肺源性心臟病急性加重期的用藥原則與觀察要點

趙婷婷

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

慢性肺源性心臟病(簡稱肺心病)是指由肺部、胸廓或肺動脈的慢性病變引起的循環(huán)阻力增高而導(dǎo)致肺動脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至右心衰竭的一類心臟病。肺心病是危害人民身體健康的常見病和多發(fā)病[1]，因此，肺心病的治療問題也受到了越來越廣泛的關(guān)注。

臨床上一般把肺心病分為緩解期和急性加重期。對肺心病的治療也分為這兩個時期。其中，急性加重期的治療比較棘手。這是因為急性加重期會有很多并發(fā)癥，用藥治療起來會有很多顧忌，所以要特別注意。根據(jù)加重期的臨床癥狀，使用藥物的原則有以下幾點。

1 積極控制感染，防止癥狀惡化

感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故需積極應(yīng)用藥物予以控制。感染常見致病菌多為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等。治療主張聯(lián)合用藥或用抗菌譜范圍廣的抗生素。最好根據(jù)痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗選用針對性強(qiáng)的抗菌藥物，較為常用的有青霉素類與氨基糖甙類抗生素。近年來隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑等在臨床應(yīng)用的增多，導(dǎo)致深部真菌感染率不斷上升[2]。一旦真菌已成為肺部感染的主要病原菌，應(yīng)調(diào)整或停用抗生素，給予抗真菌治療。

2 改善通氣、糾正缺氧狀態(tài)

主要用平喘藥、化痰藥、吸氧及適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑等措施來保持呼吸道通暢。平喘多用氨茶堿0.25 g稀釋后靜脈點滴；化痰可用必嗽平，16 mg/次，3次/d。必要時，需進(jìn)行氣管插管切開、使用呼吸機(jī)輔助呼吸促進(jìn)通氣，糾正呼吸衰竭。一般選擇鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩給氧以持續(xù)低流量吸氧(1～2 L/min)，氧濃度需控制于30%以內(nèi)，待呼吸穩(wěn)定后停止[3]。通氣不足伴有明顯缺氧和二氧化碳潴留，應(yīng)用氧療的同時，可考慮應(yīng)用呼吸興奮劑；嚴(yán)重呼吸衰竭者，因腦缺氧和腦水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐，應(yīng)慎用呼吸興奮劑。用藥中如果出現(xiàn)惡心、嘔吐或頻繁抽搐，即可提示藥物過量。在給氧過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，定期進(jìn)行血氣分析，根據(jù)其結(jié)果及時調(diào)節(jié)氧流量和濃度[4]。

3 控制心力衰竭

積極控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量增多，浮腫消退，肝腫大可縮小或恢復(fù)正常，無需特殊治療。但較重的患者或經(jīng)治療無效者則需選用利尿劑和強(qiáng)心劑。

3.1 利尿劑 使用原則為：小量、間歇、聯(lián)合用藥，防止出現(xiàn)脫水、低鉀、堿中毒加重病情[5]。除能減少鈉、水潴留外，也可使血氣低含量異常得到改善。應(yīng)用雙氫氯噻嗪、丁苯氧酸、速尿等排鉀藥物時，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或加用保鉀利尿劑如氨苯喋啶或安體舒通等。用藥期間注意血氣和電解質(zhì)的變化，使用排鉀利尿劑時注意適當(dāng)補(bǔ)充鉀及氯離子。

3.2 強(qiáng)心劑 肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，最好采用作用快、排泄快的制劑如毛花丙甙(西地蘭)或毒毛旋花甙K。毒毛旋花甙K 0.125～0.25 mg，或毛花甙C 0.2～0.4 mg加于質(zhì)量濃度為0.1 g/mL的葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢推注。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量強(qiáng)心藥的應(yīng)用和療效考核指征。應(yīng)用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人；③出現(xiàn)急性左心衰竭者。

3.3 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 可用酚妥拉明10～20 mg加入質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖液250～500 mL中，或再加入肝素50 mg緩慢靜脈滴注1次/d。此外如硝普鈉、消心痛、硝苯吡啶、多巴胺和多巴酚丁胺等藥物均有一定療效。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時，注意觀察心率增快、血壓降低等副作用。

4 控制心律失常

一般房性異位心律，隨著病情好轉(zhuǎn)，多可迅速消失，室上性心動過速、心房撲動或心房顫動可誘發(fā)或加重心力衰竭，經(jīng)治療感染，糾正缺氧等仍不消失時，未經(jīng)洋地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小劑量西地蘭或地高辛治療。對于頻發(fā)室性早搏、室性心動過速者，可選用利多卡因、雙異丙吡胺、胺碘酮等藥物。用藥期間時刻警惕患者癥狀、體征及心電圖的改變。應(yīng)用抗心律失常藥物時還要注意避免應(yīng)用心得安等β-腎上腺素能受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。

在治療肺心病時，要嚴(yán)密觀察病情變化，通過正確選用藥物、合理配伍，掌握藥物的治療作用和不良反應(yīng)。用藥方案同時要強(qiáng)調(diào)個體化，除去經(jīng)過深思熟慮認(rèn)為必要的聯(lián)合用藥外，原則上應(yīng)持“可用可不用的藥物盡量不用”的態(tài)度，爭取能用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。這對肺心病急性加重期患者改善預(yù)后，降低病死率有重要的意義。

[1]張艷明.老年慢性肺心病的臨床觀察及護(hù)理[J].新醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊，2009，8(6)：63-64.

[2]趙德軍，付維嬋，張碧霞，等.住院患者呼吸道感染白色念珠菌耐藥監(jiān)測[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2008，5(2)：91.

[3]劉燕，李蘭香.慢性肺源性心臟病的觀察與護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥，2007，20(2)：176-177.

[4]黃莉萍.慢性肺心病的護(hù)理體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2009，17(4)：329-330.

[5]陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)[M].16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：2.