽，調(diào)暢氣血，使“陰平陽秘”，“氣血調(diào)和”，恰彌補(bǔ)介入治療的不足，積極開展AMI介入治療后的中西醫(yī)結(jié)合研究具有重要意義。

1.1 中醫(yī)藥改善微循環(huán)障礙，減少無復(fù)流發(fā)生，減輕缺血再灌注損傷 目前西醫(yī)干預(yù)無再流現(xiàn)象治療方法有限，成為目前AMI再灌注治療后的研究熱點(diǎn)問題。冠脈微循環(huán)障礙的中醫(yī)認(rèn)識(shí)應(yīng)屬心脈受損、血瘀絡(luò)阻，整體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能障礙，導(dǎo)致心絡(luò)瘀阻，而局部的血瘀及受損又是整體血瘀證的再致病因素。中醫(yī)血瘀證臨床上大體可歸屬“血管源”性疾病，大、中、小血管多為中醫(yī)之經(jīng)脈，小血管、微動(dòng)脈、微靜脈可歸屬于中醫(yī)學(xué)之絡(luò)脈。中醫(yī)絡(luò)脈與微循環(huán)十分類似，微循環(huán)已成為中醫(yī)血瘀證診斷微觀辨證中的重要內(nèi)容［3］。葉天士所指“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”，依臟腑不同而有心絡(luò)、腎絡(luò)、肝絡(luò)、肺絡(luò)等。心絡(luò)類似心臟微循環(huán)，心絡(luò)瘀阻，血行不暢或瘀滯，甚或形成微小瘢積（血栓），可類同心肌微循環(huán)的完整性受損，灌注不足。中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說認(rèn)為，正氣虧虛，絡(luò)脈受損，可導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙，吳以嶺院士在絡(luò)病學(xué)術(shù)的指導(dǎo)下研發(fā)通心絡(luò)膠囊用于AMI再灌注治療后的治療，顯示出良好的療效。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，通心絡(luò)膠囊可顯著降低AMI豬再灌注后細(xì)胞黏附和促炎癥因子水平，調(diào)高抗炎癥因子水平，并縮小心肌無再流面積，縮小梗死范圍［4，5］。

在心肌缺血再灌注損傷的發(fā)生過程中，心肌缺血是基本病因，由于較長時(shí)期心肌缺血缺氧直接導(dǎo)致心肌失養(yǎng)而存在著不同程度的心氣虧虛?！皻鉃檠畮洠瑲庑袆t血行，氣滯則血瘀”，心氣不足，帥血無力，最終導(dǎo)致氣虛血瘀。缺血期間局部心肌血脈流行不暢，血液不能正常循行，再灌注之后，因心氣虧虛，運(yùn)血無力，終致血行瘀阻。目前基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)益氣扶正中藥對于AMI的治療具有較大的優(yōu)勢。參麥注射液［6］可顯著縮減AMI患者缺血心肌面積，提高射血分?jǐn)?shù)，減輕PCI治療后心肌再灌注損傷；參附注射液［7］對AMI介入治療后缺血再灌注損傷心肌也有保護(hù)作用，并能改善心功能、抑制心肌纖維化?？梢?，AMI再灌注治療后，早期使用益氣扶正藥物，能夠防治缺血－再灌注損傷，抑制急性心室重構(gòu)，促進(jìn)心功能恢復(fù)。因而，在再灌注治療時(shí)代，中醫(yī)藥治療AMI仍具有較大的優(yōu)勢。

1.2 中醫(yī)藥保護(hù)存活心肌，促進(jìn)血管新生 存活心肌一般包括頓抑心肌和冬眠心肌，頓抑心肌是指心肌缺血發(fā)生后，心肌機(jī)械功能出現(xiàn)一過性異常的狀態(tài)，需數(shù)小時(shí)至數(shù)天才能恢復(fù)的心肌細(xì)胞；當(dāng)心肌灌注呈長期減少時(shí)，心肌可維持組織生存，但又處于一種持續(xù)性的左心室功能低下的狀態(tài)，當(dāng)血流恢復(fù)后，心臟功能也可以恢復(fù)正常，這種少供血就少工作的心肌稱為冬眠心肌。文獻(xiàn)報(bào)道，川芎嗪能有效預(yù)防AMI患者溶栓治療后心肌頓抑產(chǎn)生，改善心功能［8］。心脈通膠囊可促進(jìn)AMI患者梗死區(qū)冬眠心肌的電蘇醒，對恢復(fù)冬眠心肌的功能具有顯著作用［9］。中醫(yī)藥關(guān)于AMI后存活心肌的研究較少，探討中醫(yī)藥改善AMI后的存活心肌數(shù)量及面積，對于提高AMI的中西醫(yī)結(jié)合治療水平，具有重要意義。

促血管新生的方法是治療AMI的理想方法之一，應(yīng)用藥物促進(jìn)血管新生的療法正在逐步受到人們的重視。中醫(yī)理論對血瘀證治療的根本理念之一是在“活血祛瘀”基礎(chǔ)上“祛瘀生新”及“活血生脈”，活血化瘀的更高層次是“瘀血去而新血（包括血管）生”，“不傷正而正自復(fù)”。這恰與最近幾年來最新研究趨勢“血管新生”相一致［3］。臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)活血化瘀為主的組方，如麝香保心丸、冠心Ⅱ號、血府逐瘀湯、通心絡(luò)等均有促進(jìn)缺血心臟冠狀動(dòng)脈側(cè)支血管生成的重要作用。麝香保心丸可明顯增加雞胚絨毛尿囊膜（CAM）上血管數(shù)及細(xì)胞表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）mRNA，提示其有促進(jìn)大鼠缺血心肌冠狀動(dòng)脈側(cè)支的血管生成的作用［10］。冠心Ⅱ號聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可促進(jìn)AMI模型鼠心功能及血管新生，增多梗死區(qū)微血管，增加移植細(xì)胞區(qū)域的血供，其作用可能與其促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子分泌和上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子基因的表達(dá)有關(guān)［11］。中醫(yī)藥對AMI后血管新生作用方面有較大潛力，探討中醫(yī)藥促進(jìn)AMI后血管新生的作用及機(jī)制意義重大。

1.3 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定易損斑塊 易損斑塊的破裂是急性冠脈綜合征（ACS）的最根本的始動(dòng)因素，易損斑塊大多為偏心、不規(guī)則斑塊，纖維帽薄，脂質(zhì)核心大，且有大量的炎性細(xì)胞浸潤，斑塊易發(fā)生破裂。如何運(yùn)用中醫(yī)中藥穩(wěn)定易損斑塊，是防治AMI的研究重點(diǎn)。目前對于易損斑塊導(dǎo)致急性冠脈綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)認(rèn)為，關(guān)鍵在于本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為氣虛，標(biāo)實(shí)為痰、瘀、毒。絡(luò)風(fēng)學(xué)說［12］認(rèn)為正虛邪實(shí)阻絡(luò)日久，痰、瘀、濕濁郁蒸腐化，凝聚成毒，化熱生風(fēng)；或痰瘀阻滯心絡(luò)，久病入絡(luò)，脈絡(luò)空虛，血虛生風(fēng)，此熱化之風(fēng)或血虛之風(fēng)均屬“絡(luò)風(fēng)”。絡(luò)風(fēng)之根源在于痰、瘀、濕、濁，痰、瘀、濕、濁郁蒸腐化，凝滯水氣、熱毒之邪，此痰瘀、濕濁、水氣、熱毒結(jié)聚形成“軟斑塊”，使斑塊變?yōu)橐讚p，臨床導(dǎo)致急性冠脈綜合征的發(fā)生。丹參、桃仁和酒大黃可明顯減少ApoE缺陷小鼠動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)中心面積及脂質(zhì)中心在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的百分比，提示活血中藥可能具有干預(yù)易損斑塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)而達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用［13］。祛瘀消斑膠囊干預(yù)兔易損斑塊模型，使其血脂顯著降低，并提示該藥能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂，增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性［14］。中醫(yī)藥對AMI患者冠脈易損斑塊作用機(jī)制的研究，應(yīng)在如何減小纖維帽的厚度、脂核大小，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)基質(zhì)失衡，延緩細(xì)胞凋亡方面進(jìn)一步深入研究。

2 AMI恢復(fù)期

“上工治未病”是中醫(yī)重要的指導(dǎo)思想，包括未病先防，已病早治，既病防變。這種“治未病”的思想，實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)了中醫(yī)重視預(yù)防的思維模式，“治未病”與近年來心血管疾病開始強(qiáng)調(diào)預(yù)防、心血管病防治陣線前移的趨勢不謀而合。AMI介入和搭橋治療并不是全部，逆轉(zhuǎn)心室重塑，預(yù)防血管再狹窄和血栓事件，恢復(fù)和改善心臟功能、減輕殘疾、減少復(fù)發(fā)是AMI恢復(fù)期治療的目的。中醫(yī)藥對于改善AMI的心臟功能，降低心血管危險(xiǎn)因素，穩(wěn)定、減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展，保護(hù)存活心肌，逆轉(zhuǎn)心室重塑，減低心肌梗死的再發(fā)率和死亡率以及提高生活質(zhì)量等方面，都具有肯定的效果。在AMI恢復(fù)期，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)心血管事件的預(yù)測、預(yù)警研究，早期識(shí)別復(fù)發(fā)事件的高?；颊?，借鑒“治未病”的理念，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合在防治AMI方面的優(yōu)勢。

2.1 中醫(yī)藥逆轉(zhuǎn)左室重塑，改善心臟功能 心室重塑多發(fā)生于AMI后，是影響臨床過程和預(yù)后的重要因素，亦是近年來備受關(guān)注的課題之一。中醫(yī)藥對AMI后左室重塑的防治具有一定潛力，可逆轉(zhuǎn)心肌梗死后左室重塑，改善心臟功能?；钛龃硭幍⒕哂忻黠@抑制組織纖維化的作用，可通過抑制膠原增生而預(yù)防和逆轉(zhuǎn)高血壓大鼠左心室肥厚的形成和逆轉(zhuǎn)心肌纖維化的作用［15］。通冠膠囊有相當(dāng)于或優(yōu)于卡托普利的改善大鼠心肌梗死后心室結(jié)構(gòu)及心功能的作用，從而提示通冠膠囊有一定的不依賴于卡托普利的獨(dú)立減弱心肌梗死后心室重構(gòu)、改善心功能的作用。進(jìn)一步臨床研究顯示，通冠膠囊與西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合治療AMI患者，可顯著減少心臟擴(kuò)大、減少心肌肥厚、改善心臟舒縮功能，且隨著時(shí)間的延長效果更明顯［16，17］。AMI后心臟重塑是一慢性持續(xù)性病理生理過程，其過程是由組成心肌的細(xì)胞重塑所致。因此，從細(xì)胞分子角度上探究中醫(yī)藥對其細(xì)胞生長的基本調(diào)控意義重大。

2.2 中醫(yī)藥防治介入術(shù)后冠脈再狹窄 冠狀動(dòng)脈介入治療后再狹窄的發(fā)生機(jī)制目前尚不十分清楚，多數(shù)認(rèn)為其主要原因包括術(shù)后內(nèi)皮損傷引起血小板黏附、聚集及血栓形成、機(jī)化及血管平滑肌細(xì)胞 （VSMC）的增殖和遷移等。這一病理過程與中醫(yī)的“心脈痹阻”、“心脈不通”有類同之處，其病因病機(jī)為血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致“瘀血阻滯，血脈不通”，屬于“血瘀證”范疇。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院在研究血府逐瘀湯防治再狹窄的基礎(chǔ)上，精選川芎、赤芍提取的有效成分川芎總酚、赤芍總甙制成芎芍膠囊，研究證實(shí)了其預(yù)防再狹窄的明顯療效［18］。任毅等［19］對中藥防治冠狀動(dòng)脈介入治療后再狹窄隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，對17篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，得出中藥在防治冠狀動(dòng)脈介入治療后再狹窄及心絞痛復(fù)發(fā)率方面有一定療效的結(jié)論。臨床實(shí)踐中冠脈介入治療后再狹窄患者的中醫(yī)證候不單只是單純的血瘀證，其證型可能還與痰濁、氣虛、陰虛等兼證并存。因此，應(yīng)圍繞活血化瘀法的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用化痰、益氣、養(yǎng)陰等治法綜合防治冠脈介入術(shù)后再狹窄。

3 結(jié) 語

近年來，AMI的治療手段發(fā)展迅速，再灌注治療可明顯降低AMI的病死率，然而溶栓治療的再閉塞率仍較高，出血等并發(fā)癥特別是在老年人當(dāng)中仍時(shí)有出現(xiàn)，介入治療并發(fā)癥較少，而由于設(shè)備、技術(shù)水平要求高，即使采用，其冠脈再狹窄、心室重塑、再灌注損傷、心肌組織無再流現(xiàn)象等問題仍不能忽視。中西醫(yī)結(jié)合治療急性心肌梗死的切入點(diǎn)在于恢復(fù)心肌微血管的再灌注及梗死血管血流，避免頓抑心肌和冬眠心肌的恢復(fù)受到抑制，避免缺血的心肌細(xì)胞進(jìn)一步壞死和功能受損，避免易損斑塊的破裂而導(dǎo)致急性冠脈事件的發(fā)生；同時(shí)在保護(hù)存活心肌，促進(jìn)血管新生，逆轉(zhuǎn)左室重塑，改善心臟功能，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，降低病死率等方面有很大潛力。AMI的中西醫(yī)結(jié)合治療雖在一定程度上提高了療效，降低了不良反應(yīng)，但大部分作用機(jī)制仍未明，還應(yīng)深入進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究加以明確，對于AMI的中西醫(yī)結(jié)合臨床療效則需要更多高質(zhì)量的多中心、隨機(jī)對照雙盲臨床研究加以驗(yàn)證。以后的中西醫(yī)結(jié)合研究應(yīng)注重基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)與臨床研究密切配合，深入中西醫(yī)結(jié)合治療AMI機(jī)制的探求，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，充分應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，研究出治療AMI的高效、安全的方藥，為中西醫(yī)結(jié)合治療AMI提供更多的理論支持和臨床證據(jù)。

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