劉建陽(yáng) (浙江衢化醫(yī)院 324000)
腹部手術(shù)后切口裂開(kāi)是一種較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,甚者會(huì)危及生命。筆者于2000-2010年期間共發(fā)現(xiàn)32例切口裂開(kāi)病例。報(bào)道如下:
1.1 一般資料 32例中男11例,女21例。年齡20~86歲,其中60歲以上22例,占68.7%。裂開(kāi)發(fā)生時(shí)間最早為術(shù)后3天,最長(zhǎng)16天,平均6天。
1.2 原發(fā)疾病 闌尾炎8例(25.0%),膽囊、膽總管結(jié)石15例(46.9%),腸梗阻、腸穿孔各2例(各6.2%),輸尿管結(jié)石、膽囊癌、結(jié)腸癌、脾破裂、胃穿孔各1例(各3.1%)。
1.3 切口裂開(kāi)情況 切口全長(zhǎng)裂開(kāi)9例(28.1%),部分裂開(kāi)19例(59.4%),全層裂開(kāi)致內(nèi)臟脫出4例(12.5%)。
1.4 切口裂開(kāi)原因 切口感染11例(34.4%),切口內(nèi)積血、積液或皮下脂肪壞死8例(25.0%),劇咳、腸梗阻、腸脹氣、腹水腹壓增高4例(12.5%),慢性病(如糖尿病、慢性支氣管炎等)6例(18.7%),營(yíng)養(yǎng)不良3例(9.4%)。
1.5 治療方法及結(jié)果 切口全長(zhǎng)裂開(kāi)的9例行切口引流后蝶形膠布牽拉固定,4~8天痊愈;部分裂開(kāi)的19例行切口引流,2~5天后予以二期縫合;另外的4例因全層裂開(kāi)行全層縫合。32例均給予抗感染、白蛋白和脂肪乳等增加營(yíng)養(yǎng)、腹帶包扎。經(jīng)處理后全部痊愈,最短6天,最長(zhǎng)30天,大部分2周左右愈合。
2.1 腹部手術(shù)后切口裂開(kāi)的原因 切口裂開(kāi)是全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果[1]。①全身因素。本組病例以老年人和女性患者居多。由于女性皮下脂肪比男性厚,手術(shù)的創(chuàng)傷易發(fā)生皮下脂肪液化引起切口裂開(kāi)。老年病人因生理上的衰退,組織生長(zhǎng)能力低下,或伴營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病、貧血、惡性腫瘤、便秘、腹水等疾病都易致切口裂開(kāi)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)使機(jī)體抗感染及愈合能力下降,也易引起切口裂開(kāi)。②手術(shù)因素。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、切口保護(hù)不妥、術(shù)中切口污染致切口感染,縫合過(guò)密、過(guò)疏,縫線太緊、太松,縫針太淺,致組織缺血、撕裂、組織間有空隙使腹壁層次對(duì)合不佳,影響切口愈合。不合理地應(yīng)用電刀,使組織變性壞死、脂肪液化進(jìn)而致切口裂開(kāi)。筋膜撕裂也是造成切口裂開(kāi)的重要因素[2]。③術(shù)后因素。切口感染使皮下肉芽組織膠原形成減少,術(shù)后血腫形成,脂肪液化均會(huì)影響切口愈合;術(shù)后治療護(hù)理不到位、液體補(bǔ)充不足、電解質(zhì)紊亂等可致愈合不良;術(shù)后鎮(zhèn)痛不理想;術(shù)后早期腸梗阻、腹水形成或呼吸道感染引起的腹脹、嘔吐與咳嗽可使腹內(nèi)壓驟增而致切口崩裂。
2.2 腹部手術(shù)后切口裂開(kāi)的預(yù)防
2.2.1 做好術(shù)前準(zhǔn)備,根據(jù)病情給有針對(duì)性的治療 術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂、貧血;有感染者,應(yīng)及早給予有效的廣譜抗生素;戒煙,胃腸減壓,置尿管,練習(xí)床上大小便;增加營(yíng)養(yǎng),必要時(shí)可采用胃腸外營(yíng)養(yǎng);做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備,防止術(shù)野切口皮膚污染。
2.2.2 術(shù)中注意無(wú)菌操作 腹部手術(shù)后切口裂開(kāi)與手術(shù)者的操作技巧有關(guān),術(shù)中要認(rèn)真縫合、對(duì)位良好。使用電刀時(shí)杜絕電凝切開(kāi)組織,功率不可過(guò)大,過(guò)多使用電刀會(huì)引起局部組織變性、壞死、液化而繼發(fā)感染[1]。切口暴露的時(shí)間等因素也與切口裂開(kāi)相關(guān)[3];經(jīng)常切割縫合組織等也是造成切口裂開(kāi)的重要因素,術(shù)中均應(yīng)避免。正確選擇切口,盡量小,避免不必要的大切口,對(duì)有術(shù)后切口裂開(kāi)因素存在的腹部手術(shù)患者,可選用腹部橫切口。必要時(shí)做預(yù)防性腹膜外全層減張縫合,能有效地預(yù)防切口裂開(kāi)。
2.2.3 術(shù)后常規(guī)腹帶包扎,告知患者盡量避免驟增腹內(nèi)壓 術(shù)后早期,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),代謝率較正常狀態(tài)明顯升高。此時(shí)應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)切口愈合,不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食者,應(yīng)給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng);補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡,避免負(fù)氮平衡;預(yù)防術(shù)后早期腸梗阻和呼吸道感染;防治切口感染;術(shù)后定期觀察切口,及早發(fā)現(xiàn)切口皮下積液、脂肪液化等,對(duì)已形成切口膿腫者應(yīng)及時(shí)充分引流。對(duì)術(shù)后腹部張力增加的誘因,如咳嗽、嘔吐、胃膨脹、腸麻痹、尿潴留等應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后拆線時(shí)間最好延長(zhǎng)2~3天,并采用間斷拆線。
腹部術(shù)后一旦發(fā)生切口裂開(kāi),應(yīng)及時(shí)處理,一般行減張全層縫合,對(duì)于感染切口放細(xì)紗條引流。
[1]張義才,潘锃.腹部切口裂開(kāi)的防治分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(3):163-164.
[2]張思謙.腹壁切口裂開(kāi)的預(yù)防及治療[J].山西醫(yī)藥雜志,2006,35(1):72.
[3]馬龍.腹壁切口裂開(kāi)原因分析及預(yù)防措施[J].西部醫(yī)學(xué),2005,17(2):137.