公私聯(lián)動(dòng)多元并舉的醫(yī)療保險(xiǎn)法律改革論以美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)為視角

何佳馨

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和完善，[注]醫(yī)療保險(xiǎn)(Medical Insurance)與健康保險(xiǎn)(Health Insurance)一詞，雖然有所不同，即后者一般比前者要寬泛一些。但在本文中，因所指對(duì)象大體相同，故筆者沒(méi)有刻意區(qū)分，視所述內(nèi)容而一并使用。不管在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，還是在中國(guó)，都是一個(gè)極為棘手的問(wèn)題。尤其是對(duì)中國(guó)而言，前一輪的醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革，已經(jīng)被許多人認(rèn)為是失敗的，而新一輪的醫(yī)改，還在進(jìn)行之中，目前的成效無(wú)法預(yù)測(cè)。然而可以肯定的一點(diǎn)是，美國(guó)在健康保險(xiǎn)法制發(fā)展、改革中的許多成功做法，是一筆寶貴的財(cái)富，值得我們吸收和借鑒。本文試圖對(duì)此問(wèn)題作一些分析和探討，以求教于學(xué)界同仁。

一

為了驗(yàn)證美國(guó)經(jīng)驗(yàn)的有益性，我們不妨先將眼界放寬一點(diǎn)，從目前幾個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家正在進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度改革中，來(lái)看美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度改革所處的位置和其所具有的借鑒價(jià)值。因?yàn)閷W(xué)術(shù)界一般認(rèn)為，歐美醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的差異主要體現(xiàn)在其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，“一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)主要是一種私人消費(fèi)品，應(yīng)該由個(gè)人來(lái)承擔(dān)費(fèi)用(如美國(guó))；另一種與之對(duì)立的觀點(diǎn)則認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)是一種社會(huì)福利，應(yīng)該由政府財(cái)政來(lái)承擔(dān)所有公民因此而產(chǎn)生的費(fèi)用(如歐洲)?！盵注]Uwe E. Reinhardt, Reforming the Health Care System: The Universal Dilemma, American Journal of Law & Medicine, vol.19, p.22.那么，西方各國(guó)的具體情況到底如何呢？

德國(guó)是世界上第一個(gè)建立起健康保險(xiǎn)制度的國(guó)家。1883年制定頒布的《疾病保險(xiǎn)法》，為世界各國(guó)健康保險(xiǎn)制度的誕生和確立樹(shù)立了楷模，同時(shí)也奠定了德國(guó)依靠法律框架完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的傳統(tǒng)。百余年來(lái)，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷發(fā)展，逐漸演變?yōu)榉删o密規(guī)制下、由私人組織的非盈利疾病基金支付相關(guān)費(fèi)用的模式。[注]John K. Iglehart, Germany's Health Care System, New England Journal of Medicine, vol.324, 1991, p.503.20世紀(jì)90年代時(shí)，有88%的民眾可以通過(guò)國(guó)家法定框架下的私人醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目解決現(xiàn)實(shí)需要，[注]Uwe E. Reinhardt, West Germany's Health-Care and Health-Insurance System: Combining Universal Access with Cost Control, in U.S. Bipartisan Comm'n on Comprehensive Health Care, A Call for Action, Supp, 1990, p.3.其余民眾則依賴純粹商業(yè)化的保險(xiǎn)公司進(jìn)行醫(yī)療保障。但即使是這么一個(gè)“老牌的”、“經(jīng)典的”健康保險(xiǎn)法制國(guó)家，其制度的運(yùn)作也不是平坦的。通過(guò)立法對(duì)健康保險(xiǎn)制度進(jìn)行的改革更是屢屢不斷。如1992年，德國(guó)頒布了《醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)法》；1996年，頒布實(shí)施了《健康保險(xiǎn)費(fèi)豁免條例》；1998年，出臺(tái)了《增進(jìn)法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的團(tuán)結(jié)法令》；2002年，又制定了《藥品開(kāi)支限制法》；2003年，進(jìn)一步頒布了《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》等等。僅從1977年至今，德國(guó)針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)領(lǐng)域的法規(guī)，就做出了幾乎使人無(wú)法相信的6000多次修訂。[注]參見(jiàn)趙新立：“德國(guó)醫(yī)改：6000多次修訂依然無(wú)終點(diǎn)”，載《法制日?qǐng)?bào)》2011年1月18日。

即使經(jīng)歷了這么多次健康保險(xiǎn)法律制度的修訂，包括2003年《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》提出的宏偉改革計(jì)劃，德國(guó)仍然無(wú)法解決醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲、法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司財(cái)政赤字極其嚴(yán)重的局面，至2003年虧空已經(jīng)高達(dá)25億歐元，至2004年整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)瀕臨破產(chǎn)。因此在2007年，德國(guó)被迫通過(guò)實(shí)施《法定疾病保險(xiǎn)——強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》，開(kāi)始了新一輪醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。該法律要求從2009年1月1日起，設(shè)立一個(gè)國(guó)家健康基金，法定的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能從這個(gè)基金中領(lǐng)取每個(gè)醫(yī)保參保人統(tǒng)一數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(約每月170歐元)。同時(shí)，從2011年1月起，醫(yī)保費(fèi)從占工資總額的14.9%上漲到15.5%。該法律宣稱，新的醫(yī)改必須：①追求公平，對(duì)所有居民都實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，員工的醫(yī)療保險(xiǎn)則由雇主提供，并且員工的家人也能得到相應(yīng)的保險(xiǎn)；②強(qiáng)調(diào)效率，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引進(jìn)更多的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不管是私人的，還是公共的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都對(duì)所有人公開(kāi)；③講究團(tuán)結(jié)，建立一個(gè)公共醫(yī)療衛(wèi)生基金，以統(tǒng)一全國(guó)范圍內(nèi)的法定醫(yī)保費(fèi)率，平衡人口不均衡地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)；④加強(qiáng)國(guó)家的主導(dǎo)作用，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)個(gè)人的責(zé)任。[注]Michael Stolpe, Reforming Health Care: The German Experience, for IMF Conference Public Health Care Reforms: Challenges and Lessons for Advanced and Emerging Europe, Paris, June 21, 2011, at http://www.imf.org/external/np/seminars/eng/2011/paris/pdf/stolpe.pdf, 2012-2-14.由于德國(guó)的新一輪醫(yī)保改革尚在進(jìn)行中，所以現(xiàn)在還很難預(yù)測(cè)其成效如何。尤其是新醫(yī)保改革法律同樣也遭受到反對(duì)黨的質(zhì)疑和醫(yī)療界人士的示威抗議。因此，我國(guó)學(xué)者認(rèn)為新的法律仍然無(wú)法從根本上解決德國(guó)健康保險(xiǎn)機(jī)制中所存在的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，“德國(guó)的醫(yī)療制度改革是沒(méi)有終點(diǎn)的”。[注]趙新立，見(jiàn)前注〔5〕。

英國(guó)也是世界上比較早建立國(guó)民健康保險(xiǎn)法制的國(guó)家。1911年就通過(guò)立法，確立了全民健康保險(xiǎn)法律制度，[注]參見(jiàn)(英)索特曼(Richard B.Saltman)等著：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制國(guó)際比較》，張曉譯，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社2009年版，頁(yè)22。主要由政府財(cái)政支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，但不排除個(gè)別私人盈利機(jī)構(gòu)的參與。[注]Uwe E. Reinhardt, Reforming the Health Care System: The Universal Dilemma, American Journal of Law & Medicine, vol.19, p.22.但是這個(gè)一度受到民眾歡迎的全民健康保險(xiǎn)體制，從20世紀(jì)80年代以來(lái)，就開(kāi)始遭受到了醫(yī)療費(fèi)用支出迅速攀升，國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)加重的困擾。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)缺乏效率、病人就診等候排隊(duì)的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，甚至一個(gè)簡(jiǎn)單的手術(shù)也需要排隊(duì)數(shù)月乃至一年以上。在這種情況下，要求改革原有的醫(yī)保制度，控制醫(yī)保費(fèi)用、重新制定醫(yī)保方案的呼聲不斷。[注]Jeremy W.Hurst, Reforming Health Care in Seven European Nations, Health Affair, 1991, p.9.終于，受美國(guó)奧巴馬醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的鼓舞，從2011年起，英國(guó)也開(kāi)始了對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)保體制進(jìn)行大刀闊斧的改革。

2011年1月19日，英國(guó)政府向議會(huì)提交了《衛(wèi)生與社會(huì)保健法案》，公布了詳細(xì)的醫(yī)療保險(xiǎn)法制改革方案，就此啟動(dòng)了英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)建立60多年來(lái)規(guī)模最大、爭(zhēng)議最多的新一輪改革。這次改革要求提高英國(guó)衛(wèi)生部(NHS)的收費(fèi)，增加民主性和公眾參與性，提升醫(yī)療服務(wù)水平，精簡(jiǎn)健康醫(yī)療的組織機(jī)構(gòu)。[注]Health and Social Care Bill 2011, at http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Legislation/Actsandbills/HealthandSocialCareBill2011/index.htm, 2012-2-14.英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)建立于1948年，奉行的原則是提供“所有人都能享受到的、以需要而非支付能力為基礎(chǔ)的全面服務(wù)”。該服務(wù)系統(tǒng)在保證醫(yī)療服務(wù)公平性方面的確令世人稱頌，但同時(shí)也存在著醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)等許多致命缺陷。而《衛(wèi)生與社會(huì)保健法案》則明確規(guī)定：第一，英國(guó)基層的社區(qū)全科醫(yī)生將被賦予更大的權(quán)力。他們將和新組建的各全科醫(yī)生公會(huì)一起負(fù)責(zé)為患者安排就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，決定每年800億英鎊的醫(yī)療衛(wèi)生撥款的使用。第二，在2013年前，撤消全部151個(gè)負(fù)責(zé)管理醫(yī)療衛(wèi)生撥款的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以減少中間環(huán)節(jié)。第三，允許私營(yíng)醫(yī)療部門、志愿者組織，與國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)系統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)院，在提供醫(yī)療服務(wù)方面展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，讓患者有更多的選擇。英國(guó)首相卡梅倫強(qiáng)調(diào)，由于精簡(jiǎn)了機(jī)構(gòu)，減少了官僚程序，因此本次改革每年將為國(guó)家節(jié)省開(kāi)支17億英鎊，也能夠使醫(yī)生從最有利于病人的角度設(shè)計(jì)治療方案。[注]http://news.163.com/11/0121/15/6QUDM0O500014AED.html，2011年1月29日訪問(wèn)。與德國(guó)的情況一樣，英國(guó)的這次大規(guī)模改革剛剛開(kāi)始，尚不能看出其最終成效。

繼德、英等國(guó)之后，北歐國(guó)家的醫(yī)療健康保險(xiǎn)事業(yè)迅速崛起，并走向該領(lǐng)域的前端。20世紀(jì)50年代，被稱為“從搖籃到墳?zāi)埂倍枷硎車?guó)家福利的北歐五國(guó)中的瑞典，成為世界上典型的高福利國(guó)家之一。始于1955年的全民醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度，至80年代初幾臻完善。[注]Uwe E. Reinhardt, Reforming the Health Care System: The Universal Dilemma, American Journal of Law & Medicine, vol.19, p.22.1982年，瑞典通過(guò)衛(wèi)生立法，規(guī)定本國(guó)公民在患病時(shí)領(lǐng)取“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”，16歲以下未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險(xiǎn)。一家人中，只要有收入的成員將收入的2.8%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)稅(費(fèi))，全家即可享受公費(fèi)醫(yī)療待遇。瑞典建成的“福利型”醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行統(tǒng)一性和普遍性原則，醫(yī)保待遇覆蓋到每一個(gè)居民，涉及內(nèi)容廣泛，保障水平高。不僅包括了門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和牙科醫(yī)療，而且還有各種醫(yī)療津貼，如病假津貼、懷孕津貼、傷殘津貼等，瑞典人被世人稱為是世界上最幸福的國(guó)民。

然而，這種既?！俺燥垺庇直！俺运帯钡母吒＠贫仁箛?guó)家背上了沉重包袱，難以為繼，而國(guó)民則染上了“福利病”。因此，20世紀(jì)90年代開(kāi)始，瑞典也開(kāi)始了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。[注]Jeremy W.Hurst, Reforming Health Care in Seven European Nations, Health Affair, 1991, p.13-14.首先，政府開(kāi)始轉(zhuǎn)變職能，實(shí)行“政企分開(kāi)”，醫(yī)療主管部門從“辦醫(yī)院、管醫(yī)院”為主，轉(zhuǎn)向“服務(wù)醫(yī)院”為主；其次，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制的改革，在確保社會(huì)公平的前提下，引進(jìn)企業(yè)化經(jīng)營(yíng)治理模式，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；再次，變革衛(wèi)生服務(wù)方式，控制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，建立國(guó)家和個(gè)人費(fèi)用合理分擔(dān)機(jī)制，提高個(gè)人付費(fèi)的比例。如從1999年開(kāi)始，個(gè)人支付的診療費(fèi)用一年在900瑞典克朗內(nèi)時(shí)，完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)，超出部分可憑票報(bào)銷50%至90%；最后，成立“診斷相關(guān)組織”，負(fù)責(zé)確定和評(píng)估主要醫(yī)療手段價(jià)格。[注]參見(jiàn)晏惠：“瑞典：‘福利病’催生醫(yī)保制度變革”，載《法制日?qǐng)?bào)》2011年1月25日。

最后，讓我們?cè)賮?lái)看一個(gè)亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家——日本的情況。日本的健康保險(xiǎn)制度建立得也比較早。1922年，日本就通過(guò)了歷史上第一部《健康保險(xiǎn)法》，規(guī)定雇員在10人以上的企業(yè)，必須為員工辦理健康醫(yī)療保險(xiǎn)。1958年，日本又通過(guò)《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》，將任意(自愿)保險(xiǎn)改為強(qiáng)制保險(xiǎn)，要求未加入醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)民必須全部參加。而從1961年開(kāi)始，日本就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療“全民皆保險(xiǎn)”的目標(biāo)。由于日本民眾的健康得到了比較好的保障，使日本的人均壽命一直位于世界最前列。據(jù)世界衛(wèi)生組織《2010年世界衛(wèi)生報(bào)告》稱，2008年，日本人的平均壽命達(dá)到了83.02歲，比世界平均水平高出15.02歲。至2011年底，日本仍然維持了這一高壽水平。

但即使是如此好的健康保險(xiǎn)制度，也仍然遇到了不少問(wèn)題。隨著20世紀(jì)80年代日本人口老齡化趨勢(shì)的不斷加強(qiáng)，醫(yī)療費(fèi)用的攀升也是逐年加劇，給國(guó)家的財(cái)政帶來(lái)了巨大的壓力。在不得已的情況下，日本開(kāi)始對(duì)健康保險(xiǎn)法制進(jìn)行改革，于1982年通過(guò)了《老人保健法》，規(guī)定70歲以上老人及65歲以上臥床不起的老人，由其醫(yī)療費(fèi)用全免，改為個(gè)人負(fù)擔(dān)比例不超過(guò)總費(fèi)用的10%。1984年，日本又修改《健康保險(xiǎn)法》，規(guī)定職工個(gè)人必須承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的20%。1997年，日本頒布了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，規(guī)定40歲以上的國(guó)民，必須加入并繳納護(hù)理保險(xiǎn)金，等到65歲以后就可依法享受政府規(guī)定的護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)。2006年，日本國(guó)會(huì)又通過(guò)了建立后期老齡醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法案，并于2008年4月正式實(shí)施。該法案進(jìn)一步規(guī)定：將老年人分為兩個(gè)年齡層次：65歲至74歲和75歲以上。后者自己所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用仍然為10%，而前者則提高為占總費(fèi)用的20%。[注]參見(jiàn)劉文莉：“日本：立法與投入護(hù)航醫(yī)改”，載《法制日?qǐng)?bào)》2011年1月18日。

仔細(xì)分析上述四個(gè)世界發(fā)達(dá)國(guó)家的所有這些醫(yī)療保險(xiǎn)法制的改革措施，我們可以清楚地看到，它們的改革雖然形式多樣，內(nèi)容不一，但核心卻都一致，就是希望通過(guò)立法手段，強(qiáng)化健康保險(xiǎn)的管理體制和機(jī)制，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲的勢(shì)頭，增加居民個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例，減輕政府財(cái)政的壓力，方便民眾的看病就醫(yī)，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)的覆蓋面和受惠群體。和中國(guó)相比，這四個(gè)國(guó)家都是小國(guó)，其中，德國(guó)和英國(guó)的人口都在6000萬(wàn)左右，大體為中國(guó)的20分之一。而瑞典更小，只有920余萬(wàn)人口，是中國(guó)總?cè)丝诘?40分之一。即使日本也就1億多人口，不足中國(guó)人口的10分之一，但它們建立起來(lái)的以政府為主導(dǎo)的國(guó)民(全民)健康保險(xiǎn)體制已經(jīng)遇到了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，甚至到了無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)下去的境界?？梢?jiàn)，要建立并維持一個(gè)全民的健康保險(xiǎn)體系，政府要承擔(dān)多么巨大的財(cái)政壓力。

我國(guó)作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低、民眾守法意識(shí)比較弱、人口又特別眾多的大國(guó)，在建立并完善健康保險(xiǎn)法制時(shí)，更加應(yīng)該集思廣益，吸收世界上各個(gè)國(guó)家不同的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，盡量避免政府全包，走多元化發(fā)展完善之路。在這方面，美國(guó)所建立起來(lái)的公、私聯(lián)動(dòng)，多元并舉的健康保險(xiǎn)法制模式，為我們提供了一個(gè)比較好的范式。那么，美國(guó)的做法中，有哪些經(jīng)驗(yàn)是值得我們借鑒吸收呢？筆者大體梳理了一下，美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)中，政府的引導(dǎo)作用、企業(yè)主的健康保險(xiǎn)責(zé)任、非盈利性組織的功能、稅收的杠桿作用、多元化的籌資渠道以及法律的監(jiān)管及其制度保障等，都是值得我們借鑒的。

二

在美國(guó)的健康保險(xiǎn)法制運(yùn)作中，政府的引導(dǎo)作用十分明顯。[注]美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)界認(rèn)為，在當(dāng)前世界，無(wú)論是支持市場(chǎng)調(diào)節(jié)，還是支持政府干預(yù)的醫(yī)療保險(xiǎn)，都需要政府的規(guī)制。比如，即使是在市場(chǎng)調(diào)節(jié)的情況下，在消費(fèi)者購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，重組稅收優(yōu)惠政策、保險(xiǎn)收益的標(biāo)準(zhǔn)化、為消費(fèi)者提供多少種類的產(chǎn)品選擇以及給投保人多少時(shí)間的思考選擇等等，都是需要政府行為干預(yù)的。參見(jiàn)Randall R.Boubjerg,Competition Versus Regulation in Medical Care:A Overdrawn Dichotomy，34 Vand.L.Rev.965 1981.pp.993-994.

應(yīng)該說(shuō)，美國(guó)在建國(guó)以后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，奉行的都是“國(guó)家最少干涉，個(gè)人最大自由”政策。不管是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，還是在諸如健康保險(xiǎn)這樣涉及公民個(gè)人利益的“交易領(lǐng)域”，都主張讓市場(chǎng)來(lái)發(fā)揮作用。美國(guó)人傾向于將健康保險(xiǎn)項(xiàng)目視為商品，公民個(gè)人參加健康保險(xiǎn)就是參加社會(huì)消費(fèi)，投保人(被保險(xiǎn)人)就是一名消費(fèi)者，醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是商品(服務(wù))的提供者，保險(xiǎn)公司就是第三方支付者。而保險(xiǎn)公司為什么愿意支付，就是因?yàn)橥侗Ｈ伺c其訂立了保險(xiǎn)合同，進(jìn)行了金錢(保費(fèi))的交易。因此，通過(guò)保險(xiǎn)合同，就把投保人、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合在了一起，而他們之間的交易行為屬于市場(chǎng)行為，政府是不能加以干預(yù)的。美國(guó)1935年《社會(huì)保障法》頒布實(shí)施以前，健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的狀況就是如此。[注]John E. Murray, Origins of American Health Insurance: A History of Industrial Sickness Funds, Yale University Press, 2007, p.6.

1935年《社會(huì)保障法》實(shí)施以后，受凱恩斯主義(國(guó)家干預(yù)理論)的指導(dǎo)，美國(guó)政府在社會(huì)保障領(lǐng)域里發(fā)揮的作用越來(lái)越大，并逐步從養(yǎng)老、住房、就業(yè)等，慢慢擴(kuò)大至健康保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)等領(lǐng)域，1965年更是有了突破性的進(jìn)展：建立起了醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃(Medicare)和醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃(Medicaid)，前者由聯(lián)邦政府埋單，后者由聯(lián)邦政府和各個(gè)州政府一起承擔(dān)。在這兩個(gè)保險(xiǎn)計(jì)劃中，雖然享受對(duì)象被保險(xiǎn)人自己也負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，但主要的醫(yī)療費(fèi)用由聯(lián)邦政府和州政府出資。從1965年至今，美國(guó)通過(guò)政府強(qiáng)有力的干預(yù)，持續(xù)往前推進(jìn)的主導(dǎo)作用，[注]Stuart H.Altman & Marc A. Rodwin, Halfway Competitive Markets and Ineffective Regulation: The American Health Care System, J. Health Pol. vol.13, 1988, p.334.終于將美國(guó)95%以上的人口納入健康保險(xiǎn)制度內(nèi)，基本上實(shí)現(xiàn)了全民健康保險(xiǎn)——雖然這一過(guò)程充滿了坎坷和挫折，政府的主導(dǎo)作用、國(guó)家的干預(yù)政策不斷地受到保守派的激烈批評(píng)，但政府在這一過(guò)程中所發(fā)揮的中堅(jiān)作用，則是顯露無(wú)已，在面對(duì)公共醫(yī)療體制挑戰(zhàn)中展現(xiàn)出信心與實(shí)力。[注]Leslie E.Gerwin, Planning for Pandemic: A New Model for Governing Public Health Emergencies, American Journal of Law & Medicine, vol.37, p.134.

尤其是必須看到，在自由主義傳統(tǒng)根深蒂固的美國(guó)，在各種利益集團(tuán)勢(shì)力極為雄厚甚至可以左右選舉結(jié)果的美國(guó)，在將個(gè)人的自由與權(quán)利視為受到憲法保護(hù)而神圣不可侵犯的美國(guó)，政府能夠通過(guò)法律，將任意(自愿)健康保險(xiǎn)，改為強(qiáng)制健康保險(xiǎn)(奧巴馬的醫(yī)改法案規(guī)定，每一個(gè)美國(guó)公民必須參加健康保險(xiǎn)，否則將面臨每年至少695美元的罰款)是需要非常大的勇氣的。[注]Allison K. Hoffman, Oil and Water: Mixing Individual Mandates, Fragmented Markets and Health Reform, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, pp.1-6.從奧巴馬為了讓醫(yī)改法案獲得通過(guò)而做的一系列努力中，比如，在國(guó)會(huì)反復(fù)游說(shuō)爭(zhēng)取議員的支持；通過(guò)各種媒體宣傳醫(yī)改方針，奔走各地與普通民眾溝通，甚至為醫(yī)改而推遲出訪澳大利亞和故鄉(xiāng)印度尼西亞；發(fā)誓為醫(yī)改可以只做一任總統(tǒng)；在一年左右的時(shí)間內(nèi)為推行醫(yī)改法案發(fā)表55次演講！我們看到了美國(guó)政府在主導(dǎo)健康保險(xiǎn)法制改革完善中的決心和毅力。特別是美國(guó)政府的上述主導(dǎo)作用，使我們認(rèn)識(shí)到在當(dāng)今世界，任何一個(gè)國(guó)家全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，都無(wú)法僅僅依靠市場(chǎng)的力量。因?yàn)樯鐣?huì)上總有一部分低收入群體支付不起任何醫(yī)保費(fèi)用，而私人醫(yī)保又不愿意接納疾病纏身的病人。因此，如果離開(kāi)了政府的主導(dǎo)(直接或間接的干預(yù)作用)，任何一個(gè)國(guó)家都無(wú)法實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

反觀中國(guó)的情況，在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展中，我國(guó)本來(lái)就是一個(gè)政府起主要作用的國(guó)家，近幾年國(guó)家整個(gè)健康保險(xiǎn)體系的建立，也是在政府的主導(dǎo)下完成的。但和美國(guó)相比，和奧巴馬這種為讓國(guó)會(huì)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革法案而不惜一切代價(jià)的精神相比，在發(fā)揮政府主導(dǎo)作用方面，我們還有許多事情可以做，如加快健康保險(xiǎn)國(guó)家大法的制定；在增加對(duì)城鎮(zhèn)居民、“新農(nóng)合”補(bǔ)貼方面，分開(kāi)層次，使其更加個(gè)性化；政府在監(jiān)督健康保險(xiǎn)法制運(yùn)作方面，予以更多重視等。實(shí)際上，在發(fā)揮政府主導(dǎo)作用(主觀能動(dòng)性)方面，并不是中央政府才可以有所作為，各級(jí)地方政府乃至最為基層的縣級(jí)政府，也可以做許多工作。比如，河南省信陽(yáng)市平橋區(qū)是一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平一般、GDP和人民生活水平接近中國(guó)平均水平的地區(qū)，但在2007年的一次區(qū)長(zhǎng)辦公會(huì)議上，政府做出決定(當(dāng)然還沒(méi)有上升到法律的層面)，將當(dāng)年區(qū)政府財(cái)政收入的10%，用來(lái)追加發(fā)展本區(qū)的健康保險(xiǎn)事業(yè)，在245個(gè)行政村蓋起了統(tǒng)一規(guī)格別墅式的村衛(wèi)生室(每個(gè)室花費(fèi)10余萬(wàn)元)，將所有的村醫(yī)都送到鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院培訓(xùn)半年以上(人均花費(fèi)7000元)，從而大大提升了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生水平，極大地便利了農(nóng)民的就醫(yī)，緩解了農(nóng)民“看病貴、看病難和看病煩”的問(wèn)題。[注]信陽(yáng)市平橋區(qū)的這一事例，表明：雖然中國(guó)比較窮，在客觀上無(wú)法與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，但是在主觀上，如果我們的政府努力一些，更加主動(dòng)一些，我們還是可以做許多事情的。平橋區(qū)的這一做法，獲得了衛(wèi)生部的肯定和表彰。信陽(yáng)市將其經(jīng)驗(yàn)迅速推廣到了全市，受到農(nóng)民群眾的熱烈歡迎和普遍贊揚(yáng)。

三

在美國(guó)的健康保險(xiǎn)體系中，企業(yè)主(雇主)為雇員購(gòu)買的健康保險(xiǎn)占據(jù)著重要的份額。[注]Laura A. Scofea, The Development and Growth of Employer-Provided Health Insurance, Monthly Labor Review, vol. 117, 1994, pp. 3-10.這一傳統(tǒng)，自1911年蒙哥馬利公司提出美國(guó)第一個(gè)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃以來(lái)，至今仍然沒(méi)有發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變，[注]筆者也注意到，雖然美國(guó)大多數(shù)學(xué)者對(duì)雇主為雇員購(gòu)買健康保險(xiǎn)還是持肯定態(tài)度，并認(rèn)為其在美國(guó)整個(gè)健康保險(xiǎn)法律體系中起著主體作用，但也有個(gè)別學(xué)者的論文，認(rèn)為雇主購(gòu)買健康保險(xiǎn)的方式已在逐步走向衰落。參見(jiàn)Tim Westmoreland,Can We Get There from Here?Universal Health Insurance and the Congressional Budget Process,96.Geo.L.J.523 2007-2008,p.523.即使是在奧巴馬2010年推出的新健康保險(xiǎn)法案中，仍然非常強(qiáng)調(diào)企業(yè)主的責(zé)任，規(guī)定雇員人數(shù)超過(guò)50人的企業(yè)，必須為雇員購(gòu)買健康保險(xiǎn)，否則將按每名雇員罰2000美元的標(biāo)準(zhǔn)處以罰金。考慮到小企業(yè)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力不如大企業(yè)，所以法案規(guī)定建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，在政府的監(jiān)管下，雇工50人以下的小企業(yè)和個(gè)人可以在交易所里通過(guò)聯(lián)合議價(jià)，享受與大公司員工或政府雇員同樣優(yōu)惠的保險(xiǎn)費(fèi)率。這些規(guī)定，都體現(xiàn)了美國(guó)主流的健康保險(xiǎn)法律理念：企業(yè)主必須承擔(dān)起員工的健康保健責(zé)任。[注]David M.Cutler, Employee Costs and the Decline in Health Insurance Coverage, Forum for Health Economics and Policy, 2003, p.27.

發(fā)達(dá)的雇主健康保險(xiǎn)(商業(yè)健康保險(xiǎn))，雖然也受到了某些人的批評(píng)，[注]Anja Rudiger,From Market Competition to Solidarity?Assessing the Prospects of US Health Care Reform Plans from a Human Rights Perspective, p.129.被指責(zé)為忽視了健康保險(xiǎn)中的公民權(quán)利，而這本來(lái)應(yīng)當(dāng)是由政府承攬責(zé)任的一項(xiàng)基本人權(quán)，[注]Anja Rudiger,From Market Competition to Solidarity?Assessing the Prospects of US Health Care Reform Plans from a Human Rights Perspective, p.124,p.129.但整體上適應(yīng)了美國(guó)社會(huì)的需求，為美國(guó)的健康保險(xiǎn)事業(yè)做出了突出的貢獻(xiàn)。[注]而且現(xiàn)在美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)界繼續(xù)在探討政府如何通過(guò)立法手段，來(lái)讓雇主為雇員提供更多健康保險(xiǎn)品種使雇員能夠有更多的選擇機(jī)會(huì)。參見(jiàn)Randall R.Boubjerg,Competition Versus Regulation in Medical Care:A Overdrawn Dichotomy，34 Vand.L.Rev.965 1981， p.990.明證就是雇主健康保險(xiǎn)占了國(guó)家總健康保險(xiǎn)的近三分之二的份額。這種讓企業(yè)分擔(dān)健康保險(xiǎn)責(zé)任，而不是由政府統(tǒng)包的做法，對(duì)于一個(gè)企業(yè)(公司)強(qiáng)國(guó)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)最為繁榮的地區(qū)，自由主義傳統(tǒng)根深蒂固的國(guó)度，以強(qiáng)調(diào)個(gè)人創(chuàng)業(yè)、個(gè)人奮斗為光榮的民族，深受基督教的倫理思想(同情、憐憫、互助、互濟(jì)、仁愛(ài)等)影響的民眾，以及勞工人數(shù)眾多、工會(huì)勢(shì)力強(qiáng)大等狀況的國(guó)家美國(guó)，都是一個(gè)明智的選擇。[注]Allison K. Hoffman, Oil and Water: Mixing Individual Mandates, Fragmented Market, and Health Reform 2010, American Journal of Law & Medicine, vol.7, p.38.當(dāng)然，政府對(duì)雇主健康保險(xiǎn)的資助、扶持，也是一個(gè)重要的客觀因素。[注]Jana K.Strain, Eleanor D. Kinney, The Road Paved with Good Intentions: Problems and Potential for Employer-Sponsored Health Insurance under ERISA，Loyola University Chicago Law Journal, vol.31, 1999-2000, pp.29-31.

反觀中國(guó)的情況，在整個(gè)健康保險(xiǎn)體系中，職工的保險(xiǎn)相對(duì)而言是比較充分的。受城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，受傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療制度的影響，中國(guó)企業(yè)職工的各項(xiàng)待遇，在總?cè)丝谥惺潜容^好的。在我們新一輪的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革中，雖然取消了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，但同時(shí)建立起的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其保障水平在各類健康保險(xiǎn)制度中仍然是最高的。

但現(xiàn)在面臨的問(wèn)題有二，一是以上這些保障，國(guó)有企業(yè)和大型企業(yè)的職工享受得比較充分，而民營(yíng)小企業(yè)職工的狀況則不盡如人意。1998年12月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度的決定》，規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(強(qiáng)制性保險(xiǎn))，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。2011年7月1日生效的《社會(huì)保險(xiǎn)法》更前進(jìn)了一大步，不僅將各種各類企業(yè)的職工全部納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，而且規(guī)定無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員，以及其他靈活就業(yè)人員，在按照國(guó)家規(guī)定由個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的前提下，都可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但《社會(huì)保險(xiǎn)法》在實(shí)際貫徹執(zhí)行時(shí)，還是遇到了許多問(wèn)題。其中最為困難的，就是中國(guó)民營(yíng)中小企業(yè)的生存環(huán)境并不理想，經(jīng)濟(jì)效益也不好。在這次國(guó)家整個(gè)社會(huì)保障制度運(yùn)作以后，中小企業(yè)承擔(dān)了五大保障負(fù)擔(dān)：養(yǎng)老、醫(yī)療、生育、工傷和失業(yè)，壓力極其巨大。筆者在上述河南信陽(yáng)市調(diào)研時(shí)，該地的社保局長(zhǎng)對(duì)筆者明確表示，如果國(guó)家對(duì)民營(yíng)中小企業(yè)沒(méi)有相關(guān)法律措施和一定的優(yōu)惠政策，中小企業(yè)是無(wú)法承受這五項(xiàng)社會(huì)保障費(fèi)用的。二是中國(guó)目前正處在社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，即使是企業(yè)的在職人員，不斷跳槽，經(jīng)常變換工作單位的事情也是頻頻發(fā)生，如何確保這些因跳槽、變換工作單位而一時(shí)失去醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的從業(yè)人員的合法權(quán)益，也是我們立法在設(shè)計(jì)企業(yè)職工團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)所要考慮的問(wèn)題。[注]2009年12月，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》后，部分地解決了這一問(wèn)題。隨著《社會(huì)保險(xiǎn)法》第32條規(guī)定的實(shí)施，以及各地區(qū)具體辦法的出臺(tái)，此問(wèn)題有望得到更好的解決。

而如何解決這些問(wèn)題，美國(guó)在雇主健康保險(xiǎn)上的一系列立法措施和對(duì)中小企業(yè)的優(yōu)惠政策，給了我們?cè)S多啟示。[注]包括下面要說(shuō)到的稅收優(yōu)惠法律扶持，即“稅收法律補(bǔ)貼，將健康保險(xiǎn)的保費(fèi)從雇主和雇員的應(yīng)納稅收入中扣除。在計(jì)算雇主的應(yīng)納稅額時(shí)，在健康險(xiǎn)上的花費(fèi)可以作為商業(yè)支出扣除，而且不計(jì)入雇員的應(yīng)納稅收入之中?！眳⒁?jiàn)Randall R.Boubjerg,Competition Versus Regulation in Medical Care:A Overdrawn Dichotomy，34 Vand.L.Rev.965， 1981， p.988，注〔73〕。如80年代中期美國(guó)通過(guò)的《1985年綜合預(yù)算妥協(xié)法》做出規(guī)定，凡是擁有20名職工以上的企業(yè)，其雇主資助的一些個(gè)人保險(xiǎn)因故中斷時(shí)，必須給予連續(xù)待遇。為了與該法相協(xié)調(diào)，一些州同時(shí)規(guī)定了針對(duì)20人以下的企業(yè)健康保險(xiǎn)連續(xù)性待遇問(wèn)題。1999年通過(guò)的《健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移與審計(jì)法》進(jìn)一步對(duì)兩類健康保險(xiǎn)的連續(xù)性做出了規(guī)定：一類是“從團(tuán)體到團(tuán)體”，即因雇主的變化，從一個(gè)雇主轉(zhuǎn)移到另一個(gè)雇主的職工健康保險(xiǎn)，必須包括職工加入新健康保險(xiǎn)計(jì)劃的等待期，最長(zhǎng)可以達(dá)到63天。另一類是“由團(tuán)體到個(gè)人”，即如果職工失去團(tuán)體健康保險(xiǎn)資格，在他們加入新的個(gè)人健康保險(xiǎn)計(jì)劃之前的保險(xiǎn)不得任意中斷。[注]參見(jiàn)李超民編：《美國(guó)社會(huì)保障制度》，上海人民出版社2009年版，頁(yè)203。而2010年2月通過(guò)的奧巴馬醫(yī)改法案中規(guī)定擁有50名以上員工的企業(yè)都必須為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)；不足50名員工的企業(yè)以及其他人員，可以通過(guò)政府成立的醫(yī)療保險(xiǎn)交易局聯(lián)合議價(jià)參保等，這些都值得我們借鑒吸收。

四

通過(guò)立法，利用稅收這一杠桿，來(lái)調(diào)節(jié)社會(huì)各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展是西方發(fā)達(dá)國(guó)家的一貫做法，而美國(guó)在這方面做得更加?jì)故旌陀行?。[注]Randall R. Bovbjerg, U.S. Health Care Coverage and Costs: Historical Development and Choice for the 1990's, The Journal of Law, Medicine & Ethics, 1993, vol.21, p.141.在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，美國(guó)很早就開(kāi)始通過(guò)稅收優(yōu)惠政策，來(lái)推動(dòng)健康保險(xiǎn)制度尤其是雇主購(gòu)買健康保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善。[注]在現(xiàn)行稅收法制下，投保人在健康保險(xiǎn)上每花費(fèi)1美元，就可以有70美分的退稅。參見(jiàn)Randall R.Boubjerg,Competition Versus Regulation in Medical Care:A Overdrawn Dichotomy，34 Vand.L.Rev.965 1981.p.985.按照美國(guó)的稅收法律，健康保險(xiǎn)費(fèi)不在所得稅和工資稅的課稅之列，這既鼓勵(lì)了員工盡可能在工作中獲得健康保險(xiǎn)，也激發(fā)了雇主為職工購(gòu)買健康保險(xiǎn)的積極性，因?yàn)檎亩愂諆?yōu)惠可以使雇主通過(guò)提供健康保險(xiǎn)待遇來(lái)吸引高層次的人才。[注]Henry J.Aaron,Leonard E.Burman,Using Taxes to Reform Health Insurance,Brookings Institution Press,Washington,D.C,2008,p.2.

同時(shí)，保險(xiǎn)的本質(zhì)屬性，是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，由絕大多數(shù)不出事故(不患病)者所繳納的費(fèi)用來(lái)支付(賠償)極少數(shù)遇到風(fēng)險(xiǎn)(患病)者。在健康保險(xiǎn)方面，這一本質(zhì)屬性體現(xiàn)得更加充分。正是由于這一原因，在美國(guó)，最為發(fā)達(dá)的是企業(yè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)，它成為私人商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體。[注]Wendy K. Mariner, Health Reform: What's Insurance Got to Do With it ? Recognizing Health Insurance as a Separate Species of Insurance, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, pp.436-438.一方面，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售，并不因人數(shù)的增加而提高成本，反而是參保者越多，人均成本就會(huì)越低，因此相對(duì)于個(gè)人參保，團(tuán)體健康保險(xiǎn)對(duì)企業(yè)主更加有利；另一方面，團(tuán)體健康保險(xiǎn)在同一計(jì)劃下覆蓋了老年人和年輕人，病人和健康人，因而進(jìn)一步分散了風(fēng)險(xiǎn)，從而意味著有健康問(wèn)題的人，不必再面對(duì)個(gè)人單獨(dú)投保時(shí)所必須承擔(dān)的高額保險(xiǎn)費(fèi)。正是在這個(gè)意義上，美國(guó)學(xué)者認(rèn)為“雇傭是健康保險(xiǎn)投保的天然基礎(chǔ)?！盵注]Henry J.Aaron,Leonard E.Burman,Using Taxes to Reform Health Insurance,Brookings Institution Press,Washington,D.C,2008,p.3.而稅收優(yōu)惠法律，則為企業(yè)團(tuán)體健康保險(xiǎn)的發(fā)展與繁榮，提供了強(qiáng)有力的制度保障。

不僅雇主(包括公民個(gè)人)購(gòu)買健康保險(xiǎn)享受上述國(guó)家的稅收優(yōu)惠，就是最近在美國(guó)非常流行的投保人“健康儲(chǔ)蓄賬戶”(Health Savings Accounts，簡(jiǎn)稱HSA)也享受到美國(guó)政府的稅收優(yōu)惠，即投保人儲(chǔ)蓄在“健康儲(chǔ)蓄賬戶”中的存款，只要是用于健康方面開(kāi)支的，就不需要繳納稅款。[注]Tim Westmoreland,Can We Get There from Here?Universal Health Insurance and the Congressional Budget Process，96 Gre.L.J.523， 2007-2008， p.535.美國(guó)學(xué)界認(rèn)為，在一套真正的退稅法律規(guī)范體系中，一切壓縮財(cái)政支出的措施(“健康儲(chǔ)蓄賬戶”調(diào)動(dòng)了公民的儲(chǔ)蓄積極性，讓其在健康保險(xiǎn)上加大投入，減輕了政府的財(cái)政支出)，都將以稅收優(yōu)惠的方式推出，因而每個(gè)國(guó)民都會(huì)從中受益(雖然各個(gè)階層的實(shí)際得益是不同的)，而這，也恰恰是稅收法的根本立法宗旨。[注]當(dāng)然，在“健康儲(chǔ)蓄賬戶”上的稅收優(yōu)惠對(duì)于高收入的投保人更加有利。比如同樣是兩位醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人，要從HSA上支出1000美元的自負(fù)費(fèi)用，如果一個(gè)投保人的收入需要繳納300美元稅款，那么在政府免掉這300美元稅收之外，他自己還要出700美元；而另一位投保人的收入需要繳納900美元的稅款，那么，他自己此時(shí)只要出100美元就可以，因?yàn)樗嗟值亩惪钍?00美元。 Tim Westmoreland,Can We Get There from Here?Universal Health Insurance and the Congressional Budget Process，96 Gre.L.J.523 2007-2008,p.535.

當(dāng)然，美國(guó)在運(yùn)用稅收杠桿調(diào)節(jié)健康保險(xiǎn)時(shí)，也是不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，予以改正完善的。[注]Sherry Glied，Revising the Tax Treatment of Employer-provided Health Insurance，American Enterprise Institute, 1994, pp.24-39.比如，從20世紀(jì)70年代起，人們就對(duì)美國(guó)的健康保險(xiǎn)中的稅收優(yōu)惠法律規(guī)定提出了不少批評(píng)。第一，這種稅收優(yōu)惠規(guī)定的目標(biāo)定位偏高，造成了高收入者可以輕松承擔(dān)健康保險(xiǎn)，從而多得益，低收入者則承擔(dān)不起健康保險(xiǎn)，因而少得益甚至沒(méi)有得益。由此帶來(lái)的后果就是效益好的大企業(yè)健康保險(xiǎn)水平高，效益差的中小企業(yè)的健康保險(xiǎn)水平低，甚至無(wú)法提供健康保險(xiǎn)。第二，健康保險(xiǎn)費(fèi)的稅收優(yōu)惠規(guī)定增加了政府的財(cái)政開(kāi)支，如統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅2009年一年，因企業(yè)的健康保險(xiǎn)費(fèi)稅收優(yōu)惠(保費(fèi)不在所得稅和工資稅課稅之列)，政府就損失了1690億美元。第三，稅收優(yōu)惠毫無(wú)節(jié)制。無(wú)論成本多高，只要是企業(yè)主購(gòu)買健康保險(xiǎn)，就一律實(shí)行稅收優(yōu)惠。[注]由于這一個(gè)原因，美國(guó)在20世紀(jì)80年代曾有人提出將當(dāng)時(shí)已經(jīng)被納入免稅范圍的健康保險(xiǎn)項(xiàng)目如牙醫(yī)服務(wù)、心理咨詢、戒酒治療、頸椎按摩、護(hù)理等，排除出稅收優(yōu)惠項(xiàng)目。參見(jiàn)Randall R.Boubjerg,Competition Versus Regulation in Medical Care:A Overdrawn Dichotomy，34 Vand.L.Rev.965 1981, p.991.這種法律規(guī)定，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上價(jià)格虛高和醫(yī)患雙方濫用醫(yī)療服務(wù)資源的假象。[注]Henry J.Aaron,Leonard E.Burman,Using Taxes to Reform Health Insurance,Brookings Institution Press,Washington,D.C,2008, p.3.歸納起來(lái)就是，這種稅收優(yōu)惠政策，讓最不需要健康保險(xiǎn)的人獲益最多，財(cái)政上負(fù)擔(dān)過(guò)重。同時(shí)因鼓勵(lì)人們購(gòu)買健康保險(xiǎn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，還不利于人才流動(dòng)，不利于現(xiàn)在沒(méi)有保險(xiǎn)的人獲得保險(xiǎn)，是一項(xiàng)糟糕的機(jī)制。[注]Henry J.Aaron,Leonard E.Burman,Using Taxes to Reform Health Insurance,Brookings Institution Press,Washington,D.C,2008, p.7.此外，美國(guó)為了鼓勵(lì)中產(chǎn)階層參加個(gè)人商業(yè)健康保險(xiǎn)，通過(guò)立法建立了健康儲(chǔ)蓄賬戶(HSAs)這一和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的形式，居民將錢存入該賬戶，用于參保、看病和保值，都是免稅的，這吸引了一部分收入相對(duì)高而保健支出又相對(duì)比較少的富有群體，而帶來(lái)的后果則是國(guó)家稅收的減少。這也是近來(lái)受到美國(guó)稅界廣為批評(píng)的現(xiàn)象——盡管健康儲(chǔ)蓄賬戶在提高健康保險(xiǎn)管理水平、方便病人看病方面具有積極意義。Henry J.Aaron,Leonard E.Burman,Using Taxes to Reform Health Insurance,Brookings Institution Press,Washington,D.C,2008,p.9.

針對(duì)上述缺陷，美國(guó)政府在20多年的時(shí)間內(nèi)，推出了一系列的改革措施。[注]Eleanor D.Kinney, For Profit Enterprise in Health Care: Can it Contribute to Health Reform, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, pp.406-408.比如，1983年里根總統(tǒng)執(zhí)政時(shí)，提出一項(xiàng)法案，要求在不改變健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠的前提下，對(duì)保費(fèi)的免稅額度進(jìn)行限制，即家庭設(shè)限175美元，個(gè)人設(shè)限70美元。但這一法案最終因缺少議員的支持而未能通過(guò)。2005年，布什總統(tǒng)接受聯(lián)邦稅制改革顧問(wèn)小組的建議，重新為雇主承擔(dān)保險(xiǎn)的免稅稅制設(shè)定限制。顧問(wèn)小組建議，對(duì)雇主承擔(dān)保險(xiǎn)的保費(fèi)免稅，家庭限定為每年11500美元，個(gè)人每年5000美元。此外，顧問(wèn)小組還建議，終止所得稅差別待遇(工資稅不受影響)。當(dāng)然，布什總統(tǒng)顧問(wèn)小組的這一次建議也沒(méi)有能夠獲得通過(guò)。2007年，布什政府又提出了一個(gè)更加富有想像力的稅制改革法案：在雇主和雇員所上繳的稅收中，雇主交的保費(fèi)不再免稅；雇員所繳納的保費(fèi)可以免稅，但也有上限，即夫妻為15000美元，個(gè)人為7500美元?？上н@一法案也沒(méi)有能夠在國(guó)會(huì)兩院獲得通過(guò)。直至2008年大選，共和黨人麥凱恩和民主黨人奧巴馬也都在競(jìng)選綱領(lǐng)中，提出了改良健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠的主張。這一切都說(shuō)明，運(yùn)用稅收這一法律手段，對(duì)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和完善，意義極為巨大。[注]David A. Hyman, Follow the Money: Money Matters in Health Care, Just Like in Everything Else, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, p.387.

在我國(guó)，稅收法制的建設(shè)也才剛剛起步，還有許多不完善的地方。就健康保險(xiǎn)這一比較小的保險(xiǎn)領(lǐng)域，稅收的優(yōu)惠措施雖然有所涉及，但非常簡(jiǎn)單，也不完善，在這方面強(qiáng)化立法鼓勵(lì)措施還有巨大空間。尤其是在民營(yíng)中小企業(yè)的健康保險(xiǎn)方面，吸取美國(guó)稅收法制正反兩個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，建立適合中國(guó)國(guó)情健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠法制，就是一個(gè)非常重要且有價(jià)值的工作。

五

健康保險(xiǎn)，耗費(fèi)巨大，一方面，在籌措基金時(shí)，政府必須承擔(dān)主要的責(zé)任，“至少在起步階段，全民健康保險(xiǎn)體系是需要政府的注資的”(即使是像現(xiàn)在美國(guó)流行的“健康儲(chǔ)蓄賬戶”，也需要某些形式的政府援助，才能幫助低收入人群購(gòu)買健康保險(xiǎn))。[注]Tim Westmoreland,Can We Get There from Here?Universal Health Insurance and the Congressional Budget Process，96 Gre.L.J.523 2007-2008,p.532，p.533.另一方面，光靠政府或是某個(gè)組織、團(tuán)體出資，又都是無(wú)法承受的。尤其是在醫(yī)療技術(shù)日益進(jìn)步，各種新藥和先進(jìn)治療器械不斷面世的情況下，各國(guó)的醫(yī)療服務(wù)和治療費(fèi)用都是無(wú)一例外的節(jié)節(jié)攀升。英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)和日本等經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家，原來(lái)建立的醫(yī)療保險(xiǎn)體制都是以政府承擔(dān)為主的模式，現(xiàn)在也都已經(jīng)到了赤字高懸、政府財(cái)政難以維系的地步，因而紛紛進(jìn)行改革，緊縮政府開(kāi)支，謀求籌資方式的多元化。即使在一些富裕程度比較高、人口又比較少、健康保險(xiǎn)法制比較健全完善的北歐國(guó)家如瑞典等，政府統(tǒng)包健康保險(xiǎn)費(fèi)用的模式現(xiàn)在也面臨著很大的財(cái)政赤字挑戰(zhàn)，正在進(jìn)行改革。

而美國(guó)，恰恰是在健康保險(xiǎn)籌資多元化方面做得最為徹底的國(guó)家。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，美國(guó)本來(lái)就是唯一一個(gè)不是由國(guó)家(政府)統(tǒng)包醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，其私人健康保險(xiǎn)十分發(fā)達(dá)，[注]Arnold S.Relman, Uwe E.Reinhardt, Debating For Profit Health Care and the Ethics of Physicians, Health Affairs, Summer, 1986, p.5.占據(jù)了整個(gè)國(guó)家健康保險(xiǎn)費(fèi)用的近三分之二份額。經(jīng)過(guò)近百年的發(fā)展和完善，在美國(guó)形成了一個(gè)私人出資、企業(yè)讓利、政府補(bǔ)貼和資助，共同打造國(guó)民健康保險(xiǎn)法律體系的局面。[注]Uwe E. Reinhardt, Reforming the Health Care System: The Universal Dilemma, American Journal of Law & Medicine, vol.19, 2010, p.34.在健康保險(xiǎn)中占據(jù)很大比例的企業(yè)主購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，是由雇主和雇員共同繳納保費(fèi)(雇主出大部分)、政府予以稅收優(yōu)惠而構(gòu)建起來(lái)的，發(fā)揮了雇主、雇員和政府三方面的積極性；醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃(Medicare)，是由聯(lián)邦(中央)政府出絕大多數(shù)費(fèi)用、由參保人自己出一小部分費(fèi)用構(gòu)成，且有著嚴(yán)格的準(zhǔn)入資格限制，它解決了老年人和殘疾人的看病問(wèn)題；醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃(Medicaid)，由聯(lián)邦政府和州政府出大部分，參保人出一小部分，解決了社會(huì)上低收入群體的看病問(wèn)題；[注]Allison K. Hoffman, Oil and Water: Mixing Individual Mandates, Fragmented Markets, and Health Reform, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, pp.24-30.各州兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃，則由各州出大部分、聯(lián)邦政府予以專項(xiàng)補(bǔ)助，解決了全國(guó)兒童和部分低收入家庭成員的看病問(wèn)題；軍人和退役軍人以及印第安人等特殊群體的健康保險(xiǎn)，則由政府出錢予以解決；而在此健康保險(xiǎn)體系之上，人們?nèi)绻€有進(jìn)一步的健康保健服務(wù)要求，只要其經(jīng)濟(jì)能夠承受，那么各種發(fā)達(dá)的商業(yè)健康保險(xiǎn)都能夠予以滿足。

2010年奧巴馬總統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案，在將原來(lái)的保險(xiǎn)體系未能覆蓋的3200萬(wàn)人口納入進(jìn)來(lái)的時(shí)候，在籌資模式上走的也是多元化的道路，聯(lián)邦和州政府、企業(yè)以及居民都出一點(diǎn)資金(比如在政府拿出9400億的同時(shí)，對(duì)年收入超過(guò)25萬(wàn)美元的家庭，征收收入稅)。因此，盡管對(duì)美國(guó)的這種多元的籌資模式批評(píng)聲和改革措施不斷，但它比由政府統(tǒng)一負(fù)擔(dān)、統(tǒng)一埋單的單一籌資模式，給國(guó)家和民眾帶來(lái)了更大的選擇余地。更加值得我們重視的是，美國(guó)的這種多元化的籌資模式是由一系列比較實(shí)用、可行和完善的法律予以規(guī)范和保護(hù)的，[注]Wendy K. Mariner, Health Reform: What's Insurance Got to Do With it ? Recognizing Health Insurance as a Separate Species of Insurance, American Journal of Law & Medicine, vol.36, 2010, pp.436-439.因而不會(huì)因國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人的替換、政策的改變和經(jīng)濟(jì)狀況的變化而受到影響(利用國(guó)會(huì)立法對(duì)其進(jìn)行改革另當(dāng)別論)。

我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，又是一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低的窮國(guó)。在目前情況下，讓國(guó)家全部包攬健康保險(xiǎn)費(fèi)用是不現(xiàn)實(shí)的。因此，借鑒美國(guó)的做法，通過(guò)多元化的籌資渠道，來(lái)構(gòu)建健康保險(xiǎn)制度，是符合目前中國(guó)國(guó)情的明智選擇。多元化的籌資方式的合理性，大家都能認(rèn)識(shí)到，在實(shí)踐中也不會(huì)產(chǎn)生太大的分歧，但困難的是我們相關(guān)的法律規(guī)范還沒(méi)有能夠跟上。由于法律的缺位，許多應(yīng)該到位的政府經(jīng)費(fèi)沒(méi)有能夠到位。同時(shí)，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)比較差，不僅政府沒(méi)有很大的實(shí)力，就是企業(yè)尤其是民營(yíng)中小企業(yè)，經(jīng)濟(jì)狀況也不樂(lè)觀，這樣，多元化的籌資，輪到讓中小企業(yè)這一元出資時(shí)，它們就無(wú)能為力了。此外，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期的腐蝕，農(nóng)民尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民收入很低，讓他們這一元出的經(jīng)費(fèi)，有時(shí)也往往落空，而在如何提高農(nóng)民可支配現(xiàn)金的收入方面，法律(即使政策)的鼓勵(lì)也還是缺位的。因此，筆者認(rèn)為，要借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家好的做法和經(jīng)驗(yàn)，首先要有一定的基礎(chǔ)，要營(yíng)造一種能夠借鑒吸收這些經(jīng)驗(yàn)的環(huán)境。在多元化籌資模式上，我們都已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了這是中國(guó)當(dāng)前所采取的比較現(xiàn)實(shí)可行的模式，但我們的相關(guān)立法還必須及時(shí)跟上。[注]在多元化籌資這個(gè)問(wèn)題上，筆者調(diào)研的信陽(yáng)市平橋區(qū)人民政府，也充分發(fā)揮了自己的主觀能動(dòng)性，做得比較好。他們首先通過(guò)政府出錢，改造了一批荒山野林，然后吸引國(guó)內(nèi)民間資本(或農(nóng)民集資)來(lái)建設(shè)茶園。這樣，一方面發(fā)展了茶葉生產(chǎn)，增強(qiáng)了地方經(jīng)濟(jì)，解決了當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的就業(yè)問(wèn)題；另一方面，又要求在賺取的茶葉生產(chǎn)利潤(rùn)中，拿出一定比例，支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建設(shè)，發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所，支持村里的社會(huì)保障事業(yè)。

六

在美國(guó)的健康保險(xiǎn)法制運(yùn)作過(guò)程中，非盈利性組織發(fā)揮了重要的作用。所謂非盈利性組織，就是不以盈利為目的的健康保險(xiǎn)系統(tǒng)，主要是指“藍(lán)十字”(Blue Cross)和“藍(lán)盾”(Blue Shield)組織，1977年它們聯(lián)合組成“美國(guó)藍(lán)十字和藍(lán)盾協(xié)會(huì)”(Blue Cross and Blue Shield Association)之后，在推動(dòng)美國(guó)健康保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展上發(fā)揮了重要作用。至21世紀(jì)初，藍(lán)十字和藍(lán)盾組織的總部設(shè)在芝加哥，全國(guó)已經(jīng)有了74個(gè)相互獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的分支機(jī)構(gòu)，雇員達(dá)12多萬(wàn)人，為全美國(guó)70%的工業(yè)企業(yè)提供保險(xiǎn)，有將近1億人接受它所提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，全年健康保險(xiǎn)資金總額達(dá)到1040億美元。[注]段昆：《當(dāng)代美國(guó)保險(xiǎn)》，復(fù)旦大學(xué)出版社2001年版，頁(yè)158。由于藍(lán)十字和藍(lán)盾組織所提供的健康保險(xiǎn)計(jì)劃屬于按服務(wù)支付型，即它們只是為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，但本身并不提供醫(yī)療服務(wù)，因此，它們實(shí)際上只是一個(gè)健康保險(xiǎn)的中介組織。

如果說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃等，構(gòu)建了美國(guó)健康保險(xiǎn)法制的實(shí)體內(nèi)容部分，那么，藍(lán)十字和藍(lán)盾等這些非盈利性組織構(gòu)成了讓這些實(shí)體內(nèi)容發(fā)揮效能的中介保障組織。[注]Robert Cunningham III, Robert M. Cunningham Jr., The Blues: A History of the Blue Cross and Blue Shield System, Northern Illinois University Press, 1997, pp.3-9.這一點(diǎn)，也是值得我們思考和借鑒的。在我國(guó)，在實(shí)施健康保險(xiǎn)法制方面，我們也有許多中介機(jī)構(gòu)和組織，1999年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)首次批準(zhǔn)成立上海東大、北京江泰和廣州長(zhǎng)城等三家保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司進(jìn)行試點(diǎn)，2000年至2001年，三家公司掛牌營(yíng)業(yè)。2001年，中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布實(shí)施《保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司管理規(guī)定》。2002年，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)中介工作委員會(huì)成立。2004年，保監(jiān)會(huì)放開(kāi)對(duì)中介機(jī)構(gòu)的審批，中介機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速，從2002年的100多家，發(fā)展到2010年上半年的2358家，其中經(jīng)紀(jì)公司有381家。2009年12月，保監(jiān)會(huì)修訂頒布了《保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)監(jiān)管規(guī)定》，提高了保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)行業(yè)的入門門檻，強(qiáng)化了保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的要求和管理。

所有這些保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)組織的法制建設(shè)，當(dāng)然也包括了健康保險(xiǎn)的中介組織建設(shè)內(nèi)容，雖然取得了一些成果，但中國(guó)保險(xiǎn)中介市場(chǎng)的規(guī)范發(fā)展非常緩慢，還沒(méi)有構(gòu)建成一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，效率也十分低下，存在著人才瓶頸、技術(shù)瓶頸(如我國(guó)保險(xiǎn)的電子銷售和網(wǎng)絡(luò)銷售才剛剛起步，而美國(guó)在這方面的保費(fèi)收入已超過(guò)總保費(fèi)的25%—35%)和資本瓶頸(至2010年底，1883家專業(yè)代理機(jī)構(gòu)平均注冊(cè)資本159.57萬(wàn)元，超過(guò)三分之二的機(jī)構(gòu)其注冊(cè)資本低于我國(guó)法律規(guī)定的200萬(wàn)元之下限)，需要進(jìn)一步建設(shè)和完善。[注]為此，有學(xué)者提出，在未來(lái)的十年中，應(yīng)當(dāng)注重保險(xiǎn)中介的專業(yè)化、保險(xiǎn)業(yè)產(chǎn)銷分離、通過(guò)與中小規(guī)模保險(xiǎn)公司為主要合作伙伴實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)的規(guī)?；l(fā)展(經(jīng)營(yíng)主體規(guī)模的擴(kuò)大與資源集約化)，以及保險(xiǎn)中介專業(yè)的價(jià)值整合等發(fā)展戰(zhàn)略。參見(jiàn)陳功、閻國(guó)順：“新十年保險(xiǎn)中介發(fā)展戰(zhàn)略思考”(上、下)，載《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》2011年11月1日、11月8日。同時(shí)，雖然中國(guó)的健康保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)和組織以及其內(nèi)涵與美國(guó)的非營(yíng)利組織有許多區(qū)別，但美國(guó)雙藍(lán)組織的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，以法律來(lái)規(guī)范健康保險(xiǎn)的中介市場(chǎng)的做法同樣也是值得我們借鑒和重視的。[注]據(jù)2010年3月4日《法治周末》報(bào)道(記者朱雨晨)：借鑒美國(guó)“雙藍(lán)組織”的經(jīng)驗(yàn)，重慶人劉群和一批醫(yī)院于2006年發(fā)起組建了一個(gè)互助性的不以營(yíng)利為目的的民間醫(yī)療健康保險(xiǎn)組織“惠民俱樂(lè)部”。該俱樂(lè)部規(guī)定，每個(gè)農(nóng)村居民，每年只要繳納20元會(huì)費(fèi)，在定點(diǎn)的8家公立醫(yī)院看病的所有藥費(fèi)的13.6%和檢查檢驗(yàn)費(fèi)的5%-20%，均可以獲得現(xiàn)金的報(bào)銷。這一報(bào)銷不受當(dāng)事人是否已經(jīng)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)(“新農(nóng)合”)以及是否已經(jīng)在醫(yī)療保險(xiǎn)全額報(bào)銷了費(fèi)用等的任何限制。該俱樂(lè)部通過(guò)與8家公立醫(yī)院以及全國(guó)1900家藥廠的合作，3年間不僅以現(xiàn)金直補(bǔ)的方式為30多萬(wàn)會(huì)員報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)3000多萬(wàn)元，還使8家醫(yī)院的藥費(fèi)大幅下降2億多元，使藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比例僅為30%(全國(guó)平均數(shù)為50%)，從而使農(nóng)民的看病難、看病貴問(wèn)題得到一定程度的緩解。筆者以為，這一俱樂(lè)部的實(shí)踐，雖然與美國(guó)的非盈利組織稍有區(qū)別，因?yàn)樵摼銟?lè)部運(yùn)作的結(jié)果是，參與運(yùn)作的發(fā)起人、醫(yī)院和藥廠，都有微利可得，但卻符合中國(guó)的國(guó)情――因?yàn)槊绹?guó)的非盈利健康保險(xiǎn)組織是需要政府資助或民間捐款的，否則它們也經(jīng)營(yíng)不下去，而該俱樂(lè)部的微利，某種程度上恰是填補(bǔ)了政府資助或民間捐款這一資金來(lái)源渠道。

七

西方任何一個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的健康保險(xiǎn)體系，都是由比較發(fā)達(dá)健全的法律和法規(guī)加以規(guī)范調(diào)整的，英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、日本，以及北歐各國(guó)無(wú)不如此，美國(guó)也一樣。早在殖民地時(shí)期，當(dāng)時(shí)的統(tǒng)治者就用宗主國(guó)英國(guó)的濟(jì)貧法來(lái)規(guī)范共助互濟(jì)醫(yī)療服務(wù)行為。[注]Lawrence M.Friedman,A History of American Law,2nd edition,New York,1985,p.89.之后，工傷保險(xiǎn)基金的建立和運(yùn)作，雇主購(gòu)買健康保險(xiǎn)的逐步流行，私人健康保險(xiǎn)公司的崛起，以及20世紀(jì)60年代中葉的醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃和醫(yī)療保險(xiǎn)救助計(jì)劃，90年代的各州兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃，乃至最近由奧巴馬政府建立起來(lái)的準(zhǔn)全民健康保險(xiǎn)制度，其每一個(gè)進(jìn)步，都是依靠國(guó)家法律的支撐。

美國(guó)運(yùn)用法律來(lái)規(guī)范健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的進(jìn)程，和其他西方發(fā)達(dá)國(guó)家有很大的不同。一方面，美國(guó)并沒(méi)有像德國(guó)、日本等大陸法系國(guó)家那樣，在創(chuàng)建健康保險(xiǎn)制度時(shí)，以一部國(guó)家大法(如德國(guó)1883年《疾病保險(xiǎn)法》，日本1958年《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》等)，在整個(gè)國(guó)家的范圍內(nèi)，從無(wú)到有地建立起一個(gè)統(tǒng)一的全民健康保險(xiǎn)制度，而是在某個(gè)方面、某個(gè)領(lǐng)域漸行性地制定法律，如1935年的《社會(huì)保障法》只是解決了失業(yè)等社會(huì)保障問(wèn)題，尚未能顧及健康保險(xiǎn)問(wèn)題(草案中有，但正式提案中被刪除)，1965年《社會(huì)保障法》修正案第18條、第19條只針對(duì)65歲以上的老年人和殘疾人以及低收入人群，1997年的立法只針對(duì)兒童，等等。

另一方面，美國(guó)的法律體系包括健康保險(xiǎn)法律體制，是一個(gè)二元結(jié)構(gòu)，既有聯(lián)邦法，又有州法，而哪些事務(wù)歸聯(lián)邦立法監(jiān)管，哪些事務(wù)歸州法律監(jiān)管，是由聯(lián)邦憲法規(guī)定，或者由聯(lián)邦最高法院根據(jù)聯(lián)邦憲法的精神宣布，或者在實(shí)踐中摸索提出來(lái)的。[注]Samuel T. Grover, Religious Exemptions to the PPACA's Health Insurance Mandate, American Journal of Law & Medicine, vol.37, 2011, p.628.就健康保險(xiǎn)而言，美國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為保險(xiǎn)公司的活動(dòng)，是州的事務(wù)范圍，監(jiān)管責(zé)任也應(yīng)由州法律來(lái)承擔(dān)，聯(lián)邦法律不進(jìn)行干預(yù)。因此，到目前為止，雖然已經(jīng)有了許多州的健康保險(xiǎn)監(jiān)管法律，但聯(lián)邦還沒(méi)有制定出一部統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)的監(jiān)管法。[注]當(dāng)然，美國(guó)也有聯(lián)邦一級(jí)的監(jiān)管法律，如2007年通過(guò)的《隨收隨付法案》(Pay-as-you-go，簡(jiǎn)稱PAYGO)，對(duì)聯(lián)邦新增健康保險(xiǎn)費(fèi)用支出平衡方面予以監(jiān)管，但這都是單行的、就某一個(gè)領(lǐng)域或方面而做出的監(jiān)管規(guī)定，并不是一部統(tǒng)一的監(jiān)管法。參見(jiàn)Tim Westmoreland,Can We Get There from Here?Universal Health Insurance and the Congressional Budget Process,96.Geo.L.J.523， 2007-2008,p.524.此外，近年來(lái)，美國(guó)最高法院和眾多聯(lián)邦法院通過(guò)若干案例表現(xiàn)出推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意愿和決心。[注]David Orentlicher, The Clash between the Public interest in a Robust First Amendment and the Public Interest in Effective Protection from Harm, The American Journal of Law & Medicine, vol.37, 2011, p.302.這種現(xiàn)狀和特點(diǎn)，既造成了美國(guó)健康保險(xiǎn)法制的分散性、零亂性和不一致性，也留下了許多讓保險(xiǎn)公司和投保人多種選擇的可能性，也為他國(guó)借鑒美國(guó)健康保險(xiǎn)法律監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)提供了很大的比較優(yōu)劣的空間。

就我國(guó)的情況而言，在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的立法本來(lái)就比較滯后，在監(jiān)管方面的立法更加滯后。我們雖然也制定了一些條例和規(guī)定，但在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和“新農(nóng)合”制度等方面，基本上只是國(guó)務(wù)院和衛(wèi)生部等機(jī)構(gòu)頒布的一些通知、決定和意見(jiàn)等，[注]參見(jiàn)中國(guó)勞動(dòng)與社會(huì)保障部網(wǎng)站，http://www.molss.gov.cn/index/，衛(wèi)生部網(wǎng)站http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm，最后訪問(wèn)日期：2012年2月14日。國(guó)家層面的立法幾乎還是一片空白。1995年的《保險(xiǎn)法》和2010年通過(guò)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》都十分粗略。最近出現(xiàn)的許多健康保險(xiǎn)領(lǐng)域里的犯罪案件，如針對(duì)投保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；稹注]如2009年7月，佛山市順德區(qū)一家醫(yī)院，在短短一個(gè)月內(nèi)，鼓動(dòng)499名職工(包括家屬)看了3000余次“病”，以沖高醫(yī)院營(yíng)業(yè)額和住院人數(shù)，騙取更多社?；鸬膭潛?；《深圳商報(bào)》2011年1月28日透露，許多深圳市的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，往往虛開(kāi)藥價(jià)，把藥品的價(jià)格提高以后，再以七折的“優(yōu)惠”提供給病人，從中賺取由醫(yī)保統(tǒng)籌基金埋單的那三折差價(jià)。除醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外，患者和不法之徒相勾結(jié)，利用一些社?；饒?bào)銷的看病項(xiàng)目，騙取社?；鸬陌讣矔r(shí)有發(fā)生，如2010年8月24日，江蘇省蘇州市滄浪區(qū)法院就公開(kāi)審理了江蘇省歷史上第一例社?；鹪p騙案，涉及金額41萬(wàn)余元，犯罪嫌疑人11人。保險(xiǎn)公司違法違規(guī)操作、[注]如國(guó)家審計(jì)署公布中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)股份有限公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)(集團(tuán))公司2009年度資產(chǎn)負(fù)債損益審計(jì)結(jié)果，表明這兩個(gè)公司都存在違規(guī)承保、違規(guī)理賠、違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)和私設(shè)“小金庫(kù)”等行為，違規(guī)資金逾30億元。http://xmwb.news365.com.cn/cj/201102/t20110201_2950716.htm ，最后訪問(wèn)日期：2011年2月7日。保險(xiǎn)中介組織經(jīng)營(yíng)不善、政府保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)人員貪污瀆職等，司法部門處理時(shí)往往感到無(wú)法可依。因此，認(rèn)真梳理美國(guó)各州保險(xiǎn)監(jiān)管的法律體系，從中發(fā)現(xiàn)和找出適合于中國(guó)國(guó)情的一些立法經(jīng)驗(yàn)和法律精神，對(duì)于我們加強(qiáng)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)的監(jiān)管法制建設(shè)，是有著現(xiàn)實(shí)意義的。

總之，“他山之石，可以攻玉”。雖然，在國(guó)家經(jīng)濟(jì)實(shí)力，商品市場(chǎng)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)文化的歷史積淀，以及公民法律意識(shí)(尤其是保險(xiǎn)法意識(shí))的培養(yǎng)等方面，中國(guó)比美國(guó)都要差許多，加上中國(guó)的人口比美國(guó)要多許多倍，即使拿出同樣的錢，在美國(guó)和中國(guó)的保障水平也會(huì)完全不一樣，等等原因，美國(guó)的有些做法是無(wú)法復(fù)制的。但美國(guó)的上述經(jīng)驗(yàn)，至少可以給我們以啟迪，使我們?cè)诮⒑屯晟漆t(yī)療保險(xiǎn)以及進(jìn)行醫(yī)保改革的制度設(shè)計(jì)時(shí)，能夠有所借鑒，做得更好一些。因此，在當(dāng)前我國(guó)第二輪的醫(yī)保改革處于不斷向前推進(jìn)之時(shí)，運(yùn)用比較法的知識(shí)，多吸收一些他國(guó)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，顯然是有著重大意義的。