心臟外科手術(shù)中節(jié)約用血

龍 村，段 欣

近來(lái)血源緊張?jiān)谥袊?guó)各地頻頻發(fā)生。究其原因，一方面是醫(yī)療服務(wù)增長(zhǎng)導(dǎo)致臨床用血量逐年增加，另一方面則是公眾對(duì)義務(wù)獻(xiàn)血信任度不足導(dǎo)致獻(xiàn)血量逐年減少，而且這種供需矛盾在短期內(nèi)難以改善。以北京為例，2011年上半年，住院患者人數(shù)增加10%，而獻(xiàn)血量卻減少了6%。心臟手術(shù)大多需在體外循環(huán)下完成，對(duì)血液的依賴程度更高。如何利用有限的血源完成更多的心臟手術(shù)，成為一個(gè)亟待解決的難題。阜外醫(yī)院近年來(lái)積極探索如何減少心臟手術(shù)圍術(shù)期血液使用，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。本文主要介紹我院節(jié)約用血經(jīng)驗(yàn)，希望能與國(guó)內(nèi)心臟外科同道分享。

首先，節(jié)約用血要從轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員觀念入手，樹(shù)立正確的用血理念。有些錯(cuò)誤觀念認(rèn)為我國(guó)目前是義務(wù)獻(xiàn)血，血液是廉價(jià)的資源。國(guó)外的一項(xiàng)研究顯示，每采集一個(gè)單位紅細(xì)胞的費(fèi)用是(761±294)美元［1］，而國(guó)內(nèi)價(jià)格目前僅為210元，從這一結(jié)果看，國(guó)內(nèi)血液價(jià)格遠(yuǎn)低于國(guó)外。但是由于輸血導(dǎo)致的并發(fā)癥，住院時(shí)間延長(zhǎng)等間接產(chǎn)生的費(fèi)用卻遠(yuǎn)不止這些。有些醫(yī)生認(rèn)為血液是營(yíng)養(yǎng)品，給手術(shù)患者使用后可以更快恢復(fù)，更早出院。而目前已有大量研究顯示，輸血可以導(dǎo)致心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，生存率降低［2－5］。因此，我們必須明確在心臟外科手術(shù)中輸血的目的是增加患者血液的攜氧能力，補(bǔ)充血液成分，改善患者凝血功能。而不是補(bǔ)充容量，增加心輸出量［3－6］。其次是通過(guò)心臟外科，麻醉，體外循環(huán)，ICU等相關(guān)科室共同努力，團(tuán)隊(duì)協(xié)作，從各個(gè)環(huán)節(jié)做好節(jié)約用血工作。

對(duì)心外科醫(yī)生的要求，簡(jiǎn)單來(lái)講可以概括為三個(gè)字，那就是“短”、“快”、“平”?！岸獭本褪沁x擇時(shí)間短，創(chuàng)傷小的手術(shù)方案，如非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、雜交手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等［6－7］;“快”則是要求年輕醫(yī)生縮短學(xué)習(xí)曲線，提高熟練程度;“平”是指手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，止血技術(shù)扎實(shí)。以阜外醫(yī)院心外科某病區(qū)為例，在合理用血綜合措施實(shí)施前，該病區(qū)輸血率為49.1%，而實(shí)施后則降至32.2%。人均紅細(xì)胞使用量在實(shí)施前為2.1單位/人，實(shí)施后則為1.4單位/人，節(jié)約用血的效果非常明顯。

對(duì)于體外循環(huán)和麻醉醫(yī)生而言，主要遵循三“少”原則，即“少用血”，“少出血”，“少破壞”。主要包含以下幾個(gè)方面:

1 少用血

嚴(yán)格把握輸血指征和血液回收技術(shù)。對(duì)于體外循環(huán)期間血紅蛋白含量大于100 g/L患者，不使用紅細(xì)胞(70歲以上，術(shù)前貧血或者低體重、復(fù)雜再次手術(shù)等高?；颊咧刚骺缮苑艑?;70～100 g/L患者根據(jù)病情及手術(shù)酌情使用紅細(xì)胞;小于70 g/L患者則必須輸入紅細(xì)胞。以上標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)美國(guó)心臟外科和麻醉輸血指南結(jié)合我院臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定。我院在心臟手術(shù)中常規(guī)使用血液回收技術(shù)，減少術(shù)中血紅胞的丟失，每年可回收紅細(xì)胞約6 000單位。

2 少出血

術(shù)中采取綜合措施進(jìn)行血液保護(hù)。對(duì)于低體重患兒和危重患者采用改良超濾技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)使用改良超濾能明顯減少術(shù)后出血［8］。抑肽酶能明顯減少術(shù)后輸血量，但由于其增加患者術(shù)后腎功能不全發(fā)生率及死亡率［9］，故已停止使用。薈萃分析顯示，氨甲環(huán)酸和6－氨基已酸可以作為抑肽酶的替代［10］。目前我院主要使用烏司他丁和氨甲環(huán)酸等藥物來(lái)保護(hù)凝血功能。血栓彈力圖儀(Thrombelastography instrument，TEG)能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血過(guò)程。對(duì)于體外循環(huán)后凝血功能異?；颊?，我們常規(guī)使用TEG來(lái)指導(dǎo)成分輸血和相關(guān)凝血藥物的使用。此外，對(duì)于體外循環(huán)后，常規(guī)止血治療沒(méi)有反應(yīng)的難治性非外科出血，使用重組的VIIa因子治療，效果滿意。

3 少破壞

盡量采用生物相容性好的材料，減少血液破壞。鼓泡式氧合器對(duì)血液破壞較膜式氧合器嚴(yán)重［11］，目前我院心臟手術(shù)均使用膜式氧合器。

2008年，我院共完成體外循環(huán)下心臟手術(shù)6 978例，紅細(xì)胞使用量為1.42單位/人，血漿51 ml/人。執(zhí)行嚴(yán)格輸血管理措施后，2010年我院共完成體外循環(huán)下心臟手術(shù)8 380例，紅細(xì)胞使用量為1.26單位/人，血漿36 ml/人，人均紅細(xì)胞和血漿使用量明顯減少，同時(shí)死亡率僅為0.6%，未明顯增加。

中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)體外循環(huán)分會(huì)，對(duì)全國(guó)開(kāi)展心臟外科手術(shù)的75家醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查(調(diào)查醫(yī)院心血管手術(shù)量占全國(guó)總量的48.9%)，結(jié)果顯示上述醫(yī)院2008年心臟手術(shù)中紅細(xì)胞使用量為2.9單位/人，輸血率為 65.2%，2010 年為 2.5 單位/人，輸血率為59.9%，較2008年均有所下降。但較國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的輸血率平均40%［12］仍存在一定的差距。筆者認(rèn)為可以通過(guò)以下幾個(gè)方面，進(jìn)一步減少心臟手術(shù)中血液使用。①對(duì)稀缺血型的患者，采用自體血液回輸技術(shù)。②采用生物相容性好的體外循環(huán)管路，離心泵等，進(jìn)一步減少體外循環(huán)中血液破壞。③對(duì)新生兒心臟手術(shù)采用預(yù)充量更小的膜式氧合器和體外循環(huán)管路，減少甚至不使用血液預(yù)充。④對(duì)于術(shù)后創(chuàng)面滲血較多患者，在ICU的繼續(xù)使用血液回收機(jī)。

［1］Shander A，Hofmann A，Ozawa S，etal.Activity－based costs of blood transfusions in surgical patients at four hospitals［J］.Transfusion，2010，50(4):753 －65.Epub 2009 Dec 9.

［2］Koch CG，Li L，Duncan AI，et al.Transfusion in coronary artery bypass grafting is associated with reduced long－term survival［J］.Ann Thorac Surg，2006，81(5):1650－1657.

［3］Engoren MC，Habib RH，Zacharias A，et al.Effect of blood transfusion on long－term survival after cardiac operation［J］.Ann Thorac Surg，2002，74(4):1180 －1186.

［4］KuduvalliM，Oo AY，Newall N，et al.Effect of peri－operative red blood cell transfusion on 30－day and 1－yearmortality following coronary artery bypass surgery［J］.Eur JCardiothorac Surg，2005，27(4):592－598.

［5］Surgenor SD，Kramer RS，Olmstead EM，etal.The association of perioperative red blood cell transfusions and decreased longterm survival after cardiac surgery［J］.Anesth Analg，2009，108(6):1741－1746.

［6］Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force，F(xiàn)erraris VA，F(xiàn)erraris SP，et al.Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery:the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(5 Suppl):S27－86.

［7］Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force，F(xiàn)erraris VA，Brown JR，etal.2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines［J］.Ann Thorac Surg，2011，91(3):944 －982.

［8］Boodhwani M，Williams K，Babaev A，Gill G，et al.Ultrafiltration reduces blood transfusions following cardiac surgery:A meta－analysis［J］.Eur JCardiothorac Surg，2006，30(6):892－897.

［9］Fergusson DA，Hebert PC，Mazer CD，et al.A comparison of aprotinin and lysine analogues in high－risk cardiac surgery［J］.N Engl JMed，2008，358(22):2319－2331.

［10］Henry D，Carless P，F(xiàn)ergusson D，et al.The safety of aprotinin and lysine－derived antifibrinolytic drugs in cardiac surgery:ameta－analysis［J］.CMAJ，2009，180(2):183 －193.

［11］龍村.體外循環(huán)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.

［12］Snyder－Ramos SA，Mohnle P，Weng YS，etal.Theongoing variability in blood transfusion practices in cardiac surgery［J］.Transfusion，2008，48(7):1284－1299.