頸動(dòng)脈易損斑塊的超聲研究進(jìn)展

馮淼玲（綜述） 易 黎（審校）

缺血性腦卒中是目前致死率及致殘率最高的疾病之一［1］。易損斑塊是缺血性腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此如何早期識(shí)別易損斑塊，從而有效干預(yù)易損斑塊成為關(guān)注熱點(diǎn)?，F(xiàn)就超聲檢查在尋找易損斑塊中的應(yīng)用作一綜述。

1 易損斑塊的概念及病理特征

近年的研究證明，缺血性腦卒中的發(fā)生主要與斑塊的形態(tài)學(xué)及功能特點(diǎn)有關(guān)，因此人們開始將關(guān)注轉(zhuǎn)移到斑塊的形態(tài)學(xué)及功能特點(diǎn)上。幾項(xiàng)著名的大型多中心臨床試驗(yàn)包括北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET）、歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)（ECST）、無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化研究（ACAS）［2－4］提示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有兩種類型：一種是穩(wěn)定斑塊，不容易產(chǎn)生有癥狀栓塞或頸動(dòng)脈閉塞，也就是說不容易產(chǎn)生嚴(yán)重后果；另一種是易損斑塊，即使狹窄不太嚴(yán)重，產(chǎn)生有癥狀栓塞或頸動(dòng)脈閉塞的危險(xiǎn)性也較高。典型的易損斑塊纖維帽薄或不完整，有大脂質(zhì)核心及較多新生血管，而穩(wěn)定斑塊脂核小、纖維帽大，但斑塊的穩(wěn)定性在某種情況下會(huì)發(fā)生變化，穩(wěn)定斑塊可以發(fā)展成為易損斑塊。

2 超聲檢查檢測(cè)易損斑塊

2.1 二維超聲

二維超聲因其具有操作簡(jiǎn)單、安全、無創(chuàng)、費(fèi)用低，能動(dòng)態(tài)觀察頸部動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)變化，并能評(píng)價(jià)藥物治療后的療效等優(yōu)點(diǎn)，在頸動(dòng)脈斑塊的檢測(cè)中起十分重要的作用。二維超聲可以通過纖維帽是否完整，是否有潰瘍，以及其內(nèi)部回聲情況來識(shí)別易損斑塊。頸動(dòng)脈低回聲可能是血栓、出血或脂核部，中等回聲為纖維組織，高回聲是鈣化。蘆桂林等對(duì)56例缺血型腦卒中患者檢查發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊的發(fā)生率為73.2%，斑塊以低回聲為多見，斑塊內(nèi)部富含脂質(zhì)和出血、表面潰瘍的斑塊屬易損斑塊，是引起缺血性腦卒中的主要原因［5］。底部鈣化和纖維組織含量多的斑塊相對(duì)穩(wěn)定［6］。

二維超聲在臨床應(yīng)用中受到肯定，但有一定的局限性：（1）二維超聲在不同操作者間結(jié)果的差異較大；（2）頸部血管位置較深、體型肥胖者或管腔透射較差者，加上多種偽像的存在，導(dǎo)致二維超聲容易遺漏一些低回聲斑塊；（3）超聲分辨率尚不足以對(duì)富含脂質(zhì)的斑塊、斑塊內(nèi)出血及斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別；（4）聲像圖顯示的是某局部的斷面，對(duì)斑塊的空間位置和構(gòu)型很難在一幅圖上清晰顯示。但隨著超聲軟硬件技術(shù)的發(fā)展，超聲圖像質(zhì)量及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)特征的顯示能力將會(huì)逐漸提高，超聲檢查仍是檢測(cè)頸動(dòng)脈易損斑塊的常規(guī)方法。

2.2 三維超聲

三維超聲提供了觀察易損斑塊的新視角［7］。使用普通二維超聲掃器，通過半自動(dòng)圖像采集過程，進(jìn)行斑塊形態(tài)的三維重建，生成三維架構(gòu)圖，形象地表現(xiàn)了粥樣斑塊的最大輪廓、空間結(jié)構(gòu)、表面特征。另外，三維超聲還可以對(duì)斑塊圖像進(jìn)行分段切割分析，對(duì)斑塊組成進(jìn)行定量分析，較二維超聲提供更豐富的信息。三維圖像有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）病變管腔尤其狹窄管腔更加形象化，立體感強(qiáng)；（2）圖像旋轉(zhuǎn)可從不同角度整體觀察二維超聲無法看到的斑塊整體觀，清晰顯示出粥樣斑塊空間形狀，立體輪廓，與真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)性好；（3）直觀全面了解斑塊表面特征；（4）進(jìn)行精確的體積測(cè)量。因此三維顯像是對(duì)傳統(tǒng)二維切面顯像的一個(gè)重要補(bǔ)充［8］，在頸動(dòng)脈易損斑塊的診斷中具有重要的臨床意義。

三維超聲圖像的質(zhì)量與二維圖像采集質(zhì)量息息相關(guān)，由于三維重建不能重建二維圖像所不能顯示的結(jié)構(gòu)，因此應(yīng)盡可能使二維圖像達(dá)到最佳水平，這也限制了三維超聲的臨床應(yīng)用。三維超聲傾向于作為常規(guī)超聲檢查的附加檢查，用來獲取更豐富的解剖和（或）生理信息。

2.3 四維超聲

在三維超聲之后，又出現(xiàn)了四維超聲，它能評(píng)價(jià)斑塊的運(yùn)動(dòng)性，這是其他超聲所不具有的［9］。從理論上講，頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性與斑塊和局部血流動(dòng)力環(huán)境之間的相互作用有關(guān)。斑塊表面裂紋提示斑塊的不穩(wěn)定性，而表面裂紋的形成可能與斑塊表面運(yùn)動(dòng)有關(guān)。王中原等發(fā)現(xiàn)斑塊運(yùn)動(dòng)如與動(dòng)脈搏動(dòng)的方向、幅度一致而無內(nèi)部自身運(yùn)動(dòng)時(shí)，斑塊呈穩(wěn)定狀態(tài)，反之斑塊易破裂并最終發(fā)生栓塞而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀［10］。四維超聲可以用運(yùn)動(dòng)探測(cè)模塊來判斷表面速度場(chǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，較之無癥狀患者，在有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者中，斑塊表面會(huì)有不同部位運(yùn)動(dòng)速度差異。當(dāng)然，這些僅僅是初步的探索，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.4 超聲造影（contrast－enhanced ultrasound，CEUS）

CEUS是一種全新的影像學(xué)檢查技術(shù)，具有無輻射、無毒性、檢查方便、可以對(duì)病灶進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)。它不僅能直觀顯示斑塊內(nèi)新生血管的存在及分布情況，還能進(jìn)行量化分析，進(jìn)而評(píng)估斑塊的危險(xiǎn)度，預(yù)測(cè)急性腦血管病的發(fā)生，為臨床預(yù)防和治療提供更有力的依據(jù)。

2003年，Rajaram等意外發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部有造影劑填充而顯示造影增強(qiáng)，將此現(xiàn)象歸因于斑塊內(nèi)部的新生血管［11］，隨后多位學(xué)者通過超聲造影與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）后的病理對(duì)照研究，證實(shí)了斑塊內(nèi)造影增強(qiáng)所顯示的新生血管與相應(yīng)組織標(biāo)本中所見到的新生血管在數(shù)量上具有密切相關(guān)性［12］，CEA手術(shù)組造影增強(qiáng)強(qiáng)度越高的斑塊，其內(nèi)部新生血管也越多［13］。以上均說明可以用CEUS來檢測(cè)并定量評(píng)價(jià)斑塊內(nèi)的新生血管。

目前使用的第二代超聲造影劑是磷脂外殼內(nèi)含高密度的惰性氣體六氟化硫，直徑與人體紅細(xì)胞相當(dāng)［14］，可以作為血流示蹤劑，自由通過毛細(xì)血管，觀察頸動(dòng)脈粥樣斑塊的灌注情況，從而了解斑塊內(nèi)新生血管形成。超聲造影劑靜脈注射后2 min，已有80%的微氣泡呼出體外，注射15 min后幾乎所有微氣泡通過肺的呼吸排除體外，是一種無殘留的造影劑。

目前對(duì)于斑塊內(nèi)造影增強(qiáng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)尚未統(tǒng)一。Papaioannou等曾利用斑塊的平均灰階水平及中位灰階水平等量化指標(biāo)評(píng)價(jià)造影增強(qiáng)情況［15］。黃品同等應(yīng)用頸動(dòng)脈與斑塊的造影劑到達(dá)時(shí)間差和達(dá)峰時(shí)間差以及斑塊峰值強(qiáng)度與基礎(chǔ)強(qiáng)度之差這三個(gè)指標(biāo)，排除了個(gè)體差異及斑塊成分不同所致的基礎(chǔ)強(qiáng)度差異的影響［16］。國(guó)內(nèi)何文等根據(jù)斑塊造影后增強(qiáng)特點(diǎn)將斑塊分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊，并對(duì)斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)—造影后無增強(qiáng)；Ⅰ級(jí)—造影后1－2處點(diǎn)狀增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)—造影后3－4處點(diǎn)狀增強(qiáng)，或1－2處線狀增強(qiáng)；Ⅲ級(jí)—4處以上點(diǎn)狀增強(qiáng)，或2處以上線狀增強(qiáng)。其中0－Ⅰ級(jí)為穩(wěn)定斑塊，Ⅱ級(jí)－Ⅲ級(jí)為易損斑塊。以后的研究提出了增強(qiáng)密度這一指標(biāo)，消除了因斑塊大小、面積等造成的斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度誤差，更為科學(xué)合理。然而，這些研究樣本量尚小，究竟使用哪些指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)更為合理，尚需進(jìn)一步探討。

研究顯示低回聲型斑塊內(nèi)超聲造影增強(qiáng)更明顯，且有癥狀組與無癥狀組之間有明顯差異。國(guó)內(nèi)朱英等、魏立亞等發(fā)現(xiàn)低回聲斑塊超聲造影增強(qiáng)比例及增強(qiáng)強(qiáng)度明顯高于其他類型斑塊［17，18］。熊莉等發(fā)現(xiàn)有癥狀者超聲造影顯示斑塊內(nèi)血管豐富顯影，而無癥狀者僅有稀疏增強(qiáng)或無增強(qiáng)［19］。

隨著斑塊內(nèi)新生血管研究結(jié)果的成熟，新生血管可能會(huì)成為繼頸動(dòng)脈內(nèi)一中膜厚度（ITM）外監(jiān)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化治療效果的另一個(gè)重要指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影顯示的新生血管可能較ITM更好地反映動(dòng)脈硬化斑塊治療后的改變情況，因?yàn)橹委熀驣TM的變化緩慢，而且在IMT變化之前斑塊內(nèi)新生血管已開始消退。Feinstein曾報(bào)道過1例53歲糖尿病患者經(jīng)他汀類藥物治療8個(gè)月后超聲造影所顯示的新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度明顯減低［20］。國(guó)內(nèi)倪雙雙等運(yùn)用CEUS發(fā)現(xiàn)大劑量阿托伐他汀治療3個(gè)月后頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度減低［21］。

CEUS在臨床上的普及程度不及常規(guī)超聲檢查，但它有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為臨床診斷及治療提供更為全面、詳盡、科學(xué)的依據(jù)。隨著超聲造影軟件、造影劑的不斷進(jìn)步，CEUS在易損斑塊的診斷方面將發(fā)揮越來越重要的作用。

3 小 結(jié)

以上各種檢查方式各具有優(yōu)缺點(diǎn)，但最終目的都在于及早判明斑塊的存在及類型，提前給予有效的干預(yù)治療，防止腦血管事件的發(fā)生。隨著各種檢查方式的發(fā)展，斑塊穩(wěn)定性研究將越來越成熟。

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