冠狀動(dòng)脈心肌橋與心肌缺血研究進(jìn)展

田小超 何青

冠狀動(dòng)脈心肌橋(簡(jiǎn)稱心肌橋)是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，在正常情況下冠狀動(dòng)脈及其分支走行于心臟表面的心外膜下組織中，當(dāng)一段冠狀動(dòng)脈被心肌包繞，則被心肌纖維覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱為壁冠狀動(dòng)脈，而這段心肌纖維稱為冠狀動(dòng)脈心肌橋。心肌橋曾被認(rèn)為是先天性的良性變異，而近年來發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率較高并且與心肌缺血相關(guān)，這引起學(xué)者們對(duì)心肌橋進(jìn)一步深入研究的興趣。

1 心肌橋的流行病學(xué)特點(diǎn)

1960年，Portmann和Iwig［1］從影像學(xué)角度上通過冠狀動(dòng)脈造影第1次報(bào)道了冠狀動(dòng)脈左前降支于心臟收縮期出現(xiàn)的短暫閉塞，并首次引入“心肌橋”這一概念。目前診斷心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，其主要表現(xiàn)是冠狀動(dòng)脈某一節(jié)段在心臟收縮期變狹窄、模糊及顯影不清，而在舒張期則顯影正常，此現(xiàn)象被稱之為“擠牛奶現(xiàn)象”(milking effect)。心肌橋的發(fā)病率，各文獻(xiàn)報(bào)道不一:選擇性冠狀動(dòng)脈造影的檢出率為0.3% ～16%，而尸檢的檢出率可高達(dá)85%［2］。心肌橋多見于左前降支中遠(yuǎn)段，偶可見于左回旋支、右冠狀動(dòng)脈、后降支或其他冠狀動(dòng)脈。目前認(rèn)為心肌橋在成人中發(fā)生率約為1/3，人種中以黃種人和黑種人發(fā)生率較高，男性多于女性，而且心臟移植者和肥厚型心肌病患者中心肌橋的發(fā)生率明顯升高［3］。

2 心肌橋引起心肌缺血及其機(jī)制

2.1 心肌橋與心肌缺血

既往人們認(rèn)為心肌橋是一種不會(huì)引起嚴(yán)重心臟事件的良性解剖變異，但近年來越來越多的學(xué)者提出了不同的看法。國(guó)內(nèi)郭麗君等［4］通過對(duì)文獻(xiàn)匯總發(fā)現(xiàn)，78例心肌橋患者幾乎均存在供血區(qū)域心肌缺血的表現(xiàn)。Hazenberg等［5］報(bào)道12例心肌橋患者通過心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心肌同位素檢查證實(shí)心肌缺血的存在，并進(jìn)一步證實(shí)了心肌缺血是由于心肌橋而引起的。心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)是目前評(píng)估心肌缺血應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)檢查方法。Gawor等［6］對(duì)42例孤立性心肌橋患者進(jìn)行了回顧性研究，這些患者均進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影及負(fù)荷MPI檢查，心臟收縮期冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的28例患者中12例顯示有心肌灌注缺損。國(guó)內(nèi)方瑋等［7］對(duì)96例心肌橋患者的研究中，負(fù)荷MPI檢查共發(fā)現(xiàn)20例存在心肌缺血，陽性率為20.8%，同時(shí)表明負(fù)荷MPI對(duì)于檢測(cè)心肌橋所致心肌缺血以及預(yù)后判斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，且MPI陽性結(jié)果與心肌橋壓迫血管狹窄程度呈正相關(guān)。Kim等［8］對(duì)684例存在持續(xù)性胸痛的患者進(jìn)行了平均37個(gè)月的隨訪，這些患者被分為兩組，其中308例為孤立性心肌橋患者(病例組)，376例為無心肌橋患者(對(duì)照組)，隨訪結(jié)束時(shí)心肌橋組中7例患者發(fā)生了非致死性心肌梗死，1例患者發(fā)生了致命性心律失常，病例組的再入院率及主要心血管事件發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組。Hostiuc等［9］對(duì)53例猝死患者進(jìn)行的研究顯示，心肌橋與猝死存在相關(guān)性，并且心肌橋引起猝死可能與心肌的電生理異質(zhì)性增加有關(guān)。由此可見，心肌橋不僅僅是一種良性病變，還可與心肌缺血相關(guān)，有些心肌橋患者可能有不同程度的心絞痛癥狀，甚至少數(shù)患者可能發(fā)生心肌梗死、致命心律失常甚至猝死等心血管事件。

2.2 心肌橋引起心肌缺血的可能機(jī)制

心肌橋引起心肌缺血的具體機(jī)制目前尚未完全明確。大部分學(xué)者認(rèn)為心肌橋可能是通過以下幾種機(jī)制引起心肌缺血的。

2.2.1 解剖學(xué)變異導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈受壓并延續(xù)至舒張期 心肌橋在心臟收縮期對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫程度越重，越容易引起心肌缺血。而心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫程度與心肌橋的長(zhǎng)度、厚度、位置的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)［10］。冠狀動(dòng)脈造影聯(lián)合血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)顯示心肌橋越長(zhǎng)，心肌橋致心臟收縮期冠狀動(dòng)脈受壓越嚴(yán)重，管腔變得越狹窄［11］。雙源CT顯示心肌橋的厚度與心臟收縮期冠狀動(dòng)脈受壓迫程度具有相關(guān)性［12］。顯然心肌橋越厚，對(duì)血管的壓迫越明顯。文獻(xiàn)報(bào)道伴有心肌梗死和癥狀性心功能不全的心肌橋患者中，心肌橋的位置傾向于冠狀動(dòng)脈開口的基底部［10］。Schwarz等［13］應(yīng)用定量冠狀動(dòng)脈造影(quantitative coronary angiography，QCA)測(cè)量和冠狀動(dòng)脈多普勒技術(shù)(intracoronary Doppler)的研究證實(shí)，心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫不僅只限于收縮期，而可持續(xù)至舒張?jiān)?、中期，舒張中期心肌橋?nèi)冠狀動(dòng)脈管腔直徑仍會(huì)持續(xù)縮小，進(jìn)一步影響冠狀動(dòng)脈血流灌注。冠狀動(dòng)脈閉塞處于收縮期，但舒張期局部冠狀動(dòng)脈血流和遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈壓力恢復(fù)明顯延遲，導(dǎo)致心肌供氧量減少及冠狀竇乳酸濃度增加。這種舒張期延遲恢復(fù)可能是引起心肌缺血的重要機(jī)制。

2.2.2 心肌橋處冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)異常 應(yīng)用多普勒血流測(cè)定對(duì)心肌橋的研究發(fā)現(xiàn)，87%的心肌橋患者壁冠狀動(dòng)脈處血流有明顯特點(diǎn)--稱之為“指尖樣(finger-tip)現(xiàn)象”:心臟舒張?jiān)缙诠跔顒?dòng)脈血流突然加速，形成一突出的峰，中期血流速度快速下降，隨后下降速度減慢，構(gòu)成舒張中晚期平臺(tái)。而在心臟收縮期心肌橋處冠狀動(dòng)脈近段則顯示逆向血流現(xiàn)象。心肌橋內(nèi)段靜息時(shí)平均峰流速度(APV)和平均舒張期峰流速度(ADPV)均明顯高于近端與遠(yuǎn)端。心肌橋內(nèi)平均收縮期峰流速度(ASPV)增加最少，而心肌橋內(nèi)瞬時(shí)最大峰流速度(MVP)較近、遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈增加1倍［14］。因此，心肌橋段血流速度的改變主要發(fā)生在心臟舒張期，而在收縮期血流速度變化較小。這些異常的血流動(dòng)力學(xué)減少了外周灌注的血流儲(chǔ)備并引起心肌缺血。

2.2.3 其他因素 孤立性心肌橋是指不伴有冠狀動(dòng)脈固定狹窄的心肌橋。但由于血流動(dòng)力學(xué)改變可使心肌橋段冠狀動(dòng)脈近端內(nèi)膜受損，啟動(dòng)血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，促使內(nèi)膜斑塊的形成、血小板局部聚集等。同時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜受損釋放促進(jìn)血管收縮的活性因子(如內(nèi)皮型一氧化氮合成酶、內(nèi)皮素1和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶)，使血管舒張功能受損，也易使心肌橋段冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣，導(dǎo)致心肌缺血［15］。

由于冠狀動(dòng)脈供血主要取決于心臟舒張期，當(dāng)心臟負(fù)荷增加、心率增快時(shí)會(huì)導(dǎo)致心臟舒張期縮短［16］，動(dòng)脈血流灌注時(shí)間縮短，血流灌注減少。而且冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流測(cè)定顯示心率增快時(shí)心肌橋內(nèi)血流圖形進(jìn)一步改變，使舒張?jiān)缰衅诠跔顒?dòng)脈血流速度紊亂，加重心肌缺血。

3 心肌橋引起癥狀性心肌缺血的治療現(xiàn)狀

雖然對(duì)心肌橋的治療已探討多年，但目前尚未研究出簡(jiǎn)單且令人滿意的治療方法，心肌橋引起癥狀性心肌缺血一般的治療原則是減輕心肌橋冠狀動(dòng)脈的壓迫?，F(xiàn)在主要的措施主要有藥物治療、介入治療和手術(shù)治療，其中藥物治療為首選。

3.1 藥物治療

藥物治療的原則主要是通過降低體循環(huán)壓及心肌收縮力，減輕冠狀動(dòng)脈心肌橋段血管受壓程度，延長(zhǎng)舒張期，改善冠狀動(dòng)脈灌注，從而緩解癥狀，減少心血管事件。治療藥物主要包括β受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑和硝酸酯類等。

3.1.1 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑能降低心肌收縮力，減輕冠狀動(dòng)脈外部管腔壓迫和心肌橋內(nèi)冠狀動(dòng)脈壓力，同時(shí)能夠減慢心率，延長(zhǎng)血管的舒張期時(shí)限，進(jìn)而改善心肌橋冠狀動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，消除心肌缺血癥狀。是目前治療心肌橋的一線用藥。Stathaki等［17］報(bào)道心肌橋患者服用β受體阻滯劑6個(gè)月后心絞痛癥狀和核素心肌顯像所示缺血表現(xiàn)可明顯改善，但治療的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

3.1.2 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑 Kodama等［18］報(bào)道用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑改善心肌橋病患者心肌缺血獲得成功，其機(jī)制可能為鈣離子拮抗劑可降低心肌收縮力，減慢心率，延長(zhǎng)舒張期，并且能夠緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心肌缺血，從而緩解癥狀。當(dāng)應(yīng)用β受體阻滯劑有禁忌或疑有冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)，可考慮選用鈣離子拮抗劑。

3.1.3 硝酸酯類 目前存在爭(zhēng)議。Kodama等［18］提出硝酸酯類藥物可解除心肌橋患者的冠狀動(dòng)脈痙攣。但是造影時(shí)卻發(fā)現(xiàn)硝酸鹽制劑可加重心肌橋的“擠奶現(xiàn)象”?？紤]緩解癥狀可能是緩解了冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)饔茫又亍皵D奶現(xiàn)象”可能因其擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈后引起受擠壓段血管相對(duì)性狹窄加重。因此關(guān)于硝酸酯類治療心肌橋尚無定論。

3.2 支架置入治療

目前對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架治療癥狀性心肌橋仍存在很大爭(zhēng)議。Qian等［19］認(rèn)為心肌橋行支架置入治療后易發(fā)生血管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因可能與壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)期受壓、血管發(fā)育不良或?yàn)榱藢?duì)抗心肌橋使用較高壓力有關(guān)，并認(rèn)為有必要進(jìn)行心肌橋血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)，不主張對(duì)心肌橋患者使用支架置入治療。而有研究表明，當(dāng)心肌橋血管近段合并血管病變時(shí)可以行支架置入術(shù)，可選用柔韌性好、支撐力強(qiáng)的支架，使用藥物洗脫支架或許可降低遠(yuǎn)期再狹窄率［20］?？傊?，目前對(duì)于支架治療癥狀性心肌橋仍缺乏大樣本研究，其有效性和安全性尚需進(jìn)一步研究。

3.3 手術(shù)治療

造影顯示收縮期冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%、臨床上有嚴(yán)重心絞痛癥狀、程控電刺激或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心動(dòng)過速時(shí)心電圖上有明顯缺血性變化，藥物治療不能緩解者，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。心肌橋的手術(shù)治療主要有兩種方式:心肌橋松解術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

3.3.1 心肌橋松解術(shù) 心肌橋纖維切開可根本上解除心肌的壓迫，多數(shù)患者術(shù)后胸痛癥狀消失，但由于冠狀動(dòng)脈在心肌橋內(nèi)的行走具有不可預(yù)知性，有時(shí)需切開心室壁較深，可能會(huì)引起術(shù)后室壁瘤形成或右心室穿孔，術(shù)后癍痕組織也可加重局部壓迫，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG) 如果心肌橋較厚或較長(zhǎng)，肌橋內(nèi)冠狀動(dòng)脈不易分離，心肌橋松解術(shù)有心室穿孔危險(xiǎn)時(shí)，可行主動(dòng)脈-肌橋遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)，應(yīng)用自身乳內(nèi)動(dòng)脈或大隱靜脈作為移植血管。如果合并心肌橋壁冠狀動(dòng)脈近段固定狹窄、臨床癥狀明顯者，為避免心肌橋松解術(shù)引起的斑塊不穩(wěn)定，應(yīng)可選擇CABG。

4 癥狀性心肌橋患者的預(yù)后

大部分心肌橋患者預(yù)后較好，其預(yù)后可能取決于心肌橋的長(zhǎng)度、深度、厚度以及是否伴有冠心病、瓣膜病、心肌病等其他器質(zhì)性心臟病。Lozano等［21］在一項(xiàng)對(duì)35例心肌橋患者進(jìn)行的43個(gè)月的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，隨訪期間1例發(fā)生心原性猝死，1例進(jìn)行了血運(yùn)重建治療，隨訪結(jié)束時(shí)20%的患者仍有Ⅰ～Ⅱ級(jí)(CCS)心絞痛，63%的患者需要β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑的藥物治療。Ural等［22］對(duì)冠狀動(dòng)脈收縮期嚴(yán)重狹窄(≥70%)的59例心肌橋患者進(jìn)行了平均(37±13)個(gè)月的隨訪，期間患者均未發(fā)生心血管事件，提示預(yù)后良好。但仍缺乏大樣本有癥狀心肌橋患者的長(zhǎng)期預(yù)后數(shù)據(jù)［23］。

總之，隨著冠狀動(dòng)脈造影的廣泛開展以及新的檢查技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈心肌橋的發(fā)現(xiàn)及報(bào)道越來越多，而其引起心肌缺血的發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后也受到學(xué)者們?cè)絹碓蕉嗟闹匾暋Ｈ藗儗?duì)其不斷深入地探索，將進(jìn)一步推動(dòng)冠狀動(dòng)脈心肌橋與心肌缺血的相關(guān)問題的研究進(jìn)展。

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